醫(yī)院醫(yī)保管理制度

醫(yī)院醫(yī)保管理制度醫(yī)院醫(yī)保〔一〕為保證參保人員享受根本醫(yī)療效勞，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的開展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定點促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的開展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理試行》、《城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定點機構(gòu)考核方法》等有關文件精神，進一步標準我院的醫(yī)保管理工作制度。一、就醫(yī)管理1、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原那么，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心〞的思想，熱心為參保病人效勞。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。3、嚴格執(zhí)行陜西省根本醫(yī)療保險藥品目錄、診療工程、醫(yī)療效勞設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4、診療中，凡需提供超根本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療效勞，需由參保人員承當費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療工程、醫(yī)療效勞設施，引起病人投訴，除承當一切費用外，按投訴處理。5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準。醫(yī)保病人就診時，應核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц丁π氯朐旱尼t(yī)保病人，應通知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。7、門診及住院病歷，應書寫標準齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定。門診處方及住院病歷，應妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查〔不包括治療工程〕，應告知病先辦理轉(zhuǎn)院核準手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準手續(xù)。9、嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?1、一年醫(yī)保考核年度內(nèi)，所有參保病人超根本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內(nèi)。二、醫(yī)保用藥管理1、嚴格按《根本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。5、醫(yī)務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內(nèi)容，對控制用藥應嚴格56、使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方〔二味或二味飲片〕。7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。三、費用結(jié)算管理1、嚴格按《城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行方法》的有關規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容工程齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內(nèi)屢次刷卡，只算一個人算一個人次。4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當班操作人員支付。6、出院操作要確定所有的工程全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。四、計算機系統(tǒng)維護管理2、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、喪失或設備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。受校醫(yī)院委托，為便于廣闊研究生就醫(yī)報銷，現(xiàn)將我校學生醫(yī)療保障制度公布如下：一、學生根本醫(yī)療保障適用對象、范圍：1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生〔包括港、澳、臺〕、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續(xù)，并取得學校頒發(fā)的有效證件之日起開始享受大學生根本醫(yī)療保障待遇。2、留學生、繼續(xù)教育學院、定向和委培研究生不適用本方法。二、校醫(yī)院就診規(guī)定：112、學生的醫(yī)療卡僅供本人使用，在校醫(yī)院就診必須出示醫(yī)療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將追回醫(yī)療費用，并按校紀校規(guī)記錄在個人誠信檔案上。3、學生就診應尊重醫(yī)務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉(zhuǎn)診或要求進行醫(yī)生認為沒有必要的醫(yī)學檢查。4、如果遺失醫(yī)療卡，必須由本人提出書面申請，并經(jīng)所在學院出具11233035、接診醫(yī)生根據(jù)病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經(jīng)醫(yī)院診治而自行休息者，校醫(yī)院一律不補開病假單。校外醫(yī)院的疾病病假單〔急診除外〕應由校醫(yī)院審核方能生效。62427、為照顧大多數(shù)患者就診，在一般情況下不出診〔特殊情況除外〕。8、普通門診、值班用藥應由醫(yī)生按病情開處方，按照醫(yī)保規(guī)定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫(yī)生開藥。9、實習、課題研究、社會調(diào)查、因病等休學期間，在本市范圍的學生，應回校醫(yī)院就診或轉(zhuǎn)診。在外省市的學生，由學院向校醫(yī)保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點機構(gòu)就醫(yī)。10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當?shù)鼐徒t(yī)保定點醫(yī)院就診〔一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院〕?；匦：蠼?jīng)審核確系醫(yī)學范圍急診并符合相關規(guī)定，可報銷80%。11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區(qū)學生家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診。12、學生畢業(yè)、退學或其他原因離校，由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡，并由學校及時到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷登記手續(xù)。三、轉(zhuǎn)診：1、學生在本市范圍內(nèi)的普通門診均應先到校醫(yī)院就診，實行本校醫(yī)院首診制度。醫(yī)生根據(jù)病情需要決定是否轉(zhuǎn)診，由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診一次只能報銷一次費用，經(jīng)轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用，可按規(guī)定申請報銷80%，個人負擔20%。2、學生未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人負擔。3、本校定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：徐匯校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院，奉賢校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院。4、診斷明確的慢性病原那么上在校內(nèi)就診。5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等〔如CTMRI200經(jīng)同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經(jīng)審核后按自負20%的比例報銷。四、住院：1、經(jīng)轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院、需要住院學生，憑定點醫(yī)院出具的已蓋章住院72、學生在外省市急診住院、門診大病〔包括學校規(guī)定的實習、課題2〕集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，待醫(yī)保中心審核通過后，將醫(yī)療費用撥款到學校，再由學校交付個人。3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關規(guī)定的醫(yī)療費用設立起付標準：三級醫(yī)院30010050五、門診大病1、門診大病包括重癥尿毒癥透析〔含腎移植后的門診抗排異〕、惡性腫瘤化學治療〔含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療〕、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病〔限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育緩慢伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病〕以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統(tǒng)籌資金支付。2、憑定點醫(yī)院出具已蓋章的門診大病醫(yī)療登記申請表，并出示學生63、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫(yī)院出示門診大病結(jié)算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。六、門急診醫(yī)療費用報銷范圍和方法：1、普通門診必須有校醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診單方可報銷。4、審核時間、地點：8：00~13：308：30~13：305、報銷取款時間、地點：周一至周五〔周三下午除外〕徐匯、奉賢校財務處6、學生普通門急診醫(yī)療費用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。7、普通門急診醫(yī)療費用由本人墊付后、應在就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開具正規(guī)收據(jù)之日起6個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)。七、不屬大學生根本醫(yī)療保障范圍的費用：1、根本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費用，如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理咨詢、美容、鑲自殺、減肥、醫(yī)療事故、交通事故、醫(yī)學鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。2、所有學生在境外〔包括港、澳、臺〕發(fā)生的醫(yī)療費用均不報銷。3、學生所有醫(yī)療費用〔住院、門診大病、門急診〕報銷參照上海市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。八、醫(yī)療保障管理：1、學校應切實做好大學生普通門急診根本醫(yī)療保障的醫(yī)療費用報銷單獨核算、專款專用，