基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)十種常見多發(fā)病的診療指引

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)十種常見、多發(fā)病的診療指南一、急性上呼吸道感染類別：呼吸內(nèi)科第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10：J00-J06/J00-J06）診斷：.輕癥無熱或低熱。有鼻塞流涕噴嚏咽疼輕咳等。.重癥全身癥狀較重，高熱流涕鼻塞咽及扁桃體充血，有黃色或白色滲出物，咽壁及附近可見皰疹潰瘍。檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高多見于病毒感染。治療原則：一般治療：休息、多飲水，注意營(yíng)養(yǎng)。輕癥：針對(duì)病情選用抗病毒藥物或中成藥、非甾體消炎藥建議用復(fù)方對(duì)乙氨基酚或者酚氨咖敏片重癥：針對(duì)病情選用抗病毒藥物或中成藥、非甾體消炎藥以下情況需要加用抗生素：（1）六個(gè)月以下嬰兒發(fā)熱較高者。（2）發(fā)熱較高持續(xù)不退，一般狀況較重者。（3）白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞增多。(4)已并發(fā)中耳炎。(5)既往有風(fēng)濕熱腎炎病史者?？筛鶕?jù)情況酌情選用B-內(nèi)酰胺類抗生素，第一代、第二代頭抱菌素，大環(huán)內(nèi)酯類或者喹諾酮類抗生素更嚴(yán)重者收入住院治療。二、急性支氣管炎類別：呼吸內(nèi)科第一診斷為急性支氣管炎(ICD-10J20904J20)診斷：1輕癥：有上呼吸道感染癥狀，咳嗽，咳嗽為干咳或咳出少量粘液痰。2重癥：除上述表現(xiàn)外伴發(fā)熱，咳嗽加劇，分泌物逐漸增多，痰呈粘液膿。肺部出現(xiàn)出現(xiàn)粗、中濕羅音。檢查：周圍血白細(xì)胞數(shù)正?；蛏愿?，由細(xì)菌引起或合并細(xì)菌感染時(shí)可明顯升高。X線檢查肺部紋理增粗或肺門陰影增深。治療原則：.注意保暖，適當(dāng)休息，多飲水.止咳化痰等對(duì)癥治療。常用噴托維林、鹽酸澳已新、氨澳索等。伴發(fā)熱、全身酸痛時(shí)可服對(duì)乙氨基酚片、吲哚美辛等。.如有細(xì)菌感染可酌情選用B-內(nèi)酰胺類抗生素，第一代、第二代頭抱菌素，大環(huán)內(nèi)酯類或者喹諾酮類抗生素對(duì)于氣急、哮喘則用氨茶堿。有氣道反應(yīng)性增高者建議使用富馬酸酮替芬片三、慢性支氣管炎急性發(fā)作類別：呼吸內(nèi)科第一診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作（ICD-10:J44101J44）診斷：.咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病3個(gè)月，連續(xù)2年或以上者。.每年發(fā)病不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能測(cè)定等）者亦可診斷。.能排除其他心、肺疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等）者檢查：血常規(guī)、X光胸片治療原則：.控制感染:視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果選用抗生素。輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。常用的有B-內(nèi)酰胺類抗生素，第二代、第三代頭抱菌素，大環(huán)內(nèi)醋類或者喹諾酮類抗生素。能單獨(dú)用窄譜抗生素時(shí)應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株。.祛痰、鎮(zhèn)咳:對(duì)急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時(shí),應(yīng)用祛痰藥及鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。遷延期病人尤應(yīng)堅(jiān)持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、澳已新等。中成藥止咳也有一定效果，對(duì)老年體弱無力咳痰者或痰量較多者,應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，暢通呼吸道。