病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進方案病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進方案病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進方案V:1.0精細整理，僅供參考病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進方案日期：20xx年X月病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進方案病歷書寫質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。病歷是病人接受臨床診療的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，結合本院實際，制定此方案。一、目前本院病歷規(guī)范書寫中存在的問題（一）對本院中醫(yī)骨傷系列經(jīng)驗方劑辨證施治應用不好，生搬硬套，因而普遍存在質(zhì)量不高，缺乏個性化，深度和內(nèi)涵不夠。（二）病歷中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程錄”、“上級醫(yī)師查房記錄”、“階段小結”和“出院記錄”書寫不規(guī)范。（三）臨床醫(yī)師與住院患者接觸頻度不夠，對患者病情變化觀察不細致，因而病程記錄不詳實，千篇一律，有粘貼內(nèi)容的嫌疑。（四）病歷不能按時歸檔。二、存在問題的原因（一）臨床醫(yī)師書寫病歷的技能不熟悉，尤其是對中醫(yī)病歷書寫中對四診八綱和辨證施治理論掌握不深透，部分醫(yī)生覺得病歷書寫很困難。（二）對衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》理論掌握和運用技巧生疏。（三）科室對運行病歷與出科病歷質(zhì)量適時監(jiān)控不力。三、持續(xù)改進措施（一）反復深入對臨床醫(yī)師進行病歷規(guī)范書寫，尤其是中醫(yī)病歷規(guī)范書寫的法律法規(guī)進行培訓、考試考核，爭取較快提升臨床醫(yī)師的病歷規(guī)范書寫能力。（二）院科兩級領導要對持續(xù)改進全院住院病歷規(guī)范書寫質(zhì)量給與足夠重視。病歷書寫質(zhì)量使全院醫(yī)療質(zhì)量與安全保障的晴雨表，是衡量醫(yī)院整體診療能力的集中體現(xiàn)，是醫(yī)院法制化、科學化管理水平的外在表現(xiàn)。因此，注重病歷質(zhì)量的持續(xù)改進，是提高醫(yī)療質(zhì)量與安全保障度的重要途徑。（三）注重臨床醫(yī)師隊伍建設，形成高、中、低層次和結構合理的醫(yī)師隊伍，尤應注意引進病歷書寫的熟手，充實醫(yī)師隊伍，為三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行奠定良好的軟實力基礎。（四）科室主任要嚴把運行病歷與出科病歷質(zhì)量關，做到運行病歷隨時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時責成糾正；上級醫(yī)師查房記錄必須親自審查后簽字，避免簽字流于形式。出科病歷每份必須親自審查定級，嚴格控制乙級病歷出現(xiàn)率，絕不能讓丙級病歷過關，這是病歷質(zhì)量持續(xù)改進最關鍵的環(huán)節(jié)。（五）病案委員會每季度舉行一次全院病歷質(zhì)量講評會，表揚病歷書寫優(yōu)秀的醫(yī)師，批評與處罰病歷書寫一直較差甚至出現(xiàn)丙級病歷，病歷遲遲不能按時歸檔的醫(yī)師，如果拒不改進，可視其不能勝任住院醫(yī)師淘汰。（六）醫(yī)務科要把歸檔病歷抽查作為醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的重要環(huán)節(jié)抓緊抓好，每月抽審病