發(fā)熱的機制與調(diào)節(jié)

一．發(fā)熱的機制與調(diào)節(jié)什么是發(fā)熱：發(fā)熱是指體溫超過正常上限。人體正常體溫范圍隨測量部位不同而不同，腋溫36℃～37℃，口溫36.3℃～37.2℃，肛溫36.5℃～37.7℃。正常人上午體溫較低，下午略高，24小時內(nèi)波動不超過1℃。女性在月經(jīng)周期中、排卵后體溫較高。發(fā)熱可以增強機體吞噬細(xì)胞的活動及肝臟的解毒功能。但嚴(yán)重發(fā)熱可對器官和組織造成嚴(yán)重的損害，可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，可因心率快而誘發(fā)或加重心力衰竭，體溫在42℃以上可使一些酶的活力喪失，使大腦皮層產(chǎn)生不可逆的損害，最后導(dǎo)致昏迷，直至死亡。2.發(fā)熱的原因：引起發(fā)熱的原因很多，根據(jù)致病原因不同可分為兩類：（一）感染性疾?。涸诎l(fā)熱待查中占首位，包括常見的各種病原體引起的傳染病、全身性或局灶性感染。以細(xì)菌引起的感染性發(fā)熱最常見，其次為病毒等。（二）非感染性疾病:1、血液病與惡性腫瘤:如白血病、惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、原發(fā)性肝細(xì)胞癌等。2、變態(tài)反應(yīng)疾病:如藥物熱、風(fēng)濕熱。3、結(jié)締組織病:如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SIE）皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、混合性結(jié)締組織?。∕CTD等。4、其他:如甲狀腺功能亢進、甲狀腺危象。嚴(yán)重失水或出血、熱射病、中暑、骨折、大面積燒傷、腦出血、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死等。3.發(fā)熱的機制:發(fā)熱的基本機制:

