癌癥臨床概論課件

癌癥臨床概論

山東省中醫(yī)院腫瘤科

齊元富一、癌癥的定義1、癌癥是一大類疾病的統(tǒng)稱。它是由于人體的細胞過度生長引起。構(gòu)成人體生命的細胞，在正常情況下，按一定的方式和速度生長，進行新陳代謝，維持身體各部分的正常功能。但是有時候身體的某部位或某器官的細胞，受到環(huán)境中致癌因素長時間的影響，同時，人體本身的免疫功能減弱時，就可能出現(xiàn)一些不正常的細胞。它的生長能力特別強，生長速度特別快，沒有控制地生長，就形成了腫瘤。

2、良性腫瘤與惡性腫瘤：根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為，可分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類。良性腫瘤生長緩慢，在體內(nèi)可生長幾年或更長的時間，腫瘤表面多有包膜，一般不會侵襲、轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)切除后，很少復(fù)發(fā)。惡性腫瘤生長比較快，腫瘤外面一般沒有包膜，容易侵襲、轉(zhuǎn)移，向遠處擴散，外科手術(shù)切除，早期病人可治愈，晚期病人多會復(fù)發(fā)，因此需要綜合治療以提高治療效果。3、癌與肉瘤：一般將來源于上皮組織的惡性腫瘤稱為癌，如各部位的腺癌、鱗癌；來源于間葉組織的稱為肉瘤，如骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤等；來源于胚胎組織的叫母細胞瘤。4、腫瘤的生長特點：腫瘤發(fā)生是一個長期的、漸進的過程，從正常細胞到形成腫瘤，通常需要一二十年甚至更長的時間，特別是在癌細胞形成的早期階段，發(fā)展非常緩慢，或處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。這個過程被稱為“亞臨床前期”、“臨床前期”。經(jīng)過十?dāng)?shù)年后腫瘤長到一定程度，或因為機會免疫功能抑制，腫瘤迅速生長增殖，進入臨床期，并表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。一般腫瘤生長到10×10cm左右時速度變慢，或停止進一步增大。這個時候，腫瘤細胞數(shù)約1012個，約有1kg重。二、我國癌癥的狀況1、我國是癌癥大國，據(jù)統(tǒng)計2001年我國癌癥發(fā)病人數(shù)約200萬人，死亡人數(shù)約150萬人。去年的統(tǒng)計我國死于癌癥的總?cè)丝诮咏?00萬人。我國癌癥發(fā)病率的升高，與生活方式改變、生態(tài)環(huán)境惡化等多種致癌因素有關(guān)，另外，我國政府對于癌癥防控力度低下也是一個重要的原因。與美國、日本、韓國等國家相比，還存在非常大的差距。3、癌癥在我國城市已成為首位死因，無論城市還是鄉(xiāng)村，癌癥都是名列前茅。我國最常見的癌癥是肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、食管癌和大腸癌。這幾個部位的癌癥死亡數(shù)約占全部癌癥死亡人數(shù)的80％以上。在農(nóng)村為第二或第三位死因。城市居民前五位死亡原因順序是：⑴惡性腫瘤⑵腦血管病⑶心臟?、群粑到y(tǒng)疾病⑸損傷和中毒。三、癌癥的發(fā)病原因（一）煙草與肺癌1、肺癌的發(fā)生與煙草消費有直接關(guān)聯(lián)。吸煙是導(dǎo)致肺癌的首要危險因素，90%的肺癌都是由直接或間接吸煙引起的。10％～15％的吸煙人群將患肺癌。