糖尿病與外科課件

糖尿病與外科手術(shù)第一頁，共四十二頁。糖尿病與外科問題(wèntí)

是否手術(shù)時均用胰島素?血糖是否控制的越正常越好?是否可按與葡萄糖的一定比例使用胰島素即可?為手術(shù)使用胰島素是靜脈用好還是皮下用好?是否在手術(shù)過程中，只用鹽水即可避免血糖的波動?手術(shù)能否(nénɡfǒu)治療糖尿病？第二頁，共四十二頁。糖尿病與外科糖尿病病人越來越多，合并外科情況越來越多，越來越需要我內(nèi)分泌科與手術(shù)科室(kēshì)的合作。第三頁，共四十二頁。糖尿病與外科糖尿病與外科手術(shù)的關(guān)系非常密切，約50%的糖尿病患者在一生中需要手術(shù)治療。糖尿病不但增加(zēngjiā)圍手術(shù)期的各種風(fēng)險，而且還是造成手術(shù)治療的直接原因。手術(shù)和麻醉又會加重糖尿病，使血糖控制更加困難，當(dāng)然也會直接引起糖尿病。第四頁，共四十二頁。糖尿病與外科由于血糖受諸多因素的復(fù)雜調(diào)控控制好術(shù)中、術(shù)后血糖是件困難(kùnnɑn)的事所以外科已能自主使用抗菌素但沒有自行調(diào)整血糖第五頁，共四十二頁。糖尿病與外科一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響

三、手術(shù)和麻醉(mázuì)對糖尿病的影響

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病第六頁，共四十二頁。糖尿病與外科一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響(yǐngxiǎng)

三、手術(shù)和麻醉對糖尿病的影響(yǐngxiǎng)

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病

第七頁，共四十二頁。糖尿病與外科皮膚及軟組織感染：大皰病，癤腫等；頸動脈及腦血管病變；冠心病，需要行支架、搭橋手術(shù)(shǒushù)；周圍血管閉塞性動脈硬化（間歇性跛行）發(fā)生率為非糖尿病病人的11倍，發(fā)生年齡提前10年，常需自體血管移植等搭橋術(shù)，介入支架術(shù)；糖尿病足，截肢率是非糖尿病病人的40倍；第八頁，共四十二頁。糖尿病與外科眼底病變、白內(nèi)障、青光眼等需要眼科手術(shù)；糖尿病合并(hébìng)妊娠，人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)機(jī)會增多；糖尿病腎病終末期須行血液透析或腎移植；并發(fā)糖尿病的內(nèi)分泌疾病的外科治療。第九頁，共四十二頁。糖尿病與外科一、糖尿病所致需外科處理(chǔlǐ)的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響

三、手術(shù)和麻醉對糖尿病的影響

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病

第十頁，共四十二頁。糖尿病與外科控制不好的糖尿病不但如上所述的增加手術(shù)機(jī)會，其本身也使糖尿病患者處于(chǔyú)分解代謝為主的代謝紊亂狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上，加上手術(shù)過程的負(fù)平衡和應(yīng)激，會對手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生致命的影響。第十一頁，共四十二頁。糖尿病與外科原本胰島素缺乏和胰島素抵抗(dǐkàng)越嚴(yán)重，手術(shù)過程中越易導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖、酮癥酸中毒和水、電解質(zhì)率亂，會給手術(shù)帶來災(zāi)難性后果。有研究顯示，控制穩(wěn)定的IDDM患者，與對照組同樣的手術(shù)，術(shù)后血糖由180至270mg/dl，其酮體水平可升致正常對照的兩倍。而在NIDDM患者中，進(jìn)行應(yīng)激不大的小手術(shù)也會有類似的表現(xiàn)。與非糖尿病相比，即使血糖僅為180mg/dl，糖尿病患者的酮體和脂肪酸水平也比正常人明顯升高。第十二頁，共四十二頁。糖尿病與外科除代謝(dàixiè)紊亂本身對手術(shù)的影響外，長期高血糖所致的臟器的損害，如心、腦、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥會直接影響手術(shù)的預(yù)后。