應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)的鎮(zhèn)咳劑如可待因等，以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和產(chǎn)生并發(fā)癥，導(dǎo)致病情惡化。.解痙、平喘:常選用氨茶堿等口服，或用沙丁胺醇等吸入劑。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可使用皮質(zhì)激素，潑尼松20?40mg/日。.控制性氧療。建議加用富馬酸酮替芬常釋劑型。四、急性胃腸炎類別：消化內(nèi)科第一診斷為急性胃腸炎(ICD-10:K50908K52)診斷：惡心、嘔吐、腹瀉，每日3—5次甚至數(shù)十日不等，大便多呈水樣，深黃色或帶綠色，惡臭，可伴有腹部絞痛、發(fā)熱、全身酸痛等癥狀。檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)治療：.一般治療：盡量臥床休息，口服葡萄糖一電解質(zhì)液以補(bǔ)充體液的丟失。如果持續(xù)嘔吐或明顯脫水，則需靜脈補(bǔ)充5%—10%葡萄糖鹽水及其他相關(guān)電解質(zhì)。鼓勵(lì)攝人清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食品，以防止脫水或治療輕微的脫水。.對(duì)癥治療：必要時(shí)可注射止吐藥：例如肌肉注射甲氧氯普胺20-40mg/日。解痙藥：如消旋山莨菪堿5mg,1日3次。止瀉藥：如思密達(dá)每次1袋，1日2-3次。.抗菌治療：抗菌素對(duì)本病的治療作用是有爭(zhēng)議的。對(duì)于感染性腹瀉，可適當(dāng)選用有針對(duì)性的抗菌素，如黃連素0.3g口服，1日3次或慶大霉素8萬u口服，1日3次等。但應(yīng)防止抗菌素濫用。五、慢性胃炎類別：消化內(nèi)科第一診斷為慢性胃腸炎(ICD-10:K29502K29)診斷：.不規(guī)則的上腹隱痛、腹脹、曖氣等，尤以飲食不當(dāng)時(shí)明顯，體格檢查可有腹部壓痛。.常需要胃鏡檢查確診。檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)、X線鋇劑檢查、胃鏡治療：.適當(dāng)休息，戒煙、不飲烈酒、濃茶、咖啡等。少吃辛辣及粗糙的食物，不暴飲暴食，少服對(duì)胃腸有刺激性的藥物等.藥物治療：(1)保護(hù)胃黏膜藥物可選硫糖鋁、枸槽酸鉍鉀等(2)促進(jìn)胃動(dòng)力藥物可選嗎丁咻等(3)抗膽堿能藥物可選消旋山莨菪堿等(4)抑制胃酸藥物可選奧美拉唑、西咪替丁等(5)選用抗幽門螺桿菌抗生素克拉霉素、替硝唑等(6)中藥陳香露白露等。.建議加用多酶片六、膽囊結(jié)石伴膽囊炎類型：消化內(nèi)科第一診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎(ICD-10:K80101K80)診斷要點(diǎn)：.突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，伴向右肩胛下區(qū)放射，伴有惡心、嘔吐。.發(fā)冷、發(fā)熱、納差、腹脹。.10%病人可有輕度黃疸。.過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發(fā)。膽囊結(jié)石引起者，夜間發(fā)病為一特點(diǎn)。.右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲（乂口「「卜丫）征陽性。30-50%病人可觸及腫大膽囊有壓痛。.白細(xì)胞總數(shù)〉1OX109./L0B超檢查示膽囊增大，壁厚〉3.5mm,內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。.排除其它疾病。檢查：血常規(guī)、B超、大便常規(guī)（隱血）治療：（一）非手術(shù)治療：.輕癥：（1）臥床休息、禁食、輸液、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（2）解痙止痛（3）8-內(nèi)酰胺類抗生素，第一代、第二代頭抱菌素或者喹諾酮類抗生素.重癥者收入住院治療或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。七、泌尿系結(jié)石伴感染類別：腎病內(nèi)科泌尿系統(tǒng)疾病診斷：.