世界衛(wèi)生組織最新的統(tǒng)計，所有吸煙者中，有半數(shù)最終都死于與煙草直接有關(guān)的肺癌等腫瘤性疾病及心腦血管疾病。3、煙草致病危害是一個累積的過程。估算吸煙的劑量，應(yīng)包括每天吸煙的最大數(shù)量、開始吸煙年齡、吸煙深度、吸煙年數(shù)、一生吸煙總量、卷煙中的尼古丁、焦油量、每支煙吸吮次數(shù)及煙蒂長度。現(xiàn)在臨床一般采用吸煙指數(shù)來進行大致的估算，用吸煙的年數(shù)乘每天吸煙的支數(shù)，這個數(shù)值大于400，就進入肺癌高危人群了。其發(fā)生肺癌的機會是正常人的10-20倍或更高。而較早的定義是大于600，可見對吸煙致癌危險性的認識近年來又有了深化。4、我國的現(xiàn)狀：⑴我國是世界最大煙草生產(chǎn)消費國，據(jù)粗略統(tǒng)計約有3.5億煙民，有至少5億人吸二手煙。這個巨大的數(shù)字與我國政府控?zé)煷胧┎焕嘘P(guān)。煙草工業(yè)的發(fā)展嚴重地犧牲了大眾的利益，生命和健康因讓位于經(jīng)濟發(fā)展而被漠視。⑵煙草致病需要長期積累，肺癌等吸煙相關(guān)疾病的發(fā)病高峰，通常出現(xiàn)在吸煙流行高峰二三十年之后。因為我國吸煙者有大量的青年人群，因此到2025年，我國每年新增肺癌病例將超過100萬例。屆時，我國將成為世界第一肺癌大國。⑶煙草加稅這一國際上通行的控?zé)煷胧谖覈F(xiàn)階段仍未得到良好實施。不僅如此，國家相關(guān)機構(gòu)還在2007年推出針對低價煙的補貼措施，美其名曰“讓農(nóng)民兄弟抽得起煙”，不僅如此，國家還在繼續(xù)提高煙葉收購價格，客觀上起到了鼓勵煙葉種植的作用。這些動作，完全與我國政府已經(jīng)簽署的《煙草控制框架公約》的原則背道而馳。我國的香煙包裝盒國外的包裝盒（二）生物因素主要是指病毒、細菌感染。肝癌有“癌中之癌”之稱，對健康威脅極大。就病因而言，乙肝病毒的感染是關(guān)鍵因素。此外，丙肝病毒也是引起肝癌的重要原因之一。我國擁有上億的乙肝病毒攜帶者，這直接影響到乙肝乃至肝癌的發(fā)病率。宮頸癌也是由病毒引起的，導(dǎo)致宮頸癌的病毒稱為人乳頭瘤病毒。定期普查是可以在其誘發(fā)宮頸癌之前發(fā)現(xiàn)病變。著名電影演員梅艷芳、李媛媛、常香玉都死于宮頸癌。對婦女的危害性越來越大。胃癌的發(fā)病，近年來已經(jīng)明確幽門螺旋桿菌感染是重要因素。幽門螺旋桿菌對胃的感染和侵襲則主要是不潔凈飲水和食物引起。長期感染幽門螺桿菌的患者，患胃癌的幾率比無此菌感染者高出一倍。感染幽門螺桿菌還可造成慢性活動性胃炎、胃粘膜萎縮和腸上皮化生，發(fā)生異型增生和癌變的機會增多。感染年齡越小，日后發(fā)生胃癌的可能性越大。清除了胃內(nèi)的幽門螺桿菌感染，可使胃癌的發(fā)病率降低（清除HP感染主要用阿莫西林、可拉霉素等）。鼻咽癌、淋巴瘤、急性白血病發(fā)病與EB病毒感染等有關(guān)。（三）化學(xué)因素：多環(huán)芳烴類如苯并芘、苯并蒽等，甲基膽蒽、苯、二甲苯、偶氮染料、砷、石棉、鉻等，可能引起肺癌、胃癌、肝癌、白血病、膀胱癌等。農(nóng)藥、汽油、油漆、染發(fā)劑(對苯二胺)會引起白血病的發(fā)生。食品添加劑：防腐劑、香料、色素等亦是重要的致癌因素。煙草也屬于化學(xué)致癌物質(zhì)（苯并芘）。亞硝酸鹽常存在于腌制的肉類和蔬菜、霉變的糧食和其他食品中，可能引起食管癌、胃癌等。（四）物理因素：x線、γ線、紫外線等可引起肺癌、白血病、皮膚癌、乳腺癌、骨腫瘤、甲狀腺腫瘤等。原子彈爆炸，發(fā)生白血病的最多。石棉纖維可以引起肺癌、間皮瘤，滑石粉（含石棉纖維）引起胃癌。