危重病人的識別和評估課件

危重病人的識別(shíbié)和評估浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院ICU

章云濤第一頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估第二頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估第三頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估什么樣的病人(bìngrén)算是危重病人(bìngrén)？危重病人：存在威脅(wēixié)生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人第四頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估ICU是治療危重病人的高效(ɡāoxiào)場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到(dédào)康復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

第五頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估主要(zhǔyào)內(nèi)容早期識別重癥病人的危險(xiǎn)程度和早期干預(yù)的重要性認(rèn)識(rènshi)危重病的癥狀和體征討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評估和早期治療缺氧休克第六頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估病例(bìnglì)患者，女性，45歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)(chūxiàn)氣急，作為會診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題？

——需要獲得哪些重要的病史？——體格檢查的哪些方面是需要重點(diǎn)關(guān)注的？——還需要進(jìn)行哪些檢查？第七頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估早期(zǎoqī)識別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：給氧、呼吸治療干預(yù)靜脈輸液或者有效的止痛(zhǐtònɡ)為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。

第八頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估院內(nèi)呼吸(hūxī)心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí)早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生急性(jíxìng)大面積心梗術(shù)中：麻醉意外術(shù)后：低容量第九頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估識別高危(ɡāowēi)患者

患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱(shuāiruò)的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。需要評估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。第十頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估A評估(pínɡɡū)嚴(yán)重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問題之一

需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量(biànliàng)脈搏血壓呼吸頻率氧合體溫尿量

第十一頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆癥狀缺乏特異性：細(xì)菌感染（SIRS）生理異常可以是多種因素作用的結(jié)果（如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異?；蛞蚍?fúyònɡ)β受體阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度：動態(tài)地監(jiān)測第十二頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估B診斷(zhěnduàn)

糾正生理問題：提供氧療或者靜脈(jìngmài)輸液

精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查修正治療對經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來說，需要好的臨床技能和嚴(yán)謹(jǐn)自律的態(tài)度來完成上述任務(wù)。

第十三頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估“急則治標(biāo)(zhìbiāo)，緩則治本”對“因”治療明顯優(yōu)于對“癥”治療，但并非所有(suǒyǒu)疾病都能迅速明確并控制病因。當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時(shí)，首先“對癥”迅速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功能，從而為更有效的對“因”治療贏得時(shí)機(jī)、創(chuàng)造條件。

第十四頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估危重病患者(huànzhě)的初期評估

階段1初級調(diào)查初時(shí)的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問題(wèntí)是什么？階段2次級調(diào)查接下來的審查(shěnchá)根本原因是什么？第十五頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估主要(zhǔyào)的病史特點(diǎn)更多的詳細(xì)信息目擊者、醫(yī)療人員、親屬主要(zhǔyào)臨床癥狀：疼痛、呼吸困難神志改變，虛弱外傷或沒有外傷手術(shù)或沒有手術(shù)藥物治療和/或毒物目前的主訴過去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過（如果能得到）精神和身體(shēntǐ)的自主性藥物和過敏原家族史倫理或法定條款，法規(guī)情況系統(tǒng)回顧第十六頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估體格檢查視，聽，觸氣道呼吸(hūxī)和氧合循環(huán)意識水平各系統(tǒng)(xìtǒng)逐個檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)第十七頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估系統(tǒng)回顧(huígù)、文檔記錄重要的生理、生命體征心率、心律血壓呼吸頻率(pínlǜ)和脈搏意識水平病例記錄和做筆記查閱醫(yī)療記錄（可能的話）提出具體診斷或鑒別診斷對目前(mùqián)病情進(jìn)行文檔記錄第十八頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估輔助(fǔzhù)檢查血?dú)?xuèqì)分析（如果獲取動脈血困難血樣檢查可用靜脈血）血糖血樣檢查放射(fàngshè)檢查心電圖微生物學(xué)檢查第十九頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估治療(zhìliáo)與上述措施(cuòshī)同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和足夠的給氧提供靜脈通道—液體評估即刻復(fù)蘇的反應(yīng)尋求更有經(jīng)驗(yàn)的建議和幫助修正診斷，評估反應(yīng)，回顧趨勢提供特定的臟器支持選擇(xuǎnzé)最合適的醫(yī)療地點(diǎn)取得專家的建議和幫助第二十頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估病史對診斷(zhěnduàn)貢獻(xiàn)最大