第十三頁，共四十二頁。糖尿病與外科一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)(shǒushù)期的影響

三、手術(shù)(shǒushù)和麻醉對糖尿病的影響

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病

第十四頁，共四十二頁。糖尿病與外科麻醉(mázuì)對糖尿病影響麻醉是手術(shù)(shǒushù)必須過程，麻醉藥物選擇不當(dāng)會對糖尿病產(chǎn)生影響。乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰島素抵抗以及升高血中乳酸和酮體水平。有研究揭示，硫噴妥鈉也有急性升高血糖的作用，其作用不經(jīng)腎上腺素能介導(dǎo)。而現(xiàn)代吸入式麻醉藥影響較小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。另外，大量的利多卡因可以出現(xiàn)低血糖。第十五頁，共四十二頁。糖尿病與外科手術(shù)(shǒushù)對糖尿病影響手術(shù)可以產(chǎn)生創(chuàng)傷樣應(yīng)激。首先引起快速的下丘腦－垂體反應(yīng)，分泌ACTH、生長激素、泌乳素和后葉加壓素，隨后伴發(fā)交感神經(jīng)興奮，促使胰升糖素、皮質(zhì)醇、醛固酮、血管緊張(jǐnzhāng)素、腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加。雖然胰島素水平正常或有升高，但不抵上述激素的升糖作用，這些激素所致代謝產(chǎn)物，如脂肪酸、酮體等，進(jìn)一步加重胰島素抵抗。尤其對糖尿病人的胰島素功能缺陷，其升高血糖的作用更為明顯。第十六頁，共四十二頁。糖尿病與外科手術(shù)(shǒushù)對糖尿病影響一些臨床研究證實手術(shù)確可造成患者胰島素抵抗：大手術(shù)后的24小時內(nèi)，患者在維持腸道外營養(yǎng)(yíngyǎng)過程中，胰島素需要量增加了8倍；在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后，患者的胰島素敏感性也有1/3的下降；在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后24小時內(nèi)，患者的胰島素敏感性下降了50%；開腹膽囊切除術(shù)有56%的下降；腹部手術(shù)后胰島素抵抗可持續(xù)至少5天。第十七頁，共四十二頁。糖尿病與外科術(shù)中其它因素(yīnsù)對糖尿病的影響感染也是手術(shù)后胰島素抵抗的重要原因，且使胰島素抵抗的變化更為復(fù)雜。神經(jīng)反應(yīng)也對代謝(dàixiè)產(chǎn)生重要影響。硬膜外麻醉、脊髓或內(nèi)臟神經(jīng)阻斷麻醉均可改善內(nèi)分泌和代謝(dàixiè)反應(yīng)。一些細(xì)胞因子也參與胰島素敏感性的變化。第十八頁，共四十二頁。糖尿病與外科一、糖尿病所致需外科(wàikē)處理的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響

三、手術(shù)和麻醉對糖尿病的影響

四、外科(wàikē)情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病

第十九頁，共四十二頁。糖尿病與外科四、外科情況(qíngkuàng)所致糖尿病胰腺切除（胰腺癌、胰腺炎）所致糖尿病有其與1型和2型所不同的特點(diǎn)。糖尿病脆性較大，但不易出現(xiàn)酮癥，一般無胰島素抵抗，無意識低血糖情況較少等。器官移植后服用的免疫抑制劑，可致胰腺損傷(sǔnshāng)或?qū)挂葝u素作用。第二十頁，共四十二頁。糖尿病與外科一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響