日本曾經(jīng)是世界上胃癌發(fā)病最高的國家，早年曾在大米中添加滑石粉以增加爽滑感，這被認為是胃癌高發(fā)的原因之一，已糾正。慢性刺激及慢性炎癥，加速組織的惡變。手機的幅射致癌爭論已久，尚未得出令人信服的結(jié)論。（五）遺傳因素：腫瘤發(fā)生是內(nèi)外因的共同作用，是多基因參與、多步驟的復(fù)雜過程。遺傳因素做為內(nèi)因，早已被認識并被重視。1、乳癌家族中的女性有更多的機會患乳癌。其原因某一特定基因突變可能是關(guān)鍵。另外乳癌的危險因素如肥胖可能也來自于遺傳。2、遺傳易感性：表現(xiàn)遺傳方面的缺陷，導(dǎo)致了在致癌因素的損傷下，不能得到良好修復(fù)，從而發(fā)生癌變。例如，社會在不停地強調(diào)吸煙的危害，但收效甚微。因為還沒有一個清晰的答案告訴大家，吸多少煙就一定會得肺癌。實際上，因為存在遺傳易感性，有的人吸少量煙或者僅是被動吸煙，就生了肺癌；而有些人吸了一輩子的煙最終也沒得肺癌，這也使得煙民們心存僥幸。家族遺傳背景良好的人群，長期吸煙雖有細胞發(fā)生了異變，但其體內(nèi)修復(fù)基因能很快修復(fù)這些損壞的細胞而避免癌變；而一些免疫功能差的易感人群即使不吸煙，但接觸了別的致癌物質(zhì)后也容易罹患肺癌。因此，對于那些有家族腫癌病史的人，一定要遠離煙草等各種致癌因素。四、中醫(yī)對癌癥的認識㈠對病名的認識：瘰疬、痰核，積聚、乳巖、噎膈、胃反等。㈡病因：包括外感六淫、內(nèi)傷情志，飲食勞倦，正氣內(nèi)虛等。㈢病機：主要有正氣不足、臟腑功能失調(diào)、氣滯血瘀、痰濕結(jié)聚、邪毒蘊結(jié)等。五、癌癥的臨床表現(xiàn)（一）共同特點1、消瘦：不明原因的體重減輕，常常是腫瘤的早期信號，一定要重視。2、發(fā)燒：長期低燒不退，通常有規(guī)律。無意中發(fā)現(xiàn)，無其它明顯不適表現(xiàn)。多在午后出現(xiàn)，在測體溫時發(fā)現(xiàn)高。3、貧血：面色發(fā)白，心慌頭暈，活動后心跳明顯加速，乏力，不愿意活動。主要表現(xiàn)為缺鐵性貧血。（二）各部位常見腫瘤的不同表現(xiàn)1、鼻咽癌：鼻涕中帶有少量血絲，特別是晨起鼻涕帶血。另外還有鼻塞、耳鳴、頭痛特別是一側(cè)性偏頭痛等癥狀。2、食管癌：吞咽食物時有哽噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內(nèi)有異物感。3、胃癌：胃部不適或有疼痛，口服止痛藥、止酸藥物不能緩解，持續(xù)消化不好，黑便或貧血。4、肺癌：刺激性咳嗽，或血痰?？股夭荒芎芎镁徑猓抑饾u加重。有吸煙史。5、乳腺癌：摸到腫塊，乳頭溢液。尤其40歲以上女性，應(yīng)該考慮到乳腺癌的可能。6、大腸癌：腹痛、便血，或伴貧血、腹部摸到腫塊。直腸癌還常有便意頻繁，或解下鮮血。7、腎癌、膀胱癌：表現(xiàn)為無痛性血尿。間歇出現(xiàn)，或呈洗肉水樣。8、肝癌：早期常無自覺癥狀或僅有食欲不振，上腹部輕度脹滿、隱痛。中期可有肝區(qū)持續(xù)性脹痛或刺痛，腹脹、腹瀉、消瘦；或有輕度發(fā)燒，多午后明顯。有乙肝病史或慢性肝病背景。9、宮頸癌：陰道出血，主要為接觸性出血（如同房、婦科檢查后），白帶增多，帶血，有異味，晚期分泌物惡臭。10、子宮內(nèi)膜癌：陰道出血，主要表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)血過多。11、淋巴瘤：發(fā)燒、盜汗、皮膚瘙癢等。六、癌癥的侵襲和轉(zhuǎn)移腫瘤侵襲與轉(zhuǎn)移是腫瘤細胞的惡性生物學(xué)行為，見于腫瘤發(fā)展的中后階段，是癌癥診治中亟待解決的難題和困惑。