急診入院（信息受限）高齡（限制性儲備能力）嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢淠芰?，限制性的治療觀念）嚴(yán)重的生理異常（限制性儲備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷(jīnglì)較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全上述問題的結(jié)合第二十一頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估檢查(jiǎnchá)視，聽，觸

患者應(yīng)該接受完全的體格檢查。初時(shí)(chūshí)的體檢應(yīng)該簡短、直接、關(guān)注基本體征：氣道；呼吸；循環(huán)和意識水平。隨著治療開始，應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)的次級檢查來修正先前的診斷，并評估初始治療的反應(yīng)。一個完整的體檢是需要在病史和其它檢查發(fā)現(xiàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行的。進(jìn)行性惡化或者新的體征出現(xiàn)成為下一步檢查的依據(jù)。第二十二頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估ABCs三個步驟(bùzhòu)

呼吸急促:可以(kěyǐ)表現(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異常。必須常規(guī)對患者進(jìn)行全面的評估。

第二十三頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估危重病人的單個最重要的征象(zhēngxiàng)是呼吸急促氣道氣道阻塞的原因:直接外傷，血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣(jìnɡluán)

看:發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率的改變，輔助呼吸肌參與呼吸，氣道牽曳，意識水平的改變

聽:喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失

感覺:氣流減低或消失第二十四頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估呼吸：通氣不足(bùzú)或氧合降低的原因

呼吸驅(qū)動抑制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸做功降低:呼吸肌無力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸看:發(fā)紺，意識水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度的改變，血氧飽和度的改變聽:呼吸困難，不能言語，喘息性呼吸音，叩診(kòuzhěn)濁音，聽診呼吸音感覺:胸部運(yùn)動的對稱性和幅度，氣管的位置，捻發(fā)音，腹部膨隆第二十五頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估循環(huán)：障礙(zhàngài)的原因

原發(fā)性——心臟源性:

心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧血

看

:外周灌注減少（蒼白，變冷），出血(chūxiě)（顯性或隱性），意識程度的改變，頸靜脈充盈聽

:

額外心音，心音改變，頸動脈血管雜音感覺:心前區(qū)心臟搏動，中央和外周搏動（評價(jià)：頻率，節(jié)律，對稱性）

第二十六頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估迅速(xùnsù)對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查看皮膚是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該進(jìn)行描述。對眼睛進(jìn)行檢查(jiǎnchá)時(shí)應(yīng)觀察瞳孔有無異常及鞏膜有無黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血。病人可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍。第二十七頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估腹部觸診(chùzhěn)也是必不可少的一部分觸診肝脾時(shí)，應(yīng)記錄(jìlù)下肝脾的大小、有無觸痛。腹部有觸痛時(shí)，應(yīng)確定觸痛的范圍；評價(jià)腹肌的緊張度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。聽診有無血管雜音及腸鳴音是否存在。第二十八頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)評估首次對病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動(yùndòng)進(jìn)行評估時(shí)，應(yīng)記錄下Glasgow昏迷評分。應(yīng)記錄瞳孔大小和反應(yīng)，如果時(shí)間允許的話還應(yīng)檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺和運(yùn)動功能第二十九頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估

監(jiān)測(jiāncè)的記錄與回顧

監(jiān)測數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢可以對病人狀態(tài)的評估提供很重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治療。監(jiān)測所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗(yàn)工作(gōngzuò)員和從事重癥監(jiān)護(hù)的人員來解讀。通過留置導(dǎo)管準(zhǔn)確的測量危重病人尿量是十分必要的。第三十頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估輔助(fǔzhù)檢查標(biāo)準(zhǔn)的生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢查(jiǎnchá)。危重病人最為重要的指標(biāo)之一是代謝性酸中毒的出現(xiàn)。

第三十一頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行?yǒuxiào)的治療

首先確保病人的生命安全，然后再針對病因進(jìn)行處理治療。如果病人情況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時(shí)候，應(yīng)請更為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)?dāngdì)配置的限制，但是應(yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。第三十二頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估危重病人復(fù)蘇(fùsū)的基本原則可以總結(jié)為ABCs三個步驟：開放氣道——確保病人氣道通暢人工通氣(tōngqì)——供給氧氣和充分的通氣；胸外按壓——恢復(fù)循環(huán)血量。第三十三頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估提示(tíshì)復(fù)蘇和維持生理上的穩(wěn)態(tài)是先于原發(fā)病因(bìngyīn)的診斷和治療的。詳盡的病史對于做出準(zhǔn)確的診斷、確定病人的生理儲備情況及制定病人的治療選擇是十分重要的。臨床和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測對治療的反應(yīng)是十分重要的。第三十四頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估