三、手術(shù)和麻醉(mázuì)對糖尿病的影響

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病

第二十一頁，共四十二頁。糖尿病與外科１、預(yù)防(yùfáng)手術(shù)的發(fā)生穩(wěn)定控制血糖不吸煙保持皮膚清潔(qīngjié)定時檢查（足、皮膚、關(guān)節(jié)、脈搏、血管、眼、心、腎等）早期護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥，降低手術(shù)率。第二十二頁，共四十二頁。糖尿病與外科2、糖尿病治療(zhìliáo)目標(biāo)在需手術(shù)時，糖尿病的治療目標(biāo)應(yīng)是達(dá)到與非糖尿病人一樣的手術(shù)發(fā)生率和死亡率。為達(dá)此目標(biāo)，從長期影響講，應(yīng)控制好血糖，減少(jiǎnshǎo)各臟器的并發(fā)癥，在圍手術(shù)期，應(yīng)避免出現(xiàn)高血糖、低血糖、蛋白負(fù)平衡和水電解質(zhì)紊亂。第二十三頁，共四十二頁。糖尿病與外科2、糖尿病治療(zhìliáo)目標(biāo)對于代謝控制的嚴(yán)格程度，仍存有爭議(zhēngyì)。一般來講，應(yīng)達(dá)到正常血糖的控制。但對喪失意識以及有嚴(yán)重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的危重患者，顯然是危險的。血糖控制目標(biāo)應(yīng)考慮到既能保證傷口愈合、對抗感染，又能避免低血糖發(fā)生。第二十四頁，共四十二頁。糖尿病與外科2、糖尿病治療(zhìliáo)目標(biāo)多數(shù)研究者認(rèn)為，以200mg/dl左右為宜，盡量控制于125-180mg/dl，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)再高些較宜。我們臨床上一般建議150-250mg/dl，但也看手術(shù)種類和對象情況(qíngkuàng)，如眼科手術(shù)要求嚴(yán)格些，而年輕和無明顯并發(fā)癥的患者，也可嚴(yán)格些。第二十五頁，共四十二頁。糖尿病與外科2、糖尿病治療(zhìliáo)目標(biāo)ADA2010住院(zhùyuàn)患者血糖控制目標(biāo)內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)患者7.8～10mmol/L無糖尿病史者，6.1～7.8mmol/L不建議6.1mmol/L以下非危重住院患者餐前7.8mmol/L，隨機(jī)10mmol/L以下第二十六頁，共四十二頁。糖尿病與外科3、擇期手術(shù)(shǒushù)患者術(shù)前準(zhǔn)備

進(jìn)行術(shù)前全面檢查評價，尤其應(yīng)對心臟、腎臟及自主神經(jīng)功能情況作以了解，發(fā)現(xiàn)潛在(qiánzài)或寂靜型心肌缺血，評價腎臟功能，了解自主神經(jīng)功能（呼吸心跳停止的危險）。第二十七頁，共四十二頁。糖尿病與外科3、擇期手術(shù)患者(huànzhě)術(shù)前準(zhǔn)備

對代謝狀態(tài)進(jìn)行評價（FBG、PBG、HbA1c）。在情況允許(yǔnxǔ)時，入院手術(shù)前應(yīng)使血糖得到良好控制，即對患者進(jìn)行必要的正氮平衡的身體準(zhǔn)備，這對手術(shù)的預(yù)后很重要。第二十八頁，共四十二頁。糖尿病與外科3、擇期手術(shù)患者(huànzhě)術(shù)前準(zhǔn)備

對糖尿病的治療應(yīng)做相應(yīng)的調(diào)整。⑴對胰島素治療的糖尿病患者(huànzhě)，最好停用長效胰島素，改用多次短效胰島素，必要時加用中效胰島素；⑵對原口服降糖藥的患者，應(yīng)停用象氯磺丙脲、優(yōu)降糖等作用時間較長的藥物，而用短效的藥物；⑶停用二甲雙胍；第二十九頁，共四十二頁。糖尿病與外科3、手術(shù)(shǒushù)前準(zhǔn)備

