圍手術(shù)期輸血指南董俊娜課件

圍手術(shù)期輸血(shūxuè)指南董俊娜2017-09-14第一頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜定義(dìngyì)圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包括自體血以及(yǐjí)異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。療效(liáoxiào)好副作用小節(jié)約血液資源便于保存和運輸成分輸血第二頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜七、不良反應(yīng)的防治(fángzhì)二、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)四、大失血的輔助治療五、自身輸血六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)一、術(shù)前評估目錄第三頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜七、不良反應(yīng)的防治(fángzhì)二、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)四、大失血的輔助治療五、自身輸血六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)一、術(shù)前評估第四頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜一、術(shù)前評估(pínɡɡū)1.有無輸血史，有無輸血并發(fā)癥；2.有無先天性或獲得性血液疾?。?.有無服用影響凝血功能的藥物；4.有無活動性出血或急、慢性貧血情況；5.運用臨床(línchuánɡ)結(jié)構(gòu)化問卷法了解患者出血史、家族出血史及詳細(xì)用藥史華法林氯吡格雷阿司匹林(āsīpǐlín)等第五頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜6.一般體格檢查；7.實驗室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等，對有出血史的病人(bìngrén)應(yīng)進行術(shù)前血小板功能評估；8.重要臟器功能評估；9.告知患者及家屬輸血的風(fēng)險及益處。第六頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜七、不良反應(yīng)的防治(fángzhì)二、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)四、大失血的輔助治療五、自身輸血六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)一、術(shù)前評估第七頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜二、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)1.填寫《臨床輸血申請單》，簽定《輸血治療同意書》；2.血型鑒定和交叉配血試驗；3.停止或調(diào)整抗凝藥物(yàowù)，可預(yù)防性給藥改善凝血功能(如氨甲環(huán)酸和6-氨基乙酸等)。擇期手術(shù)患者可推遲手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失；4.有出血史的患者行血小板功能檢測，并判別血小板功能減退是否因使用抗血小板藥所致；通過抑制纖溶系統(tǒng)(xìtǒng)而起作用，主要用于纖維蛋白酶溶解活性升高所致的出血第八頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜5.了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵、腎功能不全、炎癥等），并根據(jù)病因(bìngyīn)治療貧血，首先考慮鐵劑治療，排除缺鐵因素，術(shù)前可使用促紅細(xì)胞生成素。6.血液病患者術(shù)前應(yīng)進行病因治療和或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養(yǎng)等；7.如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術(shù)前采集自體血；8.Rh陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。第九頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜七、不良反應(yīng)的防治(fángzhì)二、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)四、大失血的輔助治療五、自身輸血六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)一、術(shù)前評估第十頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜三、圍術(shù)期輸血—相關(guān)(xiāngguān)監(jiān)測（1）失血量監(jiān)測：密切觀察手術(shù)失血量（如吸引器和紗布計量）（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積（Hct），必要時監(jiān)測血氣和酸堿平衡、電解質(zhì)、混合(hùnhé)靜脈血氧飽和度（3）凝血功能監(jiān)測：包括標(biāo)準(zhǔn)實驗室診斷項目如血小板計數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，必要時應(yīng)進行床旁及時凝血監(jiān)測如血栓彈力圖（TEG）、Sonoclot等。第十一頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜（4）監(jiān)測原則：除常規(guī)監(jiān)測外，術(shù)中出血患者應(yīng)在血細(xì)胞比容/血紅蛋白和凝血功能的監(jiān)測下指導(dǎo)成分輸血圍術(shù)期應(yīng)維持患者前負(fù)荷，但應(yīng)避免全身血容量過高；嚴(yán)重出血時，應(yīng)考慮動態(tài)評估液體反應(yīng)性和無創(chuàng)測量心排血量的測定(cèdìng)，而不應(yīng)僅僅依賴中心靜脈壓和肺動脈楔壓作為唯一判斷血容量的標(biāo)準(zhǔn)；出現(xiàn)急性出血時，建議反復(fù)測量血細(xì)胞比容/血紅蛋白、血清乳酸水平以及有無堿不足，以監(jiān)測組織灌注、組織氧合及出血的動態(tài)變化?；顒有猿鲅颊撸诒苊飧哐跹Y的同時，吸入氧分?jǐn)?shù)應(yīng)該足夠高，以預(yù)防動脈低氧血癥的發(fā)生[PaO2<26.7kPa（200mmHg）]第十二頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)

