胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香課件

胃腸粘膜(zhānmó)內(nèi)pH監(jiān)測山東省千佛山醫(yī)院(yīyuàn)ICU張淑香第一頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香

胃粘膜內(nèi)pH值(胃pHi)是測量胃粘膜組織內(nèi)的酸度即pH值。胃pHi反映其組織灌注和氧代謝情況，是否(shìfǒu)存在組織粘膜缺血缺氧低灌注.

Gastric

IntramucosalpH；Gastric

intramuralpH[

第二頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香一、理論(lǐlùn)基礎(chǔ)第三頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香

在休克等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體為維持心腦等所謂(suǒwèi)“生命器官”的灌注和氧供，會(huì)以犧牲一部分相對(duì)次要的組織器官的灌注為代價(jià)而發(fā)生“選擇性的血管收縮”從而導(dǎo)致部分組織器官與全身缺血不成比例的、遠(yuǎn)重于其他組織器官的損傷。胃腸道即使受到這種影響的最重要的內(nèi)臟器官之一。第四頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香胃腸道不僅是消化吸收器官,巨大的和潛在的污染源,機(jī)體之所以不被侵害，是有賴于胃腸粘膜的完整性。胃腸粘膜是一道分隔內(nèi)、外環(huán)境，抵御細(xì)菌、毒素(dúsù)和其他有害物質(zhì)侵襲的重要的免疫學(xué)屏障

第五頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香研究進(jìn)一步表明，

胃腸上皮細(xì)胞特別是絨毛頂部的上皮細(xì)胞對(duì)缺血缺氧非常敏感，缺血數(shù)分鐘即可損傷壞死，導(dǎo)致粘膜通透性增加，并使腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素侵入機(jī)體，使胃腸道成為(chéngwéi)向機(jī)體持續(xù)輸送強(qiáng)烈致炎物質(zhì)的刺激源，成為誘發(fā)膿毒癥和MODS最重要原因之一。胃腸道是MODS的”Moter”第六頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香胃腸道在休克(xiūkè)或嚴(yán)重感染發(fā)生病理性血流再分布時(shí),

缺血缺氧發(fā)生最早恢復(fù)最晚,充當(dāng)了MODS的”前哨”器官，因此測量胃pHi可幫助臨床醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)組織缺氧.在早期發(fā)現(xiàn)休克時(shí),其敏感性遠(yuǎn)高于乳酸。pHi值診斷胃腸道急性缺氧,其敏感性為95%,特異性為100%。第七頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香胃腸粘膜(zhānmó)內(nèi)pH監(jiān)測在創(chuàng)傷、休克、膿毒癥、大手術(shù)(shǒushù)等缺血缺氧低灌注的應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸道最易受累，測量胃pHi可及早干預(yù)，阻斷惡化鏈，改善預(yù)后第八頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香臨床研究發(fā)現(xiàn),以pHi值診斷胃腸道急性(jíxìng)缺氧,其敏感性為95%,特異性為100%;在診斷腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后缺氧性結(jié)腸炎中,其敏感性為100%,特異性87%;在早期發(fā)現(xiàn)休克時(shí),其敏感性遠(yuǎn)高于乳酸。

第九頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香二、測量方法第十頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香測量pHi最簡單的方法是采用pH微電極直接進(jìn)行檢測，不實(shí)用目前臨床上檢測pHi是采用間接方法根據(jù)Henderson-Hasselbalch公式；pHi=6.1+lg[HCO3－/(PCO2×0.03)]只要能夠獲得胃腸粘膜(zhānmó)內(nèi)組織間液的HCO3-和PCO2，即可利用該公式計(jì)算出粘膜內(nèi)pH。

第十一頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香由于CO2具有強(qiáng)大的彌散能力，因此從組織間液到粘膜表面(biǎomiàn)、空腔器官內(nèi)液體、乃至置于這些器官中的半透膜囊中的生理鹽水，其PCO2基本是一致的。假定組織間液中HCO3-與動(dòng)脈血是相等的，因此pHi=6.1+lg[（動(dòng)脈HCO3-）/（0.03×半透膜內(nèi)生理鹽水PCO2即PCO2ss

