危重病人的早期識別與評估課件

危重病人的早期(zǎoqī)識別與評估第一頁，共三十八頁。識別(shíbié)危重病人臨床首要工作在第一時間(shíjiān)識別判斷輕、中、危程度早識別、早重視，早搶救，早告知提高搶救存活率，減少醫(yī)療糾紛第二頁，共三十八頁。危重病人存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)除外(chúwài)臨終病人和消耗性疾病晚期病人第三頁，共三十八頁。第四頁，共三十八頁。正確(zhèngquè)識別危重病人大多數(shù)經(jīng)初始觀察就可確定部分病人，貌似“輕癥”，進(jìn)展迅速，最后死亡，稱為“潛在的危重病”—“走著來的，躺著到太平間的”，為糾紛(jiūfēn)高發(fā)人群難點——從貌似低危的患者中揀出高?；颊叩谖屙摚踩隧?。急危重癥的專業(yè)(zhuānyè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，綜合分析(fēnxī)和支持治療第六頁，共三十八頁。由“先開槍(kāiqiānɡ)再瞄準(zhǔn)”到移動靶向射擊……ICU工作思路第七頁，共三十八頁。幾個(jǐɡè)值得注意的問題正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆癥狀缺乏特異性：細(xì)菌感染（SIRS）生理異?？梢允嵌喾N因素(yīnsù)作用的結(jié)果量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度：動態(tài)監(jiān)測第八頁，共三十八頁。致命(zhìmìng)？非致命？即死？非即死？器質(zhì)性？功能性？三條(sāntiáo)界限123第九頁，共三十八頁。瀕死—立即(lìjí)心肺復(fù)蘇呼吸(hūxī)慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸(hūxī)血壓(xuèyā)測不到或只在某處聽到一下，如60/0脈搏消失或極微弱瞳孔散大、居中及對光反應(yīng)消失瀕死第十頁，共三十八頁。致命(zhìmìng)——幾大生命體征致命呼吸(hūxī)氧飽和度尿量血壓(xuèyā)意識心率第十一頁，共三十八頁。呼吸(hūxī)—2/3危重病人存在呼吸(hūxī)異常最敏感(mǐngǎn)—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病第十二頁，共三十八頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)頻率>30次/分或<8次/分半句話都不能說完激惹，意識模糊或昏迷(hūnmí)紫紺或脈搏氧飽和度<90%在進(jìn)行治療但病情持續(xù)惡化第十三頁，共三十八頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)呼吸明顯增快是病情嚴(yán)重的很好指標(biāo)明顯的氧飽和度降低是通氣不足較晚才出現(xiàn)(chūxiàn)的征象沒有呼吸衰竭時呼吸增快可能是由于代謝性酸中毒引起呼吸頻率降低提示呼吸即將停止第十四頁，共三十八頁。氣道問題(wèntí)氣道梗阻病人可以沒有喘鳴，尤其是嚴(yán)重病例血氧飽和度正常也不能除外氣道損傷(sǔnshāng)高碳酸血癥和意識水平下降—代償機(jī)制衰竭氣道梗阻的病人心率下降—心跳呼吸即將停止第十五頁，共三十八頁。脈搏(màibó)氧飽和度血氧分壓血氧飽和度接近(jiējìn)6090%<5080%<4070%

極低氧飽和度（<70%）——瀕死第十六頁，共三十八頁。血壓(xuèyā)與循環(huán)低血壓是休克較晚出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)評估組織灌注意識水平、末梢(mòshāo)循環(huán)、尿量、酸中毒判斷休克原因心率、中心靜脈壓、外周循環(huán)第十七頁，共三十八頁。休克(xiūkè)—臨床表現(xiàn)四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時間延長心動過速呼吸(hūxī)頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化灌注(guànzhù)不足更為嚴(yán)重第十八頁，共三十八頁。休克(xiūkè)是常見危急(wēijí)重癥定義少尿（尿量＜0.5ml/kg/h＞2h）是低灌注的重要現(xiàn)象