1、腫瘤侵襲：也稱為腫瘤直接擴散，現(xiàn)稱為侵襲。不斷地向周圍漫延、生長?？蓾B透及血管及淋巴管等。2、腫瘤轉(zhuǎn)移：瘤細胞不連續(xù)性播散，并在遠隔部位生長的過程，分為血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移。一般認為出現(xiàn)遠隔部位的轉(zhuǎn)移，說明腫瘤已晚期，治療效果將受到很大影響。七、癌癥的診斷1、穿刺或手術(shù)獲得組織標(biāo)本：通過病理分析，得出癌癥的診斷及其病理類型，從而有助于確定治療方案。因此，病理診斷或細胞學(xué)診斷，是癌癥診斷的金標(biāo)準。很多晚期癌癥病人，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶之前，先出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶，有時原發(fā)灶不能找到。但通過轉(zhuǎn)移灶的活檢和顯微鏡下組織學(xué)檢查通常能識別原發(fā)灶的類型。但診斷也不總是容易和肯定的。2、影像學(xué)檢查：CT、磁共振、PET-CT等。3、內(nèi)窺鏡檢查：比如各科空腔器官的檢查。通過內(nèi)容鏡可以直接觀察病變的生長情況，還可以通過取得腫瘤組織而進行病理診斷。4、腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA、CA199、CA125等。分子標(biāo)志物。八、癌癥的臨床分期1、中醫(yī)：尚沒有明確的分期標(biāo)準。借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識及病人的病情，粗略地分為早期、中期、晚期。早期一般認為正氣尚盛，邪氣亦不實；中期則為正邪交爭明顯，正氣尚能抗邪，而邪氣亦未熾張；晚期則為元氣大傷，邪氣獨盛。2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分期，則主要是基于國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNM來確定。T用來描述原發(fā)腫瘤病灶的大小及浸潤行為；N用來描述淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；M則用來描述遠處轉(zhuǎn)移。對于一個具體的病人，通過這三個內(nèi)容的檢查，即可明確病情分期。九、癌癥治療㈠手術(shù)治療：可以有效地去除“瘤負荷”，將早期的局限于局部的腫瘤完整的切除。這對于大多數(shù)腫瘤來說是目前最有效的治療手段。手術(shù)治療有根治術(shù)、姑息術(shù)、捷路術(shù)、減滅術(shù)（卵巢癌）等。手術(shù)治療腫瘤的療效確切，如無禁忌癥，應(yīng)首先考慮手術(shù)切除，然后再輔以其它治療。

㈡化學(xué)治療：通過化療藥物的"細胞毒"作用，殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞的生長繁殖和促進腫瘤細胞的凋亡。適應(yīng)于中、晚期腫瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤。

