外科學(xué)外科休克課件1

外科學(xué)外科休克課件外科學(xué)外科休克課件外科學(xué)外科休克課件開始了大家要專心啊surgeryshock第一節(jié)概論一、概述二、病因與分類三、發(fā)病機(jī)理四、臨床表現(xiàn)五、休克的監(jiān)測(cè)六、休克的治療休克的定義(必考P37）休克是指機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥。休克的定義有效循環(huán)血量指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量。(必考P37）

有效循環(huán)血量依賴于充足的血容

量，有效的心排血量，完整的(良好)的周圍血管張力（血壓）三方面因素的影響。休克的定義細(xì)胞的氧供給不足（絕對(duì)不足）和需求增加（相對(duì)不足）各種炎性介質(zhì)產(chǎn)生（白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等等）從亞臨床階段的組織灌注不足→MODS和MOF發(fā)展的連續(xù)過程休克的共同特點(diǎn)：有效循環(huán)血量的急劇減少及組織灌流不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。（必考P37）病因與分類(必考P37）（一）低血容量性休克：

1、失血性休克：大血管破裂；肝、脾破裂；上消化道大出血;宮外孕。

2、失液性休克：

3、創(chuàng)傷性休克：（二）感染性休克：（三）心源性休克：（四）過敏性休克：（五）神經(jīng)性休克：病理生理微循環(huán)變化代謝變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害微循環(huán)變化微循環(huán)三條通路1.迂回通路2.直捷通道3.動(dòng)靜脈短路（營(yíng)養(yǎng)通路）微循環(huán):微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)的基本功能是進(jìn)行血液和組織液之間的物質(zhì)交換。正常情況下，微循環(huán)的血流量與組織器官的代謝水平相適應(yīng)，保證各組織器官的血液灌流量并調(diào)節(jié)回心血量。如果微循環(huán)發(fā)生障礙，將會(huì)直接影響各器官的生理功能微循環(huán)的變化

休克的病理生理微循環(huán)變化（1）微循環(huán)收縮期

（早期、休克代償期）

休克的病理生理微循環(huán)變化（1）微循環(huán)收縮期

休克的病理生理微循環(huán)變化（2）微循環(huán)擴(kuò)張期

（中期、休克抑制期）

休克的病理生理微循環(huán)變化（2）微循環(huán)擴(kuò)張期

休克的病理生理微循環(huán)變化（3）微循環(huán)衰竭期

（不可逆期）

休克的病理生理微循環(huán)變化（3）微循環(huán)衰竭期

休克的病理生理體液代謝改變

1、醛固酮和抗利尿激素增加：

2、兒茶酚胺釋放增加，血糖增高，后期血糖↓

3、乏氧代謝增強(qiáng)，能量生成減少

1分子GS乳酸→2分子丙酮酸→乙酰輔A→H20+CO2↓↓

乳酸鹽→2ATP38ATP4、細(xì)胞膜的鈉泵、鈣泵功能失常，線粒體、溶酶體5、酸