傳染性發(fā)熱、炎癥性發(fā)熱、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱等，其共同的致熱物質(zhì)都是內(nèi)生致熱原，或是外致熱原激活了產(chǎn)致熱原細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱原。發(fā)熱機制的中心環(huán)節(jié)是體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點的上移。第一是信息傳遞，激活物作用于產(chǎn)致熱原細(xì)胞，使后者產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，內(nèi)生致熱原經(jīng)血流傳遞到視前區(qū)前下丘腦；第二是中樞調(diào)節(jié)，即內(nèi)生致熱原以某種方式改變下丘腦溫敏神經(jīng)元的化學(xué)環(huán)境，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，于是正常血液溫度變?yōu)槔浯碳?，體溫中樞發(fā)出沖動，引起調(diào)溫效應(yīng)器的反應(yīng)；第三是效應(yīng)部分，一方面通過運動神經(jīng)引起骨路肌緊張度增高或寒戰(zhàn)，使產(chǎn)熱增加，另一方面，經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)引起皮膚血管收縮，使散熱減少，于是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升至與調(diào)定點相適應(yīng)的水平。發(fā)熱的主要機制為：外致熱原（細(xì)菌外毒素、內(nèi)毒素等）和某些體內(nèi)產(chǎn)物（抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇、尿酸結(jié)晶等）等發(fā)熱激活物作用于機體免疫系統(tǒng)的一些細(xì)胞，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，產(chǎn)生內(nèi)生性致熱原，主要是一些炎性細(xì)胞因子，包括IL-1、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）等。這些內(nèi)生性致熱原作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點升高。然后機體出現(xiàn)骨骼肌收縮、寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱增加，同時皮膚血管收縮，散熱減少，出現(xiàn)發(fā)熱。4.發(fā)熱的調(diào)節(jié)：（一）體溫調(diào)節(jié)中樞目前一般認(rèn)為體溫調(diào)節(jié)中樞位于POAH，該區(qū)含有溫度敏感神經(jīng)元，對來自外周和深部溫度信息起整合作用。損傷該區(qū)可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙。而另外一些部位，如中杏仁核（medialamydaloidnucleus，MAN）、腹中膈（ventralseptalarea，VSA）和弓狀核則對發(fā)熱時的體溫產(chǎn)生負(fù)向影響。刺激這些部位可使體溫上升超過正常難以逾越的熱限。因此，目前傾向于認(rèn)為，發(fā)熱時的體溫調(diào)節(jié)涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多個部位。李楚杰等在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)熱體溫正負(fù)調(diào)節(jié)學(xué)說，認(rèn)為發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞可能有兩部分組成，一個是正調(diào)節(jié)中樞，主要包括POAH等，另一個是負(fù)調(diào)節(jié)中樞，主要包括VSA、MAN等。當(dāng)外周致熱信號通過這些途徑傳入中樞后，啟動體溫正負(fù)調(diào)節(jié)機制，一方面通過正調(diào)節(jié)介質(zhì)使體溫上升，另一方面通過負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)限制體溫升高。正負(fù)調(diào)節(jié)相互作用的結(jié)果決定調(diào)定點上移的水平及發(fā)熱的幅度和時程。因此，發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞是由正、負(fù)調(diào)節(jié)中樞構(gòu)成的復(fù)雜的功能系統(tǒng)。傳統(tǒng)上把發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞局限于POAH的觀點應(yīng)予修正。（二）致熱信號傳入中樞的途徑1.EP通過血腦屏障轉(zhuǎn)運入腦這是一種較直接的信號傳遞方式。研究中觀察到，在血腦屏障的毛細(xì)血管床部位分別存在有IL-1、IL-6、TNF的可飽和轉(zhuǎn)運機制，推測其可將相應(yīng)的EP特異性地轉(zhuǎn)運入腦。另外，作為細(xì)胞因子的EP也可能從脈絡(luò)叢部位滲入或者易化擴散入腦，通過腦脊液循環(huán)分布到POAH.但這些推測還缺乏有力的證據(jù)，需待進一步證實。2.EP通過終板血管器作用于體溫調(diào)節(jié)中樞終板血管器（organumvasculosumlaminaeterminalis，OVLT）位于視上隱窩上方，緊靠POAH，是血腦屏障的薄弱部位。該處存在有孔毛細(xì)血管，對大分子物質(zhì)有較高的通透性。EP可能由此入腦。但也有人認(rèn)為，EP并不直接進入腦內(nèi)，而是被分布在此處的相關(guān)細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等）膜受體識別結(jié)合，產(chǎn)生新的信息（發(fā)熱介質(zhì)等），將致熱原的信息傳入POAH.3.EP通過迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞發(fā)熱信號最近的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子可刺激肝巨噬細(xì)胞周圍的迷走神經(jīng)將信息傳入中樞，切除膈下迷走神經(jīng)（或切斷迷走神經(jīng)肝支）后腹腔注射IL-1，或靜脈注射LPS不再引起發(fā)熱。因為肝迷走神經(jīng)節(jié)旁神經(jīng)上有IL-1受體，肝臟kupffer細(xì)胞又是產(chǎn)生這類因子的主要細(xì)胞。因此，是否存在肝臟產(chǎn)生的化學(xué)信號激活迷走神經(jīng)從而將發(fā)熱信號傳入中樞的機制，有待進一步研究。（三）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)大量的研究證明：EP無論以何種方式入腦，但它們?nèi)匀徊皇且鹫{(diào)定點上升的最終物質(zhì)，EP可能是首先作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放，繼而引起調(diào)定點的改變。發(fā)熱中樞介質(zhì)可分為兩類：正調(diào)節(jié)介質(zhì)和負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)。1.