1、化療是一種全身性治療，對原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶和亞臨床轉(zhuǎn)移灶均有治療作用。缺點是選擇性差，會出現(xiàn)不同程度的毒副作用。2、根據(jù)對化療的敏感性，可以達到不同的治療效果：⑴化療可以治愈：急性白血病、淋巴瘤、精原細胞癌、絨毛膜上皮癌。⑵化療可以暫時控制：骨髓瘤、卵巢癌、乳腺癌等。⑶化療效果較差：肺癌、胃癌、大腸癌、胰腺癌、原發(fā)性肝癌等大多數(shù)常見有腫瘤。㈢放射治療腫瘤細胞對于放射線具有一定的敏感性，不少癌癥可以通過放療達到較好效果。如淋巴瘤、食管癌可以達到治愈效果。放射治療在腫瘤的綜合治療中占有重要的地位。可以補充手術(shù)治療的不足，起到積極有效的控制局部病灶的作用。㈣中醫(yī)治療1、扶正培本：扶助正氣、增加機體的抗病能力，起到扶正抗癌的作用。2、祛邪抗癌：包括清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結(jié)、以毒攻毒等。中醫(yī)藥治療的特點是多靶點的，一首方子有多種藥物、可發(fā)揮多種治療作用。㈤介入治療：1、動脈灌注化療具有腫瘤局部化療藥物濃度高，全身毒副作用小的優(yōu)點。對于實質(zhì)臟器的腫瘤，常采用動脈灌注化療加栓塞治療。2、動脈栓塞治療實體腫瘤如肝癌療效確切。目前的問題是栓塞后血管再通。栓塞后造影顯示腫瘤血管完全被填塞，但再后檢查時?？砂l(fā)現(xiàn)瘤區(qū)血管再通，或原腫瘤周邊又出現(xiàn)新生血管，提示腫瘤仍在生長或復(fù)發(fā)。3、通過影像超引導(dǎo)穿刺或在內(nèi)窺鏡下對腫瘤直接殺滅，不論采用熱（如激光、射頻、微波或超聲刀）、冷（氬氦刀）或化學(xué)方法（無水乙醇、稀鹽酸）均能取得一定療效。㈥分子靶向治療

目前認為分子靶向治療是癌癥治療里程碑式的進步。臨床治療肺癌的特羅凱、易瑞沙等都對經(jīng)過篩選的病人都有一定療效。EGFR-TKIs、單克隆抗體等。對于經(jīng)過選擇的病人，如肺腺癌、女性、不吸煙，其有效率明顯升高，而如果通過腫瘤分子標(biāo)志物檢測到EGFR基因變異、拷貝數(shù)增加，或者K-ras呈野生型，則有效率可進一步提高。㈦免疫治療：干擾素、白細胞介素2、胸腺肽、香菇多糖等。十、癌癥的預(yù)防癌癥發(fā)生與發(fā)展與多種因素密切相關(guān)，并因人而異。但應(yīng)有這樣的信念：癌癥是可防的，也是可治的。WHO癌癥專家委員會認為，40％的癌癥是可以預(yù)防的，至少30%的癌癥是可以治愈的，另外30%的癌癥病人可以提高生活質(zhì)量。（一）糾正不良的生活習(xí)慣減少慢性刺激，如吸煙、飲烈性酒、過熱飲食、辛辣飲食等。細嚼慢咽、避免進食速度過快。多飲水，多飲茶。飲用清潔的水（地表水污染很嚴重）。不偏食，不暴飲暴食。不染發(fā)。養(yǎng)成定時、按時排便的習(xí)慣（膀胱、大腸）（二）積極治療癌前疾病和病變、預(yù)防感染積極治療胃息肉、腸息肉、乳房纖維瘤、慢性乙肝、胃潰瘍以及重度異型增生、腸上皮化生等。針對人乳頭瘤病毒的感染，在美國已有疫苗接種，能大幅減低宮頸癌的發(fā)生。因為費用高昂，我國目前尚不能實施。乙肝疫苗接種已在我國廣泛開展。（三）保持健康的心理狀態(tài)大量研究證實，心情沮喪是癌癥發(fā)病的重要誘因。強烈的憂郁、悲傷、嫉妒、狹隘、易怒、好斗、恐懼等情緒，或突然遭受婚姻破壞、親人過世、事業(yè)失利等巨大心理打擊而不能及時解脫時，都容易誘發(fā)癌癥。凡事應(yīng)積極樂觀，對生活充滿熱愛和向往，要拿得起、放得下，坦然面對。（四）適度運動、增強體質(zhì)、減輕肥胖體育鍛練，能增強人體的體質(zhì)，提高機體免疫力，從而抗御癌癥的能力也增強。宜多做有氧運動（如散步、慢跑、騎自行車、游泳等），少做無氧運動（如劇烈運動），以保持良好的體質(zhì)和免疫功能。積極鍛煉還有助于減肥，消耗掉人體多余的脂肪，從而可減少乳癌、大腸癌