—紅細(xì)胞（1）紅細(xì)胞制品(zhìpǐn)：濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、少白紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞等，每單位紅細(xì)胞制品(zhìpǐn)中紅細(xì)胞含量相當(dāng)于200ml全血中紅細(xì)胞含量第十三頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜（2）輸入指征：建議采用(cǎiyòng)限制性輸血的策略，血紅蛋白＞100g/L的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞，血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動性出血等因素決定是否輸紅細(xì)胞；第十四頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜以下情況(qíngkuàng)需要輸紅細(xì)胞：A.Hb＜70g/L；B.術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能III-Ⅳ級，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；C.Hb＜80g/L并伴有相關(guān)癥狀（胸痛，體位性低血壓、對液體復(fù)蘇反應(yīng)遲鈍的心動過速或充血性心臟衰竭）的患者，應(yīng)該考慮輸注紅細(xì)胞；D.術(shù)前心肺(xīnfèi)功能不全、嚴(yán)重低血壓或代謝率增高的患者應(yīng)保持相對較高的血紅蛋白水平（80-100g/L）以保證足夠的氧輸送；E.對于圍術(shù)期嚴(yán)重出血的患兒，建議血紅蛋白維持高于80

g/L的水平；第十五頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜注意事項A.不能依賴輸紅細(xì)胞替代容量治療B.少白紅細(xì)胞用于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體(kàngtǐ)患者C.洗滌紅細(xì)胞適用于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的患者D.對于行心臟手術(shù)的患者，建議輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞E.高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征F.急性大失血無同型血源時，可適量輸入O型血濃縮紅細(xì)胞，并密切監(jiān)測溶血反應(yīng)第十六頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)

—濃縮血小板（1）血小板制品：手工分離血小板、機器單采血小板（2）輸入指征：用于血小板數(shù)量減少(jiǎnshǎo)或功能異常伴異常滲血的患者。第十七頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜以下(yǐxià)情況考慮輸注血小板：A.血小板計數(shù)＞100×10^9/L，不需要輸血小板；B.術(shù)前血小板計數(shù)＜50×10^9/L，應(yīng)考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50×109/L而不一定輸注血小板）；C.血小板計數(shù)在（50-100）×10^9/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板；D.如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實驗室檢查確定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的限制；E.血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果(hòuguǒ)以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病等），都是決定是否輸血小板的指征；數(shù)目(shùmù)功能第十八頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)

—血漿（1）血漿制品：新鮮冰凍(bīngdòng)血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿（2）輸入指征：A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；B.患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；C.病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；D.緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP，5~8ml/kg)；第十九頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜注意事項A.新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為200ml，100mlB.每單位(相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量)新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%~3%的凝血因子，應(yīng)用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(jiāncè)結(jié)果及時調(diào)整劑量；C.普通冰凍血漿用于因子Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；D.不應(yīng)該將血漿作為容量擴張劑；E.小兒使用FFP有致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險第二十頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)

—冷沉淀輸注指征：A.存在(cúnzài)嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl；B.存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；C.兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者；D.嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。輸入冷沉淀的目的是補充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因子，纖維蛋白原濃度>150mg/dl，一般(yībān)不輸注冷沉淀，若條件許可，對出血患者應(yīng)先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。第二十一頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)