正調(diào)節(jié)介質(zhì)（1）前列腺素E（prostaglandinE，PGE）實驗中將PGE注入貓、鼠、兔等動物腦室內(nèi)引起明顯的發(fā)熱反應(yīng)，體溫升高的潛伏期比EP短，同時還伴有代謝率的改變，其致熱敏感點在POAH；EP誘導(dǎo)的發(fā)熱期間，動物CSF中PGE水平也明顯升高。PGE合成抑制劑如阿司匹林、布洛芬等都具有解熱作用，并且在降低體溫的同時，也降低了CSF中PGE濃度。在體外實驗中，ET和EP都能刺激下丘腦組織合成和釋放PGE.（2）Na+/Ca2+比值實驗顯示，給多種動物腦室內(nèi)灌注Na+使體溫很快升高，灌注Ca2+則使體溫很快下降；降鈣劑（EGTA）腦室內(nèi)灌注也引起體溫升高。在用標(biāo)記的Na+和Ca2+灌注貓腦室的研究中還發(fā)現(xiàn)，在致熱原性發(fā)熱期間，Ca2+流向CSF，而Na+則被保持在腦組織中。這些研究資料表明：Na+/Ca2+比值改變在發(fā)熱機制中可能擔(dān)負(fù)著重要中介作用，EP可能先引起體溫中樞內(nèi)Na+/Ca2+比值的升高，再通過其它環(huán)節(jié)促使調(diào)定點上移。（3）環(huán)-磷酸腺苷（cAMP）目前已有越來越多的事實支持cAMP作為重要的發(fā)熱介質(zhì)：①外源性cAMP（二丁酰cAMP，Db-cAMP）注入貓、兔、鼠等動物腦室內(nèi)迅速引起發(fā)熱，潛伏期明顯短于EP性發(fā)熱。②Db-cAMP的中樞致熱作用可被磷酸二酯酶抑制劑（減少cAMP分解）ZK62711和茶堿所增強，或被磷酸二酯酶激活劑（加速cAMP分解）尼克酸減弱。腺苷酸環(huán)化酶抑制劑（抑制cAMP生成）蘇林金氏桿菌外毒素（exotoxinofBacillusThuringiensis）對外源性cAMP引起的發(fā)熱沒有影響，但能減弱致熱原和PGE引起的發(fā)熱。③在ET、葡萄球菌、病毒、EP以及PGE誘導(dǎo)的發(fā)熱期間，動物CSF中cAMP均明顯增高，后者與發(fā)熱效應(yīng)呈明顯正相關(guān)。但高溫引起的過熱期間（無調(diào)定點的改變），CSF中cAMP不發(fā)生明顯的改變。④ET和EP雙相熱期間，CSF中cAMP含量與體溫呈同步性雙相變化，下丘腦組織中的cAMP含量也在兩個高峰期明顯增多。鑒于上述研究，許多學(xué)者認(rèn)為cAMP可能是更接近終末環(huán)節(jié)的發(fā)熱介質(zhì)。（4）促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（corticotrophinreleasinghormone，CRH）是一種41肽的神經(jīng)激素，主要分布于室旁核和杏仁核。大量的研究表明：CRH是一種發(fā)熱體溫中樞正調(diào)節(jié)介質(zhì)。IL-1、IL-6等均能刺激離體和在體下丘腦釋放CRH，中樞注入CRH可引起動物腦溫和結(jié)腸溫度明顯升高。用CRH單克隆抗體中和CRH或用CRH受體拮抗劑阻斷CRH的作用，可完全抑制IL-1b、IL-6等EP的致熱性。但也有人注意到，TNFa和IL-1a性發(fā)熱并不依賴于CRH.并且在發(fā)熱的動物，腦室內(nèi)給予CRH可使已升高的體溫下降。因此，目前傾向于認(rèn)為，CRH可能是一種雙向調(diào)節(jié)介質(zhì)。（5）一氧化氮一氧化氮（nitricoxideNO）作為一種新型的神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在大腦皮層、小腦、海馬、下丘腦視上核、室旁核、OVLT和POAH等部位均含有一氧化氮合酶（nitricoxidesynthase，NOS）。目前的一些研究提示，NO與發(fā)熱有關(guān)，其機制可能涉及三個方面：（1）通過作用于POAH、{OVLT}等部位，介導(dǎo)發(fā)熱時的體溫上升；（2）通過刺激棕色脂肪組織的代謝活動導(dǎo)致產(chǎn)熱增加；（3）抑制發(fā)熱時負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的合成與釋放。2.負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)臨床和實驗研究均表明，發(fā)熱時的體溫升高極少超過41℃，即使大大增加致熱原的劑量也難越此熱限。這就意味著體內(nèi)必然存在自我限制發(fā)熱的因素。現(xiàn)已證實，體內(nèi)確實存在一些對抗體溫升高或降低體溫的物質(zhì)，主要包括精氨酸加壓素、黑素細(xì)胞刺激素及其它一些發(fā)現(xiàn)于尿中的發(fā)熱抑制物。（四）體溫調(diào)節(jié)的方式及發(fā)熱的時相調(diào)定點的正常設(shè)定值在37℃左右。發(fā)熱時，來自體內(nèi)外的發(fā)熱激活物作用于產(chǎn)EP細(xì)胞，引起EP的產(chǎn)生和釋放，EP再經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)顱內(nèi)，在POAH或OVLT附近，引起中樞發(fā)熱介質(zhì)的釋放，后者相繼作用于相應(yīng)的神經(jīng)元，使調(diào)定點上移。由于調(diào)定點高于中心溫度，體溫調(diào)節(jié)中樞乃對產(chǎn)熱和散熱進行調(diào)整，從而把體溫升高到與調(diào)定點相適應(yīng)的水平。在體溫上升的同時，負(fù)調(diào)節(jié)中樞也被激活，產(chǎn)生負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)，進而限制調(diào)定點的上移和體溫的上升。正負(fù)調(diào)節(jié)相互作用的結(jié)果決定體溫上升的水平。也正因為如此，發(fā)熱時體溫很少超過41℃，從而避免了高熱引起腦細(xì)胞損傷。這是機體的自我保護功能和自穩(wěn)調(diào)節(jié)機制使然，具有極其重要的生物學(xué)意義。發(fā)熱持續(xù)一定時間后，隨著激活物被控制或消失，EP及增多的介質(zhì)被清除或降解，調(diào)定點迅速或逐漸恢復(fù)到正常水平，體溫也相應(yīng)被調(diào)控下降至正常。這個過程大致分為三個時相。1.體溫上升期：產(chǎn)熱＞散熱?；颊呶泛?，皮膚蒼白、無汗。體溫上升方式有驟升和漸升2.高溫持續(xù)期（高峰期）：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨勢平衡?；颊咂つw潮紅而灼熱，呼吸和脈搏加快。此外，皮膚溫度的升高加強了皮膚水分的蒸發(fā)，因而皮膚和口唇比較干燥。3.體溫下降期（退熱期）：散熱增加而產(chǎn)熱趨勢于正常?；颊叽罅砍龊梗瑖?yán)重則可導(dǎo)致脫水，皮膚溫度驟低。退熱方式有驟退（退熱期持續(xù)幾小時或一晝夜）和漸退(甚至幾天)二.咳嗽的發(fā)生機制什么是咳嗽：咳嗽是人體的一種保護性反射動作，通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。咳痰是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排出體外。臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷。咳嗽的發(fā)生機制：咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激所引起。引起咳嗽的刺激大部分來自呼吸道粘膜。呼吸道內(nèi)分泌物或異物等刺激呼吸道粘膜，通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維傳至延髓咳嗽中樞，經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)支配咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮，產(chǎn)生咳嗽動作，將呼吸道內(nèi)分泌物排出?？人缘牟∫颍?、呼吸道疾病：呼吸道的炎癥、異物、刺激性氣體吸入、腫瘤、出血等刺激咽喉或支氣管粘膜，引起咳嗽反射。

