患者管道滑脫的根本原因分析及防范對策

關于患者管道滑脫的根本原因分析及防范對策第1頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三何謂護理不良事件？是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

任何的經(jīng)驗都來源于教訓！第2頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三護理不良事件上報目的

規(guī)范護理安全（不良）事件與隱患的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)護理不良事件和安全隱患,使護理管理者及時了解并掌握不良事件，以及時采取干預措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。從錯誤中學習是病人安全的第一步第3頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三不良事件分級Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。第4頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三不良事件分級Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。第5頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三根本原因分析法（RCA）?是一種回顧性不良事件分析工具,是一個系統(tǒng)化的問題處理過程,采用RCA的方法分析護理質量，能夠了解造成不良事件的過程及原因，找出系統(tǒng)和流程中的風險和缺點并加以改善。通過與同行從錯誤中反思，學習及分享經(jīng)驗，可以做到改善流程，事前防范，預防同類不良事件的發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)質量管理只解決單一事件、治標不治本的缺點。第6頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，并采取正確的行動。藉由組織間經(jīng)驗分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗及知識得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發(fā)生。第7頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三RCA的核心價值分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責。找出預防措施的工具。避免未來類似事件再發(fā)生。最終成果要產(chǎn)出可行的行動計劃。營造安全文化的過程之一。第8頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三意外拔管概念又稱非計劃性拔管(UEX)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。第9頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三意外拔管危害ICU意外拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。第10頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達25%。發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應增加。增加患者感染機會，從而使院內感染率有所增加。意外拔管危害第11頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三RCA分析管道滑脫2014年門急診危重癥系統(tǒng)意外拔管管道種類統(tǒng)計（共14例）第12頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三2014年門急診危重癥系統(tǒng)意外拔管當事人職稱統(tǒng)計（共14例）RCA分析管道滑脫第13頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三RCA分析管道滑脫第14頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三

1、患者煩躁或意識不清，痛苦、舒適改變當患者意識處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變并常有不同程度的躁動不安，對異常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工氣道通氣、被動體位、長時間局部壓迫疼痛難忍等，極易發(fā)生拔管行為。Moons等做過研究GCS≥9分的患者發(fā)生自我拔管的風險明顯較高。RCA分析管道滑脫--原因分析第15頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三2、未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑有資料表明未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫、失聲而感到恐懼，頭頸部活動受限及護患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術病人術后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導管不適等原因處于躁動狀態(tài)，易自行拔管。RCA分析管道滑脫--原因分析第16頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三

3、管道固定方法不當臨床上固定氣管插管或胃管均用膠布交叉固定在鼻部或面頰部，但由于膠布的粘性容易受溫度和濕度的影響，病人出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和更換或固定過松過緊均存在意外拔管的隱患。導尿管氣囊充氣固定，易漏氣。RCA分析管道滑脫--原因分析第17頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三

4、未采取適當有效的肢體約束因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。RCA分析管道滑脫--原因分析第18頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三5、管道牽拉管道過于固定，缺乏可伸展度，當病人和管道的相對位置發(fā)生移動時，容易由管道受牽拉而導致導管脫出。RCA分析管道滑脫--原因分析第19頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三

6、護士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，UEX患者發(fā)生與工作強度無關，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關，護士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。RCA分析管道滑脫--原因分析第20頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三RCA分析管道滑脫--原因分析第21頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三加強培訓規(guī)范評估適時拔管避免延遲規(guī)范約束鎮(zhèn)靜藥物的使用加強護患溝通有效導管固定RCA分析管道滑脫--防范措施第22頁，共24頁，2022年，5月20日，16點50分，星期三小結意外拔管是臨床管理不容