）]。第十二頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香具體方法1.胃張力計(jì)導(dǎo)管(dǎoguǎn)法TRIP-NGS-Catheter(生理鹽水張力法)2.胃張力測定儀法(空氣張力法)3.胃管法第十三頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香1.胃張力計(jì)導(dǎo)管(dǎoguǎn)法①首先排空囊內(nèi)氣體(qìtǐ)。為此需要在三通一側(cè)開口處連接一具裝有4ml生理鹽水的注射器反復(fù)灌洗、抽吸氣囊，直至氣囊內(nèi)氣體完全排盡。②按胃管的操作方法插入測壓管至胃腔，應(yīng)使導(dǎo)管在胃內(nèi)無盤曲并需經(jīng)X線證實(shí)。第十四頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香1.胃張力計(jì)導(dǎo)管(dǎoguǎn)法③向囊內(nèi)注入4ml生理鹽水，關(guān)閉導(dǎo)管，并準(zhǔn)確記錄(jìlù)注入時(shí)間。④30-90分鐘后抽出囊內(nèi)生理鹽水，前1.5ml被認(rèn)為是無效腔內(nèi)液體，應(yīng)舍棄，保留后2.5ml作血?dú)鈾z測。第十五頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香1.胃張力計(jì)導(dǎo)管(dǎoguǎn)法⑤同時(shí)抽取動(dòng)脈血檢測血?dú)?。⑥將生理鹽水PCO2值和動(dòng)脈血中HCO3-代入Henderson-Hasselbalch公式(gōngshì)進(jìn)行計(jì)算：pHi=6.1+1g[(HCO3-/（PCO2ss×0.03)],

(PCO2ss為半透膜囊內(nèi)的CO2分壓，HCO3－動(dòng)脈血中)第十六頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香2.胃張力(zhānglì)測定儀法：

(Da-tex-Ohmeda,TONOCAPTM美國)插入監(jiān)測胃導(dǎo)管,與監(jiān)測儀正確連接;開機(jī)(kāijī)后監(jiān)測儀自動(dòng)開始向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入空氣,達(dá)到預(yù)先設(shè)定的10-15min平衡時(shí)間后,自動(dòng)將囊內(nèi)氣體抽出,用紅外光監(jiān)測囊內(nèi)空氣中的PCO2,即黏膜PCO2,至少1個(gè)PCO2測量周期后抽血查動(dòng)脈血?dú)?測量值輸入監(jiān)測儀，自動(dòng)計(jì)算pHi值或根據(jù)Henderson-Hasselbalch公式計(jì)算第十七頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香3.胃管法患者插入胃管,吸盡胃內(nèi)容物后,向胃內(nèi)注入30ml生理鹽水,夾閉胃管,30-90分鐘抽取胃液,棄去前10ml,留取后2ml。所得標(biāo)本立即用血?dú)夥治鰞x測定胃液二氧化碳(èryǎnghuàtàn)分壓(PCO2)。同時(shí)動(dòng)脈采測血（HCO3-）濃度,pHi=6.1+1g[HCO3-/（PCO2×0.03)],“胃管法”測定pHi值不僅簡單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用,而且測定結(jié)果準(zhǔn)確可靠。第十八頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香pHi正常值pHi正常值及其有臨床意義的低線尚未被完全確定，但一般認(rèn)為pHi=7.35～7.45為正常范圍，而7.320則為最低限，此值可信度能達(dá)90%以上pHi下降是組織酸中毒的綜合表現(xiàn)，而組織酸中毒除了可發(fā)生(fāshēng)于低灌注以外，也可見于低氧血癥，后者則是肺功能損害的結(jié)果。第十九頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香測量(cèliáng)注意事項(xiàng)①操作過程需注意避免與空氣接觸，排氣和排液過程應(yīng)充分利用三通開關(guān)，不需將注射器取下。抽吸囊內(nèi)氣體和液體時(shí)，形成負(fù)壓(fùyā)后要立即關(guān)閉開口。完成一次檢測后，必須保證囊內(nèi)不進(jìn)入氣體以能進(jìn)行后續(xù)檢測。第二十頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香測量(cèliáng)注意事項(xiàng)②測量(cèliáng)前60min應(yīng)暫停以下治療持續(xù)胃管負(fù)壓吸引、靜脈輸注碳酸氫鈉，使用皮質(zhì)激素,會(huì)影響PgCO2測量結(jié)果檢測前90分鐘停止進(jìn)食，胃內(nèi)出血控制前也不宜檢測第二十一頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香測量(cèliáng)注意事項(xiàng)③生理鹽水與動(dòng)脈血?dú)獗仨?bìxū)同時(shí)檢測④測量時(shí)患者休息，仰臥位。因?yàn)槿魏我鹞竷?nèi)壓增加的活動(dòng),如翻身、坐起均會(huì)影響pHi測量結(jié)果第二十二頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香測量(cèliáng)注意事項(xiàng)⑤應(yīng)用H2受體阻滯劑降低胃酸分泌。因返流的堿性腸液與胃酸中和后所產(chǎn)生(chǎnshēng)的額外的CO2可影響檢測結(jié)果⑥應(yīng)使用相同型號(hào)和品牌的血?dú)鈾C(jī)檢測動(dòng)脈血?dú)?以減少誤差。第二十三頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香三適應(yīng)(shìyìng)證和禁忌證適應(yīng)證低心排綜合征(心源性休克)感染性休克嚴(yán)重呼衰SAP大面積燒傷(shāoshāng)復(fù)蘇早期重大手術(shù)的圍手術(shù)期第二十四頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香pHi禁忌證主要與放置鼻胃管有關(guān)鼻咽部阻塞,食管狹窄阻塞,新生物面部創(chuàng)傷,食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng),食管胃出血,嚴(yán)重凝血障礙等第二十五頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香四臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第二十六頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香1、判斷(pànduàn)復(fù)蘇和循環(huán)治療是否徹底