2、胸膜疾?。盒啬げ∽?nèi)缧啬ぱ住⑿啬らg皮瘤、自發(fā)性或外傷性氣胸、血胸、胸膜腔穿刺。

3、心臟疾?。憾獍戟M窄或左心功能不全引起肺動脈高壓、肺淤血、肺水腫，右心及體循環(huán)靜脈栓子脫落或羊水、氣栓瘤栓引起肺栓塞時，肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出物或漏出物，刺激肺泡壁或支氣管粘膜導(dǎo)致咳嗽。

4、中樞性因素：從大腦皮層發(fā)出沖動，刺激延髓咳嗽中樞，引起咳嗽。人可以隨意引發(fā)或抑制咳嗽。三.呼吸運動的產(chǎn)生與調(diào)控什么是呼吸運動：呼吸運動也稱氣體交換或呼吸，是指人和高等動物的機體同外界環(huán)境進行氣體（主要為氧和二氧化碳）交換的整個過程。2.呼吸運動的產(chǎn)生：廓有節(jié)律擴大和縮小從而完成吸氣與呼氣呼吸運動，呼吸運動改善呼吸功能促進血液循環(huán)減輕心臟負(fù)擔(dān)種運動常用有般呼吸運動、局部呼吸運動和專門呼吸運動三種般呼吸運動有單純練習(xí)、配合肢體軀干運動呼吸等局部呼吸重點作用于某側(cè)或某部分肺葉呼吸練習(xí)，由于呼吸肌舒縮而造成胸腔有規(guī)律擴大與縮小相交替運動包括吸氣和呼氣兩過程呼吸運動基本意義使肺內(nèi)氣體與外界氣體交流有效地提供機體代謝所面氧排出體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳參加呼吸作用主要有膈肌、肋間外肌、肋間內(nèi)肌和腹壁肌等呼吸肌平和吸氣時膈肌與肋間外肌收縮引起胸腔前、左右及上下徑均增大肺隨之?dāng)U大形成主動吸氣運動當(dāng)膈肌和肋間外肌松弛時肋骨與胸骨因本身重力及彈性而回位結(jié)胸廓縮小肺也隨之回縮形成被動呼氣運動呼吸運動有胸式呼吸與腹式呼吸兩種方式前者肋間肌活動主表現(xiàn)胸壁起伏;者膈肌活動主表現(xiàn)腹壁起伏般成年女子胸式呼吸主嬰兒及男子則多腹式呼吸主成人安靜時每分鐘呼吸頻率16~20次每次吸入和呼出氣體約各500毫升根據(jù)呼吸運動原理用人工方法讓胸廓有節(jié)律地擴大和縮小幫助呼吸運動減弱或暫時停止呼吸患者維持肺通氣功能叫人工呼吸人工呼吸常用于搶救呼吸矛停病人溺水、煤氣毒、角電等心臟仍跳動而呼吸停止;或心跳停止做人工呼吸利于進行人工心臟按摩人工維持病人肺通氣達(dá)通過肺換氣來改善全身缺氧促進呼吸樞功能恢復(fù)從而產(chǎn)生自發(fā)呼吸3.呼吸運動的調(diào)控：(一)神經(jīng)調(diào)節(jié)呼吸中樞

橫切腦干的實驗表明，在哺乳動物的中腦和腦橋之間進行橫切，呼吸無明顯變化；在延髓和脊髓之間橫切，呼吸停止；在腦橋上、中部之間橫切，呼吸將變慢變深，如再切斷雙側(cè)迷走神經(jīng)，出現(xiàn)長吸式呼吸（apneusis）；在腦橋和延髓之間橫切，不論迷走神經(jīng)是否完整，長吸式呼吸都消失，而呈喘息樣呼吸（gasping），于是可得出結(jié)論

(1)脊髓：只聯(lián)系上位腦起到呼吸的中繼站作用，是初級中樞。

(2)延腦：是呼吸的基本中樞：分背呼吸組(孤束核的腹外側(cè)部,含吸氣神經(jīng)元)和腹呼吸組(疑核、后疑核和面神經(jīng)后核附近的包氏復(fù)合體,含呼氣神經(jīng)元和過渡性呼吸神經(jīng)元)。

(3)腦橋上部，呼吸神經(jīng)元相對集中于臂旁內(nèi)側(cè)核和Kolliker-Fuse(KF)核，合稱PBKF核群。PBKF和延髓的呼吸神經(jīng)核團之間有雙向聯(lián)系，形成調(diào)控呼吸的神經(jīng)元回路。其作用為限制吸氣，促使吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換。

(4)高級呼吸中樞

呼吸還受腦橋以上部位，如大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦等的影響。低位腦干的呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)是不隨意的自主呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)，而高位腦的調(diào)控是隨意的，大腦皮層可以隨意控制呼吸。

高級中樞對呼吸的調(diào)節(jié)途徑有二：

①通過控制腦橋和延髓的基本呼吸中樞的活動調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律；

②.經(jīng)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)-紅核-脊髓束，直接調(diào)節(jié)呼吸肌運動神經(jīng)元的活動。呼吸運動的反射性調(diào)節(jié)：