有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等排尿不適癥狀.正規(guī)清潔中段尿（要求尿在膀胱停留4-6h以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)三104/mL。.清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)＞10HP,或有泌盡系感染癥狀者。具備以上兩條即可確診。如無（2）則應(yīng)再做尿細(xì)菌計(jì)數(shù)復(fù)查，如仍三105mL,且兩次細(xì)菌相同者，可確診。.做膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細(xì)菌陽性亦可確診。.尿細(xì)菌數(shù)104?105mL之間者，應(yīng)復(fù)查，如仍為104?105mL，可結(jié)合臨床表現(xiàn)或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)確診。檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、B超治療：.一般治療：多飲水、注意個(gè)人衛(wèi)生.藥物治療：(1)膀胱炎抗菌藥3天療程；或大劑量抗菌藥1次(單劑)療程。(如用羥氨芐青霉素3。復(fù)方新諾明4片頓服。)(2)急性腎盂腎炎①選擇有效抗菌藥，用常規(guī)劑量作2周療程。給藥后如癥狀于48?72小時(shí)內(nèi)無明顯好轉(zhuǎn)者，或尿菌陽性者，應(yīng)另選有效藥物治療。②療程結(jié)束后5?7天復(fù)查尿菌，如仍陽性，則換另一種有效抗菌藥，治療2周。然后再作尿菌復(fù)查。(3)慢性腎盂腎炎①首先應(yīng)尋找不利因素(如尿路結(jié)石、畸形、尿道頸梗阻、前列腺炎、尿道內(nèi)炎癥病灶、膀胱輸尿管返流等)，并設(shè)法糾正。②根據(jù)藥敏譜選擇有效抗生素1?2種，單獨(dú)或聯(lián)合治療2周，停藥1周后復(fù)查。如尿菌仍陽性，則可另選有效藥物治療2周。如經(jīng)3個(gè)療程，癥狀雖減退，但尿菌仍陽性者，可改用抑菌療法。③抑菌療法，選擇有效的抗菌藥，每晚睡前排空膀胱后服1個(gè)劑量抗菌藥。如復(fù)方新諾明2片或吠喃口旦啶0.1g或強(qiáng)力霉素0.1g,增效磺胺（TMP）0.1g等，連續(xù)3?6個(gè)月，必要時(shí)可服1年，以抑制尿中細(xì)菌大量繁殖，控制尿感發(fā)作。據(jù)報(bào)告經(jīng)3?6個(gè)月，有60%的尿菌可陰轉(zhuǎn)。④支持身體的抗病能力，可按中醫(yī)辨證治療。（4）無明顯發(fā)熱腰痛等表現(xiàn)的尚未作定位的尿路感染①單劑大量1次療法。如為膀胱炎則大部分可治愈。②如單劑量治療不能控制，則多數(shù)為腎盂腎炎，可選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铮o予2周的治療。（5）尿道綜合征對(duì)尿菌檢查陰性，但癥狀明顯者可試用四環(huán)素0.5g,每日4次共3天，或強(qiáng)力霉素0.1g,加增效磺胺0.1g,每日2次，治療3日。對(duì)癥狀不重者，則可對(duì)癥治療。建議加用三金片3.重癥：收入院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療八、高血壓類別：心血管內(nèi)科第一診斷為高血壓（ICD-10:76111）診斷:類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<130<85正常高值120?13980?89高血壓三140三901級(jí)高血壓（“輕度”）140?15990?992級(jí)高血壓（“中度”）160?179100?1093級(jí)高血壓（“重度”）三180三110單純收縮期高血壓三140<90檢查：測(cè)量血壓、腎功能、血糖、血脂、二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)治療：.飲食治療：低鹽、低脂肪飲食.適量運(yùn)動(dòng)、減輕體重.藥物治療：（1）個(gè)體化：根據(jù)不同病人的病理生理特點(diǎn)，病程進(jìn)展和并發(fā)癥，而采用不同的藥物不同的劑量。（2）聯(lián)合用藥。（3）分級(jí)治療：對(duì)一般高血壓，先用副作用少的藥物，如未取得滿意療效可逐步加用一種或多種作用機(jī)制不同的藥物?？煽紤]分級(jí)治療。