⑷若原血糖控制不佳時可于術(shù)前1~2周（至少48小時）改用胰島素治療，改善(gǎishàn)其代謝狀況。⑸對病情嚴(yán)重的患者，麻醉師、糖尿病?？漆t(yī)師和外科醫(yī)師應(yīng)聯(lián)合會診，確定治療和觀察等預(yù)案，對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的病情控制意義重大。第三十頁，共四十二頁。糖尿病與外科3、擇期手術(shù)(shǒushù)患者術(shù)前準(zhǔn)備

⑹有些患者是擬行常規(guī)手術(shù)時才發(fā)現(xiàn)有糖尿病，根據(jù)血糖水平和手術(shù)大小(dàxiǎo)、急緩程度確定是否術(shù)前使用胰島素治療。第三十一頁，共四十二頁。糖尿病與外科4、圍手術(shù)(shǒushù)期處理手術(shù)日術(shù)前測血糖和血鉀，以決定術(shù)中處理。術(shù)中采用什么方式維持血糖，方式有：皮下注射短效或中長效胰島素＋靜脈(jìngmài)輸5%或10%葡萄糖（82%獲得控制）；按一定比例同時輸葡萄糖和胰島素（GIK，20-32U）；兩個通道分別輸注葡萄糖和胰島素的靜脈泵入；皮下胰島素泵的使用。第三十二頁，共四十二頁。糖尿病與外科4、圍手術(shù)(shǒushù)期處理有些麻醉用藥會對糖尿病的血糖控制產(chǎn)生影響，但麻醉藥物的選擇是根據(jù)手術(shù)類型和持續(xù)時間選定的。所以，手術(shù)過程中，麻醉師需對血糖進(jìn)行密切觀測，對于一些大型手術(shù)應(yīng)第30-60分鐘測一次血糖，2-4測血鉀一次，必要時注意尿酮體的測定，而后對治療進(jìn)行調(diào)整。有些人認(rèn)為手術(shù)過程中只給鹽水或林格氏液就可避免(bìmiǎn)血糖問題的想法是不對的。第三十三頁，共四十二頁。糖尿病與外科5、術(shù)后處理(chǔlǐ)

術(shù)后持續(xù)術(shù)中處理，每1-2小時測血糖一次，至血糖平衡后每4小時測一次血糖，并監(jiān)測尿酮體。血鉀每6小時測一次。直至患者恢復(fù)進(jìn)食后，改用非靜脈治療(zhìliáo)，并逐漸恢復(fù)為術(shù)前治療(zhìliáo)。術(shù)后有感染者，視病情變化而定。第三十四頁，共四十二頁。糖尿病與外科一、糖尿病所致需外科處理(chǔlǐ)的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響

三、手術(shù)和麻醉對糖尿病的影響

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理(chǔlǐ)

六、外科治療糖尿病第三十五頁，共四十二頁。糖尿病與外科六、外科(wàikē)治療糖尿病

內(nèi)植胰島素泵、人工胰臟。胃束帶、胃旁路、膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)移植（胰腺或胰腺腎臟(shènzàng)聯(lián)合、胰島、胰島B細(xì)胞）；基因治療。

第三十六頁，共四十二頁。糖尿病與外科內(nèi)植胰島素泵及人工(réngōng)胰臟1Investigationaluseonly.NotreviewedforsafetyandefficacybytheUnitedStatesFoodandDrugAdministration.2Futureproductconceptnotcurrentlyavailableforinvestigationaluse.HasnotbeenreviewedbytheU.S.FDA.其設(shè)計可植入下腹部的皮膚下面，并向腹膜腔輸送胰島素。植入式傳感器(位于靜脈內(nèi))與一個植入式泵連接.1植入式泵1將來的系統(tǒng)預(yù)期將會具備一種高級算法，自動調(diào)節(jié)血糖控制能力..1

植入式人工胰腺長期傳感器系統(tǒng)裝置和胰島素在法國全部獲得批準(zhǔn);正在準(zhǔn)備銷售.一旦U–400胰島素在歐洲國家獲得批準(zhǔn)，就可以在歐洲廣泛批發(fā)；臨床試驗在美國和整個歐洲進(jìn)行。在美國和法國進(jìn)行可