(1)肺牽張反射

由肺擴張或肺縮小引起的吸氣抑制或興奮的反射為黑-伯氏反射(Hering-Breuerreflex)或肺牽張反射。有肺擴張反射和肺縮小反射。

①肺擴張反射：肺充氣或擴張牽拉呼吸道，使感受器擴張興奮.興奮由迷走神經(jīng)傳入延髓,反射性抑制吸氣,轉(zhuǎn)入呼氣.加速了吸氣和呼氣的交替，使呼吸頻率增加。

②肺縮小反射：是肺縮小時引起吸氣的反射。肺縮小反射在較強的肺收縮時才出現(xiàn),對阻止呼氣過深和肺不張等可能起一定作用。

(2)呼吸肌本體感受性反射：肌梭和腱器官是骨骼肌的本體感受器，它們所引起的反射為本體感受性反射。

(3)防御性呼吸反射：由呼吸道粘膜受刺激引起的以清除刺激物為目的的反射性呼吸變化，稱為防御性呼吸反射。它的感受器位于喉、氣管和支氣管的粘膜。沖動經(jīng)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳入延髓

化學(xué)因素對呼吸的調(diào)控：1、化學(xué)感受器：

(1)外周化學(xué)感受器：高等動物的頸動脈體和主動脈體上，(魚的鰓弓和咽喉處的血管上)有對血液中Po2↓、Pco2↑及[H+]↑特別敏感的外周化學(xué)感受器。當(dāng)血液中Po2↓或Pco2↑時受到刺激，而發(fā)放沖動,沿迷走神經(jīng)傳入延腦，反射性引起呼吸加深加快。

(2)中樞化學(xué)感受器：位于延腦外側(cè)淺表層,對腦脊液中的H+敏感的中樞化學(xué)感受器。CO2↑通過腦血屏障使中樞化學(xué)感受器周圍的腦脊液的[H+]升高，從而刺激中樞化學(xué)感受器，再引起呼吸中樞興奮。

中樞化學(xué)感受器對缺氧刺激不敏感，對CO2的敏感性比外周的高。中樞化學(xué)感受器主要是調(diào)節(jié)腦脊液的pH，使中樞有一個穩(wěn)定的pH環(huán)境。而外周化學(xué)感受器主要是在機體缺O(jiān)2時，維持對呼吸的驅(qū)動。

2、Pco2、pH、Po2對呼吸的影響

(1)CO2：血中Pco2升高可以加強對呼吸的刺激作用，但超過一定限度則有壓抑和麻醉效應(yīng)。CO2的刺激作用是通過兩條途徑實現(xiàn)的：a）、通過中樞化學(xué)感受器，b)、通過外周化學(xué)感受器.

(2)H+:是通過中樞和外周化學(xué)感受器兩條路徑影響呼吸，腦脊液中[H+]才是刺激中樞化學(xué)感受器有效因子。

(3)O2:低氧對呼吸的刺激作用完全通過外周化學(xué)感受器實現(xiàn)的。低氧對中樞是壓抑作用，但可通過外周化學(xué)感受器對抗這種壓抑作用。但嚴(yán)重缺氧外周化學(xué)感受器的反射性活動不足以克服缺氧對中樞的壓抑作用，最終導(dǎo)致呼吸障礙。四.血紅蛋白的生理特性和工作原理什么是血紅蛋白：血紅蛋白是高等生物體內(nèi)負(fù)責(zé)運載氧的一種蛋白質(zhì)(縮寫為HB或HGB)。是使血液呈紅色的蛋白。血紅蛋白由四條鏈組成，兩條α鏈和兩條β鏈，每一條鏈有一個包含一個鐵原子的環(huán)狀血紅素。氧氣結(jié)合在鐵原子上，被血液運輸。血紅蛋白的特性是:在氧含量高的地方，容易與氧結(jié)合;在氧含量低的地方，又容易與氧分離。血紅蛋白的這一特性，使紅細(xì)胞具有運輸氧的功能。血紅蛋白的生理特性：成年男子為120—160克/L，成年女子為110—150克/L。血紅蛋白的特性是在氧含量高的地方與氧結(jié)合，在氧含量低的地方與氧分離，血紅蛋白的這種特性使紅細(xì)胞具有運輸氧氣的功能，這樣能夠保證人體各個組織細(xì)胞中源源不斷地有氧氣運輸，維持正常的生理功能，如果人體內(nèi)血紅蛋白的含量不足引起貧血，需要多補充含鐵和蛋白質(zhì)豐富的食物。血紅蛋白的功能：與氧氣親和力強，可與氧氣結(jié)合，隨血液運輸?shù)饺砀魈?，供組織細(xì)胞進行有氧呼吸，同時，還能將組織細(xì)胞呼吸作用產(chǎn)生的二氧化碳運送出體外。

