急性心肌梗死醫(yī)療救治技術(shù)方案課件

急性ST段抬高心肌梗死患者醫(yī)療救治

技術(shù)方案介紹

霍勇MDPhD北京大學(xué)第一醫(yī)院2015年3月31日我國(guó)急性心肌梗死救治現(xiàn)狀1技術(shù)方案介紹2整體目標(biāo)3目錄/內(nèi)容Mortality(1/100,000)我國(guó)每年新發(fā)心梗約70萬(wàn)人，死亡率逐年增加死亡率（年）1960s之前

保守治療院內(nèi)死亡率

30％1960s

CCU監(jiān)護(hù)院內(nèi)死亡率15％1980s

溶栓治療院內(nèi)死亡率<10%1990s直接PCI院內(nèi)死亡率

<5％

有效的藥物治療（抗栓、他汀、ACEI/ARB、b-受體阻滯劑）ST-段抬高心肌梗死的專業(yè)救治

現(xiàn)實(shí)

救治少

無(wú)體系

救治慢北京市多中心注冊(cè)研究結(jié)果到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）時(shí)間達(dá)標(biāo)僅22%宋莉等.

中華心血管病雜志,2010.38:301123我國(guó)急性心肌梗死救治現(xiàn)實(shí)技術(shù)方案介紹7

急性ST段抬高性心肌梗死患者醫(yī)療救治流程圖

癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min依靠3類(lèi)轉(zhuǎn)運(yùn)癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min圍繞2類(lèi)技術(shù)癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min實(shí)現(xiàn)3個(gè)有效聯(lián)動(dòng)一、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min（一）目標(biāo)在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運(yùn)至可以開(kāi)展急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的醫(yī)院；進(jìn)行院前急救處理；傳遞院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。（二）技術(shù)要點(diǎn)根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救護(hù)車(chē)；指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車(chē)盡快到達(dá)；評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場(chǎng)急救；一、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈、硝酸甘油等；對(duì)持續(xù)胸痛＞15分鐘和心電圖ST段抬高無(wú)禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300mg；優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院；利用車(chē)載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科；二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min（一）目標(biāo)建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；確認(rèn)/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷；及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備（二）技術(shù)要點(diǎn)

完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車(chē)送診患者的院前急救信息；10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（二）技術(shù)要點(diǎn)核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過(guò)量及重復(fù)。無(wú)禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；迅速評(píng)估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會(huì)診確定再灌注治療方案；簽署知情同意書(shū)，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室行急診PCI治療，或送至重癥監(jiān)護(hù)室溶栓治療；二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（二）技術(shù)要點(diǎn)避免在家屬談話和知情同意書(shū)簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)及住院手續(xù)同時(shí)辦理；保守治療患者送至重癥監(jiān)護(hù)室。（三）考核要點(diǎn)STEMI患者就診途徑及比例；入院到首份心電圖時(shí)間，及首份心電圖小于10分鐘的比例；無(wú)禁忌STEMI確診患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療比例；心血管內(nèi)科會(huì)診到達(dá)時(shí)間；急診科救治時(shí)間；平均啟動(dòng)再灌注治療的時(shí)間。三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程

癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min（一）目標(biāo)建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；確認(rèn)/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷；及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的早期再灌注治療，并完善前期準(zhǔn)備。（二）技術(shù)要點(diǎn)

完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車(chē)送診患者的院前急救信息；10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（二）技術(shù)要點(diǎn)核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過(guò)量及重復(fù)。無(wú)禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定；吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（二）技術(shù)要點(diǎn)根據(jù)患者病情，擇機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)院：（1）如預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸時(shí)間（FMC）至PCI靶血管開(kāi)通的

時(shí)間延遲≤120分鐘時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的

醫(yī)院；（2）如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲大于120分鐘，

迅速評(píng)估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：有指征的患者

簽署知情同意書(shū)，在急診或按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至

重癥醫(yī)學(xué)科溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的

醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；（3）合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者、無(wú)論時(shí)間延誤，

盡早轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。四、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程

癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min（一）目標(biāo)在具備條件的情況下，由救護(hù)車(chē)直接送達(dá)可行PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室，以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間。（二）技術(shù)要點(diǎn)1.救護(hù)車(chē)具備較完善的STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)救治條件2.到達(dá)目標(biāo)醫(yī)院前，已初步確認(rèn)STEMI診斷：持續(xù)胸痛≥15分鐘,相鄰

兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；3.院前信息（包括心電圖）可傳至目標(biāo)醫(yī)院；4.與目標(biāo)醫(yī)院確認(rèn)可收治患者；四、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程（二）技術(shù)要點(diǎn)目標(biāo)醫(yī)院已安排人員、設(shè)備和地點(diǎn)接收患者；如可能，完成急診PCI知情同意；如可能，提前給予抗血小板藥物或確認(rèn)至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，維持患者生命體征穩(wěn)定。（三）考核指標(biāo)1.院心電圖傳輸比例；2.直達(dá)導(dǎo)管室患者的比例；3.直達(dá)導(dǎo)管室患者中確診STEMI患者比例。五、急診PCI流程（二）急診PCI類(lèi)型及適應(yīng)癥轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：STEMI患者首診于不可行PCI醫(yī)院，需將患者盡快轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院接受進(jìn)一步血運(yùn)重建治療：（1）如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲≤120分鐘時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；（2）如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲>120分鐘，則應(yīng)于溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；（3）合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，無(wú)需考慮時(shí)間延誤；（4）溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，無(wú)需考慮時(shí)間延誤。五、急診PCI流程（二）急診PCI類(lèi)型及適應(yīng)癥溶栓后PCI：

STEMI患者溶栓后盡快準(zhǔn)備冠脈造影和PCI，根據(jù)溶栓是否成

功，決定溶栓后PCI的類(lèi)型：

（1）血管再通的間接判斷標(biāo)準(zhǔn)：

符合下述任意2項(xiàng)（①+③除外）支持溶栓成功，包括：開(kāi)始溶栓后60-90分鐘，抬高的ST段至少回落50%；cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14小時(shí)內(nèi)；開(kāi)始溶栓后2小時(shí)內(nèi)，胸痛癥狀明顯緩解；始溶栓后2-3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常。

五、急診PCI流程溶栓后PCI：

（2）可行PCI醫(yī)院可以采用冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級(jí)）。（3）處理原則：對(duì)溶栓失敗者盡早實(shí)施補(bǔ)救性PCI；對(duì)溶栓成功者于3-24小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和必要時(shí)行PCI治療。

（三）考核指標(biāo)急診PCI占全部STEMI患者的比例，各類(lèi)型急診PCI比例；到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）小于90分鐘的患者比例；首次醫(yī)療接觸時(shí)間至器械時(shí)間（FMC2D）小于120分鐘的患者比例；患者總?cè)毖獣r(shí)間。六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI④⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min④（一）目標(biāo)在具備條件的情況下，由救護(hù)車(chē)直接送達(dá)可行PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室，以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間。（二）技術(shù)要點(diǎn)1.根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計(jì)溶栓治療篩查表；2.通過(guò)詢問(wèn)病史及體格檢查的信息，填寫(xiě)溶栓治療篩查表，確認(rèn)患者是否具備溶栓指征；3.根據(jù)時(shí)間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程（二）技術(shù)要點(diǎn)4.溶栓適應(yīng)癥包括：發(fā)病≤3小時(shí)的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可考慮溶栓；無(wú)急診PCI條件，發(fā)病12-24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程（二）技術(shù)要點(diǎn)5.溶栓禁忌癥包括：

（1）絕對(duì)禁忌癥：既往任何時(shí)間的腦出血史或不明原因的卒中；腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史（不包括4.5小時(shí)5內(nèi)急性缺血性卒中）；可疑或確診主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)。六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程（2）相對(duì)禁忌癥：高齡≥75歲；慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg），需在控制了血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160mmHg）開(kāi)始溶栓治療；心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間＞10分鐘或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)；4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血；2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；正在應(yīng)用抗凝劑[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]；終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病；2年內(nèi)應(yīng)用鏈激酶或既往有此類(lèi)藥物過(guò)敏史者，不能重復(fù)使用鏈激酶。（三）考核指標(biāo)：正確判斷靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥的比例。七、靜脈溶栓流程

癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min（一）目標(biāo)

規(guī)范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程。（二）技術(shù)要點(diǎn)1.確定STEMI患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書(shū)。2.選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動(dòng)溶栓治療。

（1）首選特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶（rt-PA）：全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg），總劑量不超過(guò)100mg；半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。七、靜脈溶栓流程（二）技術(shù)要點(diǎn)尿激酶原:一次用量50mg，先將20mg用10ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽

水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。（2）沒(méi)有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原

激活劑，代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）：150萬(wàn)U，60分鐘內(nèi)靜脈滴注。35七、靜脈溶栓流程

（二）技術(shù)要點(diǎn)（4）根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療：溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療，最多8天或至血運(yùn)重建。使用肝素期間應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法：①根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果<75歲，則靜脈推注30mg，繼以每12小時(shí)皮下注射1mg/kg（前2次劑量最大100mg）；如果≥75歲，則無(wú)首劑靜脈推注，僅需每12小時(shí)皮下注射0.75mg/kg（前2次劑量最大75mg）；如肌酐清除率<30mL/分鐘，則不論年齡，每24小時(shí)皮下注射1mg/kg。②靜脈推注普通肝素4000U，繼以12U/kg/小時(shí)（最大1000U/小時(shí)）滴注，維持APTT在正常的1.5-2.0倍。七、靜脈溶栓流程（二）技術(shù)要點(diǎn)（5）輔助抗血小板治療：核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況，避免用藥過(guò)量及重復(fù)。阿司匹林：無(wú)禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg；P2Y12受體抑制劑：年齡≤75歲，則用氯吡格雷300mg負(fù)荷量。年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg。3.判斷溶栓是否成功，參見(jiàn)“溶栓后PCI流程”。4.監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)等情況。溶栓治療的主要副反應(yīng)是出血，尤其是顱

內(nèi)出血，積極對(duì)癥處理；再灌注心律失常等其他對(duì)癥處理。5.溶栓后處理：參見(jiàn)“溶栓后PCI流程”七、靜脈溶栓流程

（三）考核指標(biāo)

可行PCI醫(yī)院和不可行PCI醫(yī)院，分別考核：溶栓治療占全部STEMI患者的比例；溶栓藥物種類(lèi)及使用比例；到達(dá)醫(yī)院至溶栓時(shí)間（D2N）小于30分鐘的比例。八、溶栓后PCI流程

癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min（一）目標(biāo)1.對(duì)溶栓后的患者評(píng)估是否需要急診PCI治療；2.進(jìn)一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率。（二）技術(shù)要點(diǎn)就診于不可行PCI醫(yī)院的患者，溶栓后盡早轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院：60分鐘內(nèi)溶栓效果初步判斷，盡早啟動(dòng)溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)；根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認(rèn)；利用STEMI微信公眾平臺(tái)，Internet等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；39八、溶栓后PCI流程

（二）技術(shù)要點(diǎn)(續(xù)上）聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者；根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診/胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室/重癥監(jiān)護(hù)室；轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對(duì)癥處理；完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。就診于可行PCI醫(yī)院的患者，因PCI延誤行溶栓治療后，如導(dǎo)管室完成術(shù)前準(zhǔn)備留院處理。如果導(dǎo)管室仍不能就位，轉(zhuǎn)運(yùn)至其他可行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)流程見(jiàn)上。（三）考核指標(biāo)不可行PCI醫(yī)院溶栓后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院的比例；溶栓成功者于3-24小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影后和立即PCI的比例；溶栓失敗實(shí)施挽救性PCI的比例。

40九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程

癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min（一）目標(biāo)將患者盡快從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院；建立院間轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范；進(jìn)一步提高早期再灌注治療率及成功率。（二）技術(shù)要點(diǎn)確認(rèn)首診醫(yī)院的診斷、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的指征，尤其對(duì)癥狀發(fā)作大于3小時(shí)患者盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)；根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認(rèn)；九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程（二）技術(shù)要點(diǎn)利用車(chē)載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者；根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診、胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室；轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對(duì)癥處理；完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。（三）考核指標(biāo)就診于不可行PCI醫(yī)院的患者向可行PCI醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)比例；DI-DO時(shí)間小于30分鐘的比例。42十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min（一）目標(biāo)分析未行早期再灌注治療的原因；不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)的原因；改進(jìn)流程以提高早期再灌注治療率。（二）技術(shù)要點(diǎn)可行PCI醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)，確認(rèn)患者發(fā)病，就診時(shí)間和未行早期再灌注治療的原因；不可行PCI醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)：確認(rèn)患者發(fā)病，就診時(shí)間和未行的溶栓和或未行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的原因；統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)性改進(jìn)。十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因