提示(tíshì)

早期確定病人的危險(xiǎn)因素可以阻止危重病的發(fā)生或可以將危重病的發(fā)生降低到最低的程度。危重病即將出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)通常是沒有特異性的。呼吸急促(jícù)通常是危重病的風(fēng)險(xiǎn)和征兆的最重要的預(yù)示指標(biāo)，通常需要對病人進(jìn)行更為細(xì)致的監(jiān)護(hù)和檢查。第三十五頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧(quēyǎnɡ)概述生命中什么最重要？O2成人在靜息狀態(tài)下需氧量250mlmin一天耗氧量為360L體內(nèi)貯存氧僅1.5L即使全部利用也只夠組織器官(qìguān)消耗4～6分鐘第三十六頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估概念(gàiniàn)呼吸(hūxī)？第三十七頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估概念(gàiniàn)呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間氧和二氧化碳(èryǎnghuàtàn)的交換外呼吸氧和二氧化碳在血液中的運(yùn)輸內(nèi)呼吸第三十八頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估概念(gàiniàn)缺氧（hypoxia）

因供氧減少或利用氧障礙引起細(xì)胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程(guòchéng)稱為缺氧第三十九頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估O2O2O2HbO2O2供氧過程(guòchéng)利用(lìyòng)氧第四十頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估外呼吸(hūxī)血液(xuèyè)循環(huán)(xúnhuán)組織第四十一頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估乏氧性血液(xuèyè)性循環(huán)性組織性供氧↓用氧↓缺氧(quēyǎnɡ)第四十二頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估常用(chánɡyònɡ)血氧指標(biāo)氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）氧容量(róngliàng)（oxygenbindingcapacity，CO2max）氧含量（oxygencontentCO2）氧飽和度（oxygensaturation，SO2）第四十三頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估常用(chánɡyònɡ)血氧指標(biāo)氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）以物理狀態(tài)溶解于血液的氧所產(chǎn)生的張力PaO213.3kPa（100mmHg）PvO25.

33kPa（40mmHg）影響因素吸入氣氧分壓肺的呼吸(hūxī)功能第四十四頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估常用(chánɡyònɡ)血氧指標(biāo)氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）為100ml血液中Hb被氧充分(chōngfèn)飽和時(shí)的最大帶氧量血氧容量的大小反映血液攜氧能力氧容量＝1.34（ml/g）×Hb（g/dl）正常為19-20ml/dl影響因素血液中Hb的質(zhì)血液中Hb的量第四十五頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估常用(chánɡyònɡ)血氧指標(biāo)氧含量（oxygencontentCO2）100ml血液的實(shí)際(shíjì)攜氧量動脈血氧含量（CaO2）19ml/dl靜脈血氧含量（CvO2）14ml/dl影響因素氧分壓氧容量第四十六頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估常用(chánɡyònɡ)血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，SO2）

Hb.O2(氧含量)Hb(總)(氧容量)？第四十七頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估常用(chánɡyònɡ)血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，SO2）