血紅蛋白的工作原理：首先一個氧分子與血紅蛋白四個亞基中的一個結(jié)合，與氧結(jié)合之后的珠蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，造成整個血紅蛋白結(jié)構(gòu)的變化，這種變化使得第二個氧分子相比于第一個氧分子更容易尋找血紅蛋白的另一個亞基結(jié)合，而它的結(jié)合會進一步促進第三個氧分子的結(jié)合，以此類推直到構(gòu)成血紅蛋白的四個亞基分別與四個氧分子結(jié)合。而在組織內(nèi)釋放氧的過程也是這樣，一個氧分子的離去會刺激另一個的離去，直到完全釋放所有的氧分子，這種現(xiàn)象稱為協(xié)同效應(yīng)。血紅素分子結(jié)構(gòu)由于協(xié)同效應(yīng)，血紅蛋白與氧氣的結(jié)合曲線呈S形，在特定范圍內(nèi)隨著環(huán)境中氧含量的變化，血紅蛋白與氧分子的結(jié)合率有一個劇烈變化的過程，生物體內(nèi)組織中的氧濃度和肺組織中的氧濃度恰好位于這一突變的兩側(cè)，因而在肺組織，血紅蛋白可以充分地與氧結(jié)合，在體內(nèi)其他部分則可以充分地釋放所攜帶的氧分子?？墒钱?dāng)環(huán)境中的氧氣含量很高或者很低的時候，血紅蛋白的氧結(jié)合曲線非常平緩，氧氣濃度巨大的波動也很難使血紅蛋白與氧氣的結(jié)合率發(fā)生顯著變化，因此健康人即使呼吸純氧，血液運載氧的能力也不會有顯著的提高，從這個角度講，對健康人而言吸氧的所產(chǎn)生心理暗示要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其生理作用。除了運載氧，血紅蛋白還可以與二氧化碳、一氧化碳、氰離子結(jié)合，結(jié)合的方式也與氧完全一樣，所不同的只是結(jié)合的牢固程度，一氧化碳、氰離子一旦和血紅蛋白結(jié)合就很難離開，這就是煤氣中毒和氰化物中毒的原理，遇到這種情況可以使用其他與這些物質(zhì)結(jié)合能力更強的物質(zhì)來解毒，比如一氧化碳中毒可以用靜脈注射亞甲基藍(lán)的方法來救治。五、膽紅素代謝什么是膽紅素：膽紅素是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。它是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，有毒性，可對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標(biāo)。膽紅素的代謝（一）、膽紅素的代謝過程：血清膽紅素的主要來源是血紅蛋白。正常細(xì)胞的平均壽命為120天，超壽限的紅細(xì)胞經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞和分解后，形成膽紅素、鐵和珠蛋白三種成份。此種膽紅素呈非結(jié)合狀態(tài)，當(dāng)非結(jié)合膽紅素到達(dá)肝臟后，被肝細(xì)胞微突所攝取，由胞漿載體蛋白Y和Z攜帶至肝細(xì)胞微粒體內(nèi)，大部分膽紅素經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化，與葡萄糖醛基相結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素由肝細(xì)胞排泌入毛細(xì)膽管，與其它從肝臟排泌的物質(zhì)形成膽汁，排入腸道。在腸道經(jīng)細(xì)菌分解成為尿膽素。其中大部分隨糞便排出。稱糞膽元，小部分經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，通過門靜脈回到肝臟，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，再隨膽汁排入腸內(nèi)，這一過程稱為膽紅素的腸肝循環(huán)。被吸收回肝的小部分尿膽元進入體循環(huán)，經(jīng)腎臟排出

膽紅素的來源和代謝途徑1．膽紅素是紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物。生存了120天的衰老紅細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，特別是脾臟處

被巨噬細(xì)胞吞噬后破壞。血紅蛋白的蛋白部分-珠蛋白被分解吸收進入蛋白庫，重新利用；

鐵被轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合；起氧化還原作用的血色素被血色素氧化酶氧化破壞，打開血色素環(huán)，成為膽綠素，由經(jīng)膽綠素還原酶作用成為膽紅素。1g降解的血紅蛋白產(chǎn)生34mg膽紅素，平均每天由血的降解產(chǎn)生的膽紅素為250mg。這些膽紅素約為所有膽紅素的80~85%。其余15~20%的膽紅素來自含有血色素的蛋白，如肌紅蛋白、細(xì)胞色素、過氧化氫酶、以及在骨髓中紅細(xì)胞成熟的生理變異（無效的紅細(xì)胞生成作用）產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。

2．來自破壞紅細(xì)胞的膽紅素也稱為游離膽紅素（Bu）。游離膽紅素有強烈的極性、幾乎不溶于水。因為膽紅素被自身的6對氫鍵作用，使分子折疊為Z-Z型（雙Z型），將所有親水的基團包圍在內(nèi)側(cè)，表現(xiàn)為不溶于水。

溶血性黃疸的新生兒，可以采用紫外光的照射治療方法。其實，就是由紫外光破壞游離膽紅素的氫鍵，膽紅素分子形成部分打開的異構(gòu)體（Z-E型或EZ型）、或完全打開的異構(gòu)體（E-E型）。這些異構(gòu)體分子上親水鍵的釋放，使膽紅素可以溶于水，容易被排出體外。