和完全,預(yù)防MODS是否(shìfǒu)存在“隱性代償性休克”，胃腸道血運(yùn)能更敏感地反映循環(huán)變化目前將全身監(jiān)測指標(biāo)已完全恢復(fù)正常，而pHi仍低的狀態(tài)稱為“隱性代償性休克”。第二十七頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香1、判斷復(fù)蘇和循環(huán)治療是否徹底(chèdǐ)

和完全,預(yù)防MODS“隱性代償性休克”的主要危害是導(dǎo)致胃腸粘膜屏障損害、造成細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重的膿毒癥和MODS。為預(yù)防(yùfáng)這一致死性的威脅，應(yīng)努力糾正胃腸粘膜的缺血和缺氧狀態(tài)，提高pHi至正常。pHi監(jiān)測較其他監(jiān)測方法更敏感和可靠。第二十八頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香2、早期(zǎoqī)評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)治療臨床預(yù)后評(píng)估Gys等提供的報(bào)告，記載(jìzǎi)入院時(shí)pHi低的患者，37%在24小時(shí)內(nèi)死亡，而pHi>7.320者全部存活。pHi可以獨(dú)立預(yù)測MODS的發(fā)生和患者死亡。第二十九頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香2、早期評(píng)估(pínɡɡū)或指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療Gutierrez等將進(jìn)入ICU內(nèi)的260例患者分作兩組：一組接受常規(guī)的監(jiān)測治療，另一組按照pHi監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行治療。監(jiān)測過程中，凡出現(xiàn)pHi<7.35或較前次監(jiān)測下降0.1及給予補(bǔ)液、強(qiáng)心等增加氧運(yùn)送或降低(jiàngdī)氧耗的附加治療。結(jié)果顯示，在入院時(shí)pHi正常的患者中，按照pHi監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療的存活率明顯高于按常規(guī)方法治療者第三十頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香3、預(yù)測(yùcè)并發(fā)癥Doglio和Gys等在對(duì)pHi進(jìn)行預(yù)后預(yù)測研究(yánjiū)的同時(shí)，也對(duì)pHi與并發(fā)癥的關(guān)系進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，pHi低的患者有更容易發(fā)生膿毒癥和多器官衰竭的傾向。Fiddian-Green提供了pHi用于預(yù)測應(yīng)激性潰瘍大出血的研究報(bào)告。第三十一頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香小結(jié)

pHi監(jiān)測(jiāncè)是一個(gè)反映局部敏感器官氧供與氧需求是否平衡，以及氧利用是否有效的指標(biāo)。pHi監(jiān)測可評(píng)估預(yù)后,指導(dǎo)MODS治療pHi監(jiān)測可預(yù)測某些并發(fā)癥發(fā)生第三十二頁，共三十四頁。胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測張淑香思考題胃pHi的概念(gàini