Hb.O2(氧含量(hánliàng))-物理溶解的氧量Hb(總)(氧容量(róngliàng))第四十八頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估常用(chánɡyònɡ)血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，）指Hb結(jié)合氧的百分?jǐn)?shù)動脈血SO295%靜脈血SO275%影響(yǐngxiǎng)因素氧分壓第四十九頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估常用(chánɡyònɡ)血氧指標(biāo)氧離曲線(qūxiàn)：反映血氧分壓與血氧飽和度之間的關(guān)系第五十頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估5040302010907060100801200304050607080901001020P50PaO2mmHgO2Saturation%rightleft第五十一頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估氧離曲線(qūxiàn)右移體溫↑酸中毒↑PaCO2↑2,3-DPG↑第五十二頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估Hb缺氧(quēyǎnɡ)的類型與機(jī)制組織(zǔzhī)氧輸送DO2=CaO2×CO =(1.34×Hb×SaO2＋ 0.0031×PaO2)×CO≈1.34×Hb×SaO2×CO第五十三頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧(quēyǎnɡ)的類型與機(jī)制低張性缺氧(quēyǎnɡ)血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧第五十四頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧的類型(lèixíng)與機(jī)制低張性缺氧概念：動脈血氧分壓降低(jiàngdī)所引起的缺氧第五十五頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧的類型(lèixíng)與機(jī)制低張性缺氧原因(yuányīn)與機(jī)制吸入氣氧分壓過低外呼吸功能障礙靜脈血分流入動脈第五十六頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧的類型(lèixíng)與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過低外呼吸(hūxī)功能障礙靜脈血分流入動脈第五十七頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧(quēyǎnɡ)的類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制(jīzhì)吸入氣氧分壓過低外呼吸功能障礙靜脈血分流入動脈第五十八頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估第五十九頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧(quēyǎnɡ)的類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過低外呼吸(hūxī)功能障礙靜脈血分流入動脈第六十頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估第六十一頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估室間隔缺損伴肺動脈高壓(gāoyā)右向左分流第六十二頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估室間隔缺損伴肺動脈高壓(gāoyā)右向左分流第六十三頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估組織(zǔzhī)缺氧的機(jī)制PaO2↓毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)PO2↓向細(xì)胞(xìbāo)彌散速度↓組織缺氧低張性缺氧血氧變化的特點(diǎn)第六十四頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估發(fā)紺(fāgàn)(cyanosis)：脫氧Hb>5g/dl低張性缺氧(quēyǎnɡ)血氧變化的特點(diǎn)第六十五頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估各型缺氧(quēyǎnɡ)血氧變化的特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性第六十六頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧(quēyǎnɡ)的類型與機(jī)制血液性缺氧概念：由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，使血氧含量降低(jiàngdī)或血紅蛋白釋放氧不足所引起的缺氧第六十七頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧(quēyǎnɡ)的類型與機(jī)制血液性缺氧原因與機(jī)制(jīzhì)Hb量↓——貧血Hb質(zhì)改變CO中毒亞硝酸鹽中毒Hb-O2親和力異?！鼛齑嫜鶵BC2,3-DPG↓堿性液體某些Hb病第六十八頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估HbFe2+

HbFe3+OH氧化劑

亞硝酸鹽腸源性紫紺(zǐɡàn)血液性缺氧原因(yuányīn)與機(jī)制高鐵Hb血癥第六十九頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估Fe3+不能攜氧Fe2+-O2不能解離(jiělí)

高鐵血紅蛋白(xuèhóngdànbái)血癥

HbFe3+OH第七十頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估組織(zǔzhī)缺氧的機(jī)制貧血(pínxuè)：毛細(xì)血管中氧分壓降低較快，氧向組織彌散速度減慢，導(dǎo)致組織缺氧，動靜脈血氧含量差減小Hb與O2親和力增強(qiáng)的血液(xuèyè)性缺氧，O2不易釋出！血液性缺氧血氧變化的特點(diǎn)第七十一頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估皮膚(pífū)顏色貧血(pínxuè)——蒼白

Hb-CO——櫻桃紅HbFe+3-OH——咖啡色血液性缺氧(quēyǎnɡ)血氧變化的特點(diǎn)第七十二頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估各型缺氧血氧變化(biànhuà)的特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

第七十三頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧的類型(lèixíng)與機(jī)制循環(huán)性缺氧概念：由于組織器官(qìguān)血流量減少引起的供氧不足第七十四頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧(quēyǎnɡ)的類型與機(jī)制循環(huán)性缺氧原因與機(jī)制全身性血循環(huán)障礙:休克、心力衰竭(xīnlìshuāijié)等局部性血循環(huán)障礙：栓塞、血栓形成、血管病變第七十五頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧的類型(lèixíng)與機(jī)制循環(huán)性缺氧皮膚顏色(yánsè)及血氧變化第七十六頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估各型缺氧(quēyǎnɡ)血氧變化的特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