3．在血液中，游離膽紅素和白蛋白結(jié)合。藉此，將血色素破壞產(chǎn)生的膽紅素運送至肝臟處

理。游離膽紅素不溶于水，可以溶解于脂肪或有機溶劑。在堿性pH條件下，溶解于水的溶解度會增加。

4．膽紅素在肝竇中與白蛋白分離，透過細(xì)胞膜，在細(xì)胞漿內(nèi)與結(jié)合蛋白Y和Z結(jié)合，在滑

面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中使膽紅素內(nèi)側(cè)的2個丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成了膽紅素的葡萄糖醛酸酯。只有一個丙酸基形成葡萄糖醛酸酯的為膽紅素單葡萄糖醛酸酯；2個丙酸基都形成醛酸酯的為膽紅素雙葡萄糖醛酸酯。整個膽紅素醛酸酯的形成均有酶參與。這些和葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為結(jié)合膽紅素（Bc）。因為使膽紅素具有了水溶性，就可以將膽紅素排出體外。但是，需要注意的是，“結(jié)合膽紅素”并不單單是葡萄糖醛酸酯的膽紅素，還有和其他酸形成的結(jié)合膽紅素，如膽紅素的硫酸酯。

5．Bc從肝細(xì)胞運輸至毛細(xì)膽管，經(jīng)膽管以膽汁的形式流入腸道，然后和糞便一起排出體外。

可是，結(jié)合膽紅素進入毛細(xì)膽管是需要有能量依賴的，也是膽紅素代謝中最慢的一步。

健康的肝臟每天分泌Bc1g，是生理膽紅素聚集的2-5倍。

6．結(jié)合膽紅素通過膽管到達(dá)小腸，在腸內(nèi)細(xì)菌的作用下生成尿膽原，約70%的尿膽原在小腸被重吸收，通過門靜脈返回肝臟，再通過膽管分泌（腸肝循環(huán)）。每天從尿中排泄的尿膽原是2-4mg,在膽紅素堆積如溶血性貧血時，增高2-3倍，在肝實質(zhì)損傷如急性病毒性肝炎或門靜脈分流術(shù)時，增高4-10倍。膽管阻塞導(dǎo)致尿膽原腸肝循環(huán)受阻，在膽紅素尿中尿膽原檢查為陰性。余下的尿膽原在大腸內(nèi)由細(xì)菌的作用進一步被氧化處理，成為糞膽原和糞膽素。這些色素和糞便一起排出體外。

Bc是水溶性的，可被腎小球濾過，在正常生理情況下，通常在血漿中不能檢測到。急性

病毒性肝炎時高膽紅素血癥，是由于肝實質(zhì)損傷導(dǎo)致Bc越出了毛細(xì)膽管至血液，尿液中亦可出現(xiàn)膽紅素。

7．還有部分游離膽紅素和白蛋白共價結(jié)合，這樣的膽紅素為△膽紅素（Bδ）?！髂懠t素的

半衰期約18天，在健康成人、Gilbert綜合征以及新生兒高膽紅素血癥中檢測不到；高結(jié)合膽紅素血癥時Bδ與總膽紅素的比例異常，如實質(zhì)性黃疸或阻塞性黃疸，在急性期可占到20-50%，當(dāng)臨床恢復(fù)期總膽紅素下降時，Bδ的比例可上升至50-90%。