—全血輸注指征：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血(shīxuè)量超過自身血容量30%。A.新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要(xūyào)輸血或換血者：B.嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；C.彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者。第二十二頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜七、不良反應(yīng)的防治(fángzhì)二、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)四、大失血的輔助治療五、自身輸血六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)一、術(shù)前評估第二十三頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜四、大失血(shīxuè)的輔助治療預(yù)防性應(yīng)用可使甲型血友病和血管性性血友病患者術(shù)中出血(chūxiě)減少，但重復(fù)使用可使療效降低第二十四頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜第二十五頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜七、不良反應(yīng)的防治(fángzhì)二、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)四、大失血的輔助治療五、自身輸血六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)一、術(shù)前評估第二十六頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜五、自身(zìshēn)輸血自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一(wéiyī)血源。臨床常用的方案為以下三類：貯存式自身輸血急性等容性血液稀釋(xīshì)（ANH）回收式自身輸血第二十七頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜五、自身(zìshēn)輸血—貯存式自身輸血適應(yīng)征：以下情況考慮采用(cǎiyòng)貯存式自身輸血：A.只要患者身體一般情況(qíngkuàng)好，血紅蛋白＞110g/L或紅細(xì)胞壓積＞0.33，行擇期手術(shù)，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；B.術(shù)前估計術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者；C.稀有血型配血困難的患者；D.對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。術(shù)前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術(shù)期間輸用禁忌證：A.血紅蛋白＜100g/L的患者；B.有細(xì)菌性感染的患者；C.凝血功能異常和造血功能異常的患者；D.對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；E.對冠心病、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。第二十八頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜五、自身(zìshēn)輸血—ANH急性等容性血液稀釋（ANH）一般(yībān)在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆茫瑫r輸入膠體液或一定比例晶體液補充血容量，使手術(shù)出血時血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。適應(yīng)征：以下情況考慮采用急性等容性血液(xuèyè)稀釋：A.患者身體一般情況好，血紅蛋白≥110g/L（紅細(xì)胞壓積≥0.33），估計術(shù)中有失血量大，可以考慮進行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術(shù)的禁忌；B.手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時也可采用。第二十九頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜五、自身(zìshēn)輸血—ANH禁忌證A.血紅蛋白＜100g/L；B.低蛋白血癥；C.凝血機能障礙；D.不具備監(jiān)護條件；E.心肺功能(gōngnéng)不良患者。注意事項A.血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于25％；B.術(shù)中必須密切監(jiān)測患者(huànzhě)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓第三十頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜五、自身輸血(shūxuè)

—回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。適應(yīng)癥：出預(yù)計血量較大手術(shù)如體外循環(huán)、骨科(ɡǔkē)手術(shù)、腦外血管手術(shù)、胸腹腔閉合式出血手術(shù)及產(chǎn)科手術(shù)等禁忌證A.血液流出血管外超過6小時；B.懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；C.懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；D.流出的血液嚴(yán)重溶血；E.和白細(xì)胞濾器聯(lián)合(liánhé)使用可適當(dāng)放寬使用適應(yīng)證。第三十一頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜七、不良反應(yīng)的防治(fángzhì)二、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)四、大失血的輔助治療五、自身輸血六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)一、術(shù)前評估第三十二頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜六、圍術(shù)期輸血(shūxuè)不良反應(yīng)1.非溶血性發(fā)熱反應(yīng)2.變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)3.溶血反應(yīng)4.菌污染反應(yīng)5.循環(huán)超負(fù)荷6.出血傾向7.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)8.輸血相關(guān)性急性肺損傷9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病10.傳染性疾病(jíbìng)11.免疫功能抑制等等第三十三頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜六、圍術(shù)期輸血(shūxuè)不良反應(yīng)1.非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1~2小時內(nèi)，往往(wǎngwǎng)先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達39℃~40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時后緩解。2.變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應(yīng)并不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。第三十四頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜3.溶血反應(yīng)絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象(zhēngxiàng)是傷口滲血和低血壓。4.細(xì)菌污染反應(yīng)如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10-20ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。第三十五頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜5.循環(huán)超負(fù)荷心臟代償功能減退的患者，輸血(shūxuè)過量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。6.出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。第三十六頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜7.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)庫血保存時間(shíjiān)越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。8.輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。第三十七頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

是輸血的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。多于輸血后1~2周出現(xiàn)，其機制是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后發(fā)生的一種(yīzhǒnɡ)與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡率高達90%～100%。臨床癥狀初期多為高熱，全身皮膚剝脫和消化道癥狀為主，發(fā)展至終末期為骨髓衰竭。第三十八頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜10.傳染性疾病(jíbìng)

輸異體血主要是傳播肝炎和HIV，核酸技術(shù)的應(yīng)用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥仍無法監(jiān)測。

11.免疫功能抑制

輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)嚴(yán)格遵循輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血。

第三十九頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-董俊娜七、不良反應(yīng)的防治(fángzhì)二、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)三、圍術(shù)期輸血(shūxuè)四、大失血的輔助治療五、自身輸血六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)一、術(shù)前評估第四十頁，共四十五頁。圍手術(shù)期輸血指南-