循環(huán)性第七十七頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧(quēyǎnɡ)的類型與機(jī)制組織性缺氧概念：由于組織細(xì)胞利用氧的能力障礙(zhàngài)引起的缺氧第七十八頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧(quēyǎnɡ)的類型與機(jī)制組織性缺氧原因與機(jī)制細(xì)胞中毒細(xì)胞損傷呼吸酶合成(héchéng)障礙第七十九頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估缺氧(quēyǎnɡ)的類型與機(jī)制組織性缺氧皮膚(pífū)顏色及血氧變化第八十頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估2H＋2H＋2H＋2H＋FMNH2NADHNAD＋2eNADH脫氫酶CoQH2eCytb-c1CoQH2eCytb1Cytc1CytcCyt氧化酶2eCyca-a32O-XADPPiATPCN-線粒體生物氧化(yǎnghuà)過程示意圖第八十一頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估各型缺氧(quēyǎnɡ)血氧變化的特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

循環(huán)性組織性第八十二頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估失血性休克失血血液性缺氧循環(huán)障礙循環(huán)性缺氧肺功能衰竭低張性缺氧內(nèi)毒素血癥組織性缺氧臨床(línchuánɡ)上缺氧常為混合性第八十三頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估休克(xiūkè)女，25歲，主訴咳嗽伴有黃膿痰。既往身體健康。體檢(tǐjiǎn):T:38.8°C，HR129次/分，RR27次/分，BP112/68mmHg。――有哪些信息可以提示該病人是否存在休克?――對該病人我們應(yīng)該采取何種治療方法進(jìn)行干預(yù)?第八十四頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估休克是各種病因?qū)е碌慕M織氧合和灌注(guànzhù)受損的綜合征。機(jī)制：全身氧供相對或絕對不足（由于心輸出量不足，低血氧含量）無效的組織灌注（血流到組織的分布異常）氧利用障礙（細(xì)胞功能或線粒體功能失調(diào)）氧需>氧供休克通常伴有低血壓，但休克≠低血壓第八十五頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估臨床表現(xiàn)：代償(dàichánɡ)性反應(yīng)來自于組織氧供不足和低灌注意識(yìshí)改變少尿或無尿酸中毒（最主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）其他器官功能受損低血壓

第八十六頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估組織灌注和氧合改善的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)代償性血管收縮(shōusuō)強(qiáng)烈的血管收縮：寒顫、肢體末梢濕冷、低體溫分布異常性休克通常表現(xiàn)為血管擴(kuò)張和肢體溫暖心動過速反應(yīng)出休克時(shí)心排血量增加呼吸急促機(jī)體對代酸的代償反應(yīng)對肺損傷的代償反應(yīng)直接刺激呼吸中樞

第八十七頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估組織水平氧合改變表現(xiàn)為血紅蛋白經(jīng)毛細(xì)血管時(shí)更多地釋放出氧氣以滿足組織氧需求的增加在酸中毒或體溫升高時(shí)氧離曲線右移(yòuyí)以使氧合血紅蛋白釋放出氧氣休克的氧攝取增加以SvO2或ScvO2下降為表現(xiàn)SvO2值正常并不意味著組織氧供足夠如膿毒性休克可導(dǎo)致組織受損或細(xì)胞氧利用障礙或血流分布異常。第八十八頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估休克分類(fēnlèi)（病理生理）低血容量性

心源性出血性-心肌病變（如，缺血）非出血性-機(jī)械性（如，瓣膜）心律失常分布性

梗阻性膿毒性-大塊肺栓塞腎上腺危象-張力性氣胸(qìxiōnɡ)過敏性-心包填塞神經(jīng)源性-限制性心包炎第八十九頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估第九十頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估休克(xiūkè)處理手段

血壓補(bǔ)液，應(yīng)用(yìngyòng)血管收縮藥或血管舒張藥心輸出量前負(fù)荷補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥心肌收縮力用正性肌力藥后負(fù)荷應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥氧含量血紅蛋白輸血血氧飽和度氧供給，機(jī)械通氣氧需求機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，降溫第九十一頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估低血壓休克處理(chǔlǐ)的目標(biāo)首要目標(biāo)：達(dá)到最低血壓水平。初始目標(biāo)推薦(tuījiàn)MAP>65mmHg。次要目標(biāo)是保證氧供（輸送）。在心輸出量不變情況下血紅蛋白從7g/dl增加到9g/dl至少可使氧供增加30％。通過給氧和機(jī)械通氣使PaO2提高，進(jìn)而增加SaO2，在休克時(shí)推薦SaO2≥95％。第九十二頁，共九十九頁。危重病人的識別和評估休