高結(jié)合膽紅素血癥，尤其是阻塞性黃疸時，Bc的快速下降（Bc的半衰期僅幾個小時）是阻塞完全消退的最敏感指標(biāo)。用總膽紅素檢測來評價高結(jié)合型膽紅素血癥并不合適，因為在檢測中包含了半衰期為18天的Bδ，然而，若有只檢測Bc的方法則可評價高結(jié)合型膽紅素血癥。六、消化系統(tǒng)的構(gòu)成消化系統(tǒng)的構(gòu)成消化系統(tǒng)由消化道和消化腺兩大部分組成。消化道:包括口腔、咽、食道、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)和大腸(盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管)等部。臨床上常把口腔到十二指腸的這一段稱上消化道，空腸以下的部分稱下消化道。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種：小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對唾液腺(腮腺、下頜下腺、舌下腺)、肝和胰。消化系統(tǒng)是人體八大系統(tǒng)之一。消化系統(tǒng)的基本功能消化系統(tǒng)的基本生理功能是攝取、轉(zhuǎn)運、消化食物和吸收營養(yǎng)、排泄廢物，這些生理的完成有利于整個胃腸道協(xié)調(diào)的生理活動。食物的消化和吸收，供機體所需的物質(zhì)和能量，食物中的營養(yǎng)物質(zhì)除維生素、水和無機鹽可以被直接吸收利用外，蛋白質(zhì)、脂肪和糖類等物質(zhì)均不能被機體直接吸收利用，需在消化管內(nèi)被分解為結(jié)構(gòu)簡單的小分子物質(zhì)，才能被吸收利用。食物在消化管內(nèi)被分解成結(jié)構(gòu)簡單、可被吸收的小分子物質(zhì)的過程就稱為消化。這種小分子物質(zhì)透過消化管黏膜上皮細(xì)胞進入血液和淋巴液的過程就是吸收。對于未被吸收的殘渣部分，消化道則通過大腸以糞便形式排出體外。在消化過程中包括物理對食物進行化學(xué)分解而言。由消化腺所分泌的各種消化液，將復(fù)雜的各種營養(yǎng)物質(zhì)分解為腸壁可以吸收的簡單的化合物，如糖類分解為單糖，蛋白質(zhì)分解為氨基酸，脂類分解為甘油及脂肪酸。然后這些分解后的營養(yǎng)物質(zhì)被小腸(主要是空腸)吸收進入體內(nèi)，進入血液和淋巴液。這種消化過程叫化學(xué)性消化。機械性消化和化學(xué)性消化兩功能同時進行，共同完成消化過程。七、放射痛、反射痛和牽涉痛的區(qū)別什么是放射痛、反射痛和牽涉痛與它們的區(qū)別(1)反射痛：反射痛也稱擴散痛。是當(dāng)某一神經(jīng)的一個分支受到刺激或損傷時疼痛除向該分支支配區(qū)放射外尚可累及該神經(jīng)的另一分支的支配區(qū)而產(chǎn)生疼痛，由此引起的疼痛相稱為反射痛。腰神經(jīng)從椎間孔發(fā)出以后分為前后2個分支，前支形成股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，支配股四頭肌脛骨前肌，腓骨長、短肌，腓腸肌和伸拇長肌，伸趾長肌；而后支則支配腰背部的肌肉、筋膜和皮膚，如果腰背部的肌肉、筋膜有病損時，就可影響到該神經(jīng)的前支，在前支支配區(qū)腿部產(chǎn)生疼痛。這時病人可以感到腿痛，但并不是腿本身有了病，而是由腰背部病變反射到腿部的疼痛治療時無疑應(yīng)治療腰背部而不應(yīng)治療腿部。因此既有腰背痛又有腿痛的并不一定是腰突癥(2)放射痛：由于體內(nèi)的神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的感覺傳導(dǎo)束受到諸如腫瘤、炎癥、骨刺及突出的椎間盤等造成的壓迫或刺激時，沿著該神經(jīng)向末梢方向傳導(dǎo)，以至遠(yuǎn)離病變的部位出現(xiàn)的疼痛稱為放射痛。腰突癥引起的放射痛最為典型也最常見。當(dāng)突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根時，或由于腰脊神經(jīng)的炎癥，梨狀肌痙攣時，都可以直接刺激脊神經(jīng)或坐骨神經(jīng)而發(fā)生放射性坐骨神經(jīng)痛。病人會感到觸電般的麻木感，由腰臀部放射到腿的后側(cè)，直達(dá)足部。病程長者，常常還有皮膚麻木和肌腱反射減弱等改變，而且這些改變均與受累神經(jīng)的支配區(qū)域相一致?？梢姺派渫词悄骋簧窠?jīng)根或起始段受到直接的病理刺激而引起的沿著該神經(jīng)的走行所分布所造成的疼痛。腰突癥的病人往往有此類表現(xiàn)。(3)牽涉痛：它是由于內(nèi)臟病變時刺激了內(nèi)臟的痛覺傳入纖維，通過交感神經(jīng)干和交通支傳入后根和脊髓，又將刺激轉(zhuǎn)移擴散到該段脊髓和神經(jīng)根所支配的皮膚、筋膜等組織從而在此產(chǎn)生疼痛、壓痛和感覺過敏。例如肝膽疾病引起的右肩痛，心絞痛引起的左臂內(nèi)側(cè)痛，腎結(jié)石引起的腰痛和盆腔疾病引起的腰骶痛等都屬于牽涉疼痛。大致分為兩類：第一是牽涉部位皮膚僅有繼發(fā)性痛覺過敏（痛閾不低，非傷害性刺激不引起疼痛），肌肉無自發(fā)痛及壓痛（或甚輕），局部麻醉劑不能使之緩解；第二是牽涉部位的皮膚伴有原發(fā)性痛覺過敏（痛閾降低，非傷害性刺激也可引起疼痛），或肌肉痛及壓痛，局部麻醉劑可使疼痛消失放射痛、反射痛與牽涉痛三者的區(qū)別：牽扯痛又稱牽涉痛，是出現(xiàn)在內(nèi)臟病變而引起身體體表部位的疼痛或痛覺過敏。

如肝膽疾病引起右肩痛右臂內(nèi)側(cè)痛,腎結(jié)石引起腰痛，盆腔疾病引起腰骶痛等

反射痛是指病變局部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織受到損害后在病變局部引起的疼痛

其特點是：疼痛深在，區(qū)域較模糊，與神經(jīng)根節(jié)段不一致，無麻木區(qū)，無肌力及反射障礙等。

如腰3橫突綜合征出現(xiàn)大腿根部疼痛，就是由于第2腰神經(jīng)后外側(cè)支在橫突點或筋膜點被粘連或卡壓后，反射性引起受第2腰神經(jīng)前支支配的股內(nèi)收肌痙攣所致

放射痛指神經(jīng)根、干受到刺激后出現(xiàn)的一種典型神經(jīng)痛。就是某一神經(jīng)根或起始階段受到病理刺激后引起的沿神經(jīng)走行和分布造成的疼痛

如腰間盤突出癥、脊髓腫瘤,胯關(guān)節(jié)炎等使神經(jīng)受壓迫性損傷或炎癥侵襲,疼痛沿神經(jīng)干放射到遠(yuǎn)離刺激部位的該神經(jīng)支配區(qū)。八、水腫的發(fā)生機制什么是水腫：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫可分為全身性與局部性。