一級(jí)：利尿劑、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可選用一種藥物，一種無效可改用另一種。二級(jí)：聯(lián)合用藥，兩種藥物并用，自小量開始，有效為止，若無效轉(zhuǎn)入三級(jí)。三級(jí)：聯(lián)合用藥，三種藥物并用。.如在上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案按原方案執(zhí)行。.建議多使用長(zhǎng)效制劑增強(qiáng)患者的依從性。九、糖尿病類別：內(nèi)分泌內(nèi)科第一診斷為糖尿?。↖CD-10:E10-E14）診斷：（一）診斷有無糖尿?。?.有典型糖尿病癥狀（多尿、多飲和不能解釋的體重下降）者，有下列情況之一：（1）任意靜脈血糖N11.1mml/L（2）空腹靜脈血糖（FPG）三7.0mml/L口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2小時(shí)靜脈血糖N11.1mml/l。.無癥狀者加上述2種檢測(cè)結(jié)果符合。.排除應(yīng)激情況。（二）分型：1型糖尿?。阂话?8歲前起病，多為消瘦，發(fā)病較急，糖尿病癥狀明顯，需要胰島素治療才能控制病情。患者常出現(xiàn)酮癥，尿酮體陽性，血胰島素、C肽水平低甚至測(cè)不出，體內(nèi)胰島B細(xì)胞抗體常持續(xù)陽性。成人隱匿性自身免疫性糖尿病屬于1型糖尿病的亞型（俗稱1.5型），特點(diǎn)：成人起病，病情進(jìn)展緩慢，早期可不依賴胰島素，發(fā)病時(shí)多不肥胖，血胰島素、C肽水平可偏低，體內(nèi)胰島B細(xì)胞抗體常持續(xù)陽性，具有1型糖尿病的易感基因。2型糖尿?。阂葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗。糖尿病患者中90%以上為2型。由多基因遺傳和環(huán)境因素（主要為運(yùn)動(dòng)不足和能量相對(duì)過剩）共同促發(fā)，種族、家族史、不良生活方式、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂異常、老年和糖耐量異常是其危險(xiǎn)因素。特殊類型糖尿?。喊ㄒ幌盗胁∫虮容^明確或繼發(fā)性的糖尿病，由基因缺陷、其他內(nèi)分泌疾病、藥物及化學(xué)品、感染等引起。妊娠期糖尿?。喝焉锲陂g發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。篩查時(shí)間一般在妊娠24?28周之間。在產(chǎn)后6周進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，大部分患者血糖可恢復(fù)正常，但其后發(fā)生糖尿病的機(jī)會(huì)可明顯增加。（三）診斷有無并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥主要包括：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷。糖尿病慢性并發(fā)癥包括：大血管病變（如冠心病，高血壓，腦血管病等）及微血管病變，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足等。檢查：空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖耐量實(shí)驗(yàn)、尿常規(guī)、心電圖、眼底檢查、尿酮體、胰島素C肽、糖化血紅蛋白測(cè)定治療：.飲食治療：飲食定時(shí)定量、合理調(diào)整三大營(yíng)養(yǎng)素的比例、飲食計(jì)算及熱量計(jì)算.運(yùn)動(dòng)治療：.糖尿病健康教育.藥物治療：（1）建議藥品盡可能覆蓋促泌劑：磺脲類和非磺脲類。（2）雙胍類（3）胰島素（4）a-糖苷酶抑制劑（5）胰島素增敏劑十、鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎類別：風(fēng)濕科第一診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10:M00291M00）診斷：.病前多有溶血性鏈球菌感染史。咽喉炎、扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、牙周炎等.癥狀。四肢大關(guān)節(jié)（腕、肘、肩、踝、膝、髖）游走竄痛或腫痛。.體征。受累關(guān)節(jié)紅