發(fā)現(xiàn)和干預(yù)越早，預(yù)后越好不要盲目應(yīng)用升壓藥物第十九頁，共三十八頁。意識(yìshí)障礙意識水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷。意識混亂：意識不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”的病人。有時“煩躁”可以是嚴(yán)重疾病的唯一表現(xiàn)原因是皮層功能紊亂，多數(shù)(duōshù)是全身性疾病所致。第二十頁，共三十八頁。意識(yìshí)障礙——煩躁尿潴留缺氧休克心力衰竭(xīnlìshuāijié)顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全面檢查，查明原因(yuányīn)生命體征、血氣、SpO2可用適量鎮(zhèn)靜劑(不可盲目使用）第二十一頁，共三十八頁。意識(yìshí)障礙沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者意識水平下降——存在系統(tǒng)嚴(yán)重的疾病由于(yóuyú)神經(jīng)疾病造成的意識改變，要經(jīng)常檢查瞳孔的變化第二十二頁，共三十八頁。抽搐(chōuchù)危重癥狀不能控制者幾乎均死亡絕大多數(shù)病因危重，例外：如低鈣血癥、癔病等青少年不明(bùmínɡ)原因抽搐高度懷疑中毒第二十三頁，共三十八頁。腹脹—不令人(lìnɡrén)注意的癥狀“氣脹”：為胃腸功能衰竭(shuāijié)，，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，多臟器功能衰竭(shuāijié)的一部分“水脹”：是腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，宮外孕，腹膜炎等

胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥第二十四頁，共三十八頁。序貫性臟器(zānɡqì)功能衰竭

高齡病人（>80歲），初來時病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡如初診時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭(shuāijié)、呼吸衰竭(shuāijié)或腎功能衰竭(shuāijié)、接踵而來重視高齡病人第二十五頁，共三十八頁。最基本的急救首要(shǒuyào)措施體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩建立(jiànlì)靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液第二十六頁，共三十八頁。病例(bìnglì)1－感染一個被收入急診室的有意識改變的80歲患者，過去2天有咳嗽(késòu)咳痰癥狀BP80/50mmHg，HR120次/分，T39℃，R30次/分，5L/min鼻導(dǎo)管吸氧下，SpO2:92%——患者診斷？——患者需要哪種級別的護(hù)理？——需要立即進(jìn)行哪些干預(yù)治療？第二十七頁，共三十八頁。嚴(yán)重全身性感染(gǎnrǎn)與感染(gǎnrǎn)性休克非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)(fǎnyìng),滿足2條標(biāo)準(zhǔn):T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWCC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%桿狀核SIRS=全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS及可疑或明確的感染全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克第二十八頁，共三十八頁。感染性休克6小時內(nèi)復(fù)蘇(fùsū)目標(biāo)測定血清乳酸(rǔsuān)水平應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)1小時內(nèi)應(yīng)用抗生素中心靜脈壓（CVP）：8～12mmHg平均動脈壓（MAP）：≥65mmHg尿量：≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度分別≥70％第二十九頁，共三十八頁。病例(bìnglì)2－限制性復(fù)蘇一上腹部刺傷的年輕人被送往急診室，兇器不明，目前收縮壓90mmHg，心動過速，靜脈輸液能提高收縮壓到100mmHg以上，但停止輸液就惡化，患者末梢涼，煩躁－患者是否存在(cúnzài)休克？－最主要的問題是什么？－推薦的治療手段是什么？第三十頁，共三十八頁。限制性復(fù)蘇(fùsū)對出血未控制(kòngzhì)的失血性休克病人，早期采用控制(kòngzhì)性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制(kòngzhì)后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。

——中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)第三十一頁，共三十八頁。病例3－病史(bìnɡshǐ)很重要32歲男性，肥胖，既往史不祥腹痛，左下肢麻痛無力一天腹部輕壓痛，無反跳痛，左下肢皮溫低，足背動脈搏動弱——左下肢動脈血栓(xuèshuān)形成？抗凝、改善循環(huán)治療癥狀緩解不明顯，呼叫上級第三十二頁，共三十八頁。進(jìn)一步檢查(jiǎnchá)血壓204/120反復(fù)詢問病史：先背痛后腹痛，劇痛，大汗四肢脈搏不對稱(duìchèn)診斷？第三十三頁，共三十八頁。急診(jízhěn)CT胸腹部增強(qiáng)CT：夾層自降主一直撕裂到雙側(cè)髂主動脈，左髂主不顯影（這就是診斷(zhěnduàn)左下肢動脈血栓形成的病因），一側(cè)腎主完全不顯影，另一側(cè)腎主部分顯影診斷明確：主動脈夾層主動脈夾層發(fā)病率逐年增高，且呈年輕化趨勢第三十四頁，共三十八頁。小結(jié)(xiǎojié)一份預(yù)防方，勝過百份藥患者極少會出現(xiàn)突然惡化在穩(wěn)定生命體征的前提下問病史和全面體檢(tǐjiǎn)重視呼吸急促、尿量減少煩躁病人、高齡病人第三十五頁，共三十八頁。病情(bìngqíng)穩(wěn)定前不要離開！第三十六頁，共三十八頁。第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)危重病人的早期識別與評估。除外(chú