糖皮質激素性骨質疏松癥課件

糖皮質激素性骨質疏松(shūsōnɡ)

福建省立醫(yī)院內分泌科李連濤第一頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥目錄GIOP的基本概念糖皮質激素的臨床應用GIOP的發(fā)生機制GIOP的流行病學研究進展各國GIOP防治指南介紹及防治現(xiàn)狀(xiànzhuàng)分析第二頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥

骨質疏松癥的概念(gàiniàn)及分類骨質疏松癥：一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生(fāshēng)骨折為特征的全身性骨病(WHO)中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會(fēnhuì).原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(討論稿).中華醫(yī)學會第4次全國骨質疏松和骨礦鹽疾病學術會議論文匯編.2006年5月.電鏡下正常骨微結構：骨密度高，骨小梁壯而堅硬，不易骨折電鏡下骨質疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折第三頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥

骨質疏松癥的概念(gàiniàn)及分類中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病(jíbìng)分會.原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(討論稿).中華醫(yī)學會第4次全國骨質疏松和骨礦鹽疾病學術會議論文匯編.2006年5月.由于疾病(jíbìng)或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結構破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病(jíbìng)繼發(fā)性骨質疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因未明特發(fā)性骨質疏松癥老年人70歲后發(fā)生的骨質疏松一般發(fā)生于婦女絕經后5-10年內I型：絕經后骨質疏松癥原發(fā)性骨質疏松癥II型：老年性骨質疏松癥第四頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥糖皮質激素性骨質疏松癥(GIOP)1932年，美國神經外科醫(yī)生HarveyCushing首次描述了內源性皮質醇增多癥導致(dǎozhì)的骨密度降低和骨折11954年（強的松開始用于類風濕性關節(jié)炎僅幾年），研究人員報道了外源性糖皮質激素對骨骼的不良影響2糖皮質激素是繼發(fā)性骨質疏松癥的首要原因，也是骨質疏松癥的第3位原因1.CushingH.BullJohnsHopkinsHosp1932,50:137–95.2.CurtisPH,etal.JAMA1954,156:467–9.3.HansenLB,etal.AmJHealth-SystPharm.2004,61:2637-56.第五頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥GIOP的臨床表現(xiàn)癥狀視骨質疏松程度及原發(fā)疾病而不同：多數癥狀隱匿，X片檢查時才發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨質疏松癥，部分患者訴腰背酸痛、乏力、肢體抽搐或活動困難，嚴重者有骨骼疼痛、輕微損傷即可導致骨折主要體征與原發(fā)性骨質疏松類似：身高(shēnɡāo)縮短、嚴重者脊柱后凸、駝背或胸廓畸形原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(討論稿).中華醫(yī)學會第4次全國(quánɡuó)骨質疏松和骨礦鹽疾病學術會議論文匯編.2006年5月.第六頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥目錄GIOP的基本概念糖皮質激素的臨床(línchuánɡ)應用GIOP的發(fā)生機制GIOP的流行病學研究進展各國GIOP防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析第七頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥糖皮質激素在各種疾病(jíbìng)中的應用(美國)美國健康管理組織（HMO）數據庫，3031例使用相當于強的松5mg以上(yǐshàng)的糖皮質激素劑量至少90天的患者FeldsteinAC,etal.OsteoporosInt,2005,16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺病(fèibìng)RA：類風濕性關節(jié)炎IBD：炎性腸病SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡MS：多發(fā)性硬化病25.821.417.216.17.35.94.83.43.21.30.5051015202530COPD哮喘RA風濕性多肌痛IBD器官

移植關節(jié)炎結締

組織病SLE結節(jié)病MS患者比例（%）美國總人口的0.2%～0.5%使用糖皮質激素第八頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥糖皮質激素在各種疾病中的應用(yìngyòng)(英國)第九頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥糖皮質激素應用(yìngyòng)：按年齡分層英國GRPD中，成年患者的口服(kǒufú)糖皮質激素應用率約為0.9%，70-79歲患者的應用率為2.5%，是應用率最高人群vanStaaTP,etal.QJMed,2000,93:105-11.中等劑量：2.5-7.5mg/d高劑量：>7.5mg/d低劑量：<2.5mg/d應用率(%)年齡(歲)00.20.40.60.81.01.21.41.620-2930-3940-4950-5960-6970-79≥8020-2930-3940-4950-5960-6970-79≥80女性男性第十頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥目錄GIOP的基本概念糖皮質激素的臨床應用GIOP的發(fā)生(fāshēng)機制GIOP的流行病學研究進展各國GIOP防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析第十一頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥糖皮質激素通過多個途徑引起(yǐnqǐ)骨量的流失成骨細胞：增殖、分化(fēnhuà)、凋亡影響骨骼局部因子(yīnzǐ)合成腸鈣吸收尿鈣排泄PTH性激素合成AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨細胞：聚集、分化骨形成骨吸收糖皮質激素骨內主要途徑骨外主要途徑骨量丟失第十二頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥骨小梁和椎體(zhuītǐ)最易受到糖皮質激素影響骨小梁（包括股骨近端）和椎體皮質邊緣與長骨的皮質區(qū)相比更易受到糖皮質激素的影響因此，腰椎和股骨近端更易發(fā)生骨質疏松(shūsōnɡ)以及骨折在糖皮質激素所引起的這些骨折里肋骨骨折是最常見的BolingEB.ClinicalTherapeutics,2004.26(1):1-14.第十三頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥目錄GIOP的基本概念糖皮質激素的臨床應用GIOP的發(fā)生機制GIOP的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)研究進展各國GIOP防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析第十四頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥糖皮質激素治療初期即出現(xiàn)(chūxiàn)骨量快速流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.BolingEB.ClinicalTherapeutics,2004.26(1):1-14.多項縱向研究顯示：糖皮質激素在治療數星期后骨量開始流失(liúshī)，最初數月骨量流失(liúshī)迅速，1年后流失率達到5-15%1,2長期接受糖皮質激素治療（1年以上）的患者骨質疏松癥發(fā)生率高達30-50%3<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎(yāozhuī)BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)第十五頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥開始糖皮質激素治療后骨折(gǔzhé)發(fā)生率迅速升高vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮質激素治療前和治療1年中椎骨(zhuīgǔ)骨折的發(fā)生率糖皮質激素治療前椎骨骨折發(fā)生率低于0.2%，應用>7.5mg/d劑量后6個月時升高達6倍以上(yǐshàng)，2.5-7.5mg/d組也明顯升高第十六頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.開始糖皮質激素治療后骨折(gǔzhé)發(fā)生率迅速升高月非椎骨(zhuīgǔ)骨折發(fā)生率(%)1年前糖皮質激素治療前和治療1年中非椎骨(zhuīgǔ)骨折的發(fā)生率00.511.522.533.5>7.5mg/天2.5-7.5mg/天0-33-66-99-12<2.5mg/天第十七頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥英國全科醫(yī)師(quánkēyīshī)研究數據庫（GPRD）選取244235名口服糖皮質激素人群和244235名對照組人群vanStaaTP,etal.Rheumatology,2000,39:1383-9.口服糖皮質激素劑量低于5mg/d時，骨折(gǔzhé)相對發(fā)生率高20％左右；當日劑量達20mg/d時，則比對照組高出約60％骨折危險(wēixiǎn)與糖皮質激素日劑量呈劑量依賴性非椎體骨折校正相對發(fā)生率日平均使用劑量（mg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025第十八頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥AngeliA,etal.Bone,2006,39:253-9.長期應用糖皮質激素的無癥狀性

椎骨(zhuīgǔ)骨折發(fā)生率高椎骨骨折中僅有30％有癥狀，然而(ránér)臨床及放射學證實的椎骨骨折均導致相關并發(fā)癥及死亡率升高研究顯示：長期應用糖皮質激素的絕經后婦女無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率高達37％551例服用(fúyònɡ)糖皮質激素至少6個月，累積劑量≥1350mg，無后背痛癥狀的絕經后婦女無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率(%)第十九頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥必須(bìxū)重視GIOP的防治糖皮質激素治療1年以上的骨質疏松發(fā)生率達30-50%糖皮質激素治療患者的骨折發(fā)生率比不接受糖皮質激素治療者高1.3-2.6倍然而：接受糖皮質激素長期治療的患者中不到1/6進行骨質疏松癥的預防同時(tóngshí)，多種潛在的慢性疾病也會加重骨骼的破壞BolingEB.ClinicalTherapeutics,2004.26(1):1-14.第二十頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥目錄GIOP的基本概念糖皮質激素的臨床(línchuánɡ)應用GIOP的發(fā)生機制GIOP的流行病學研究進展各國GIOP防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析第二十一頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥GIOP的治療率低（英國(yīnɡɡuó)）（一）vanStaaTP,etal.QJMed,2000,93:105-11.糖皮質激素患者使用(shǐyòng)骨質疏松藥物（二膦酸鹽、HRT、維生素D、降鈣素）的僅占4.0-5.5%二膦酸鹽雌激素替代(tìdài)治療

（HRT）2.52.01.51.00.50.04.54.03.53.02.52.01.51.00.50.0使用骨質疏松藥物患者比例（％）高劑量中劑量低劑量第二十二頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥中國GIOP診治(zhěnzhì)指南對于長期(chángqī)應用糖皮質激素治療的病人應每6-12月檢測BMD一般措施：盡量減少糖皮質激素用量、更換劑型或給藥途徑；改變生活方式：充足營養(yǎng)和足夠的飲食、鈣攝入，適當的負重體育活動、戒煙、忌酒基礎藥物治療：鈣劑和維生素D聯(lián)合使用藥物治療：必要時應給予抗骨質疏松藥物治療骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（一線）、HRT、降鈣素(二線)骨形成促進劑：甲狀旁腺素氨基端片段（PTH1-34），氟化物中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽(kuànɡyán)疾病分會.糖皮質激素性骨質疏松癥診治指南(討論稿).中華醫(yī)學會第4次全國骨質疏松和骨礦鹽疾病學術會議論文匯編.2006年5月.第二十三頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥鈣劑和維生素D的制劑是預防糖皮質激素誘導的骨質疏松必須的，治療一開始就要應用，時間大于3個月的應該加上其他治療措施，活性維生素D優(yōu)于普通的維生素D。糖皮質激素誘導的骨質疏松癥的藥物治療適應證是如果有了脆性骨折史的患者，或者是有骨質疏松癥的T值已小于-2.5，或者雖然沒有小于-2.5但是已經(yǐjing)小于-1.0，伴有骨質疏松危險因素的患者。第二十四頁，共二十九頁。糖皮質激素性骨質疏松癥GIOP防治(fángzhì)指南（ACR2010年）開始(kāishǐ)GC治療（pred≥5mg/d），并計劃治療≥3個月

改變生活(shēnghuó)方式

負重鍛煉

鈣劑

VitD制劑

雙膦酸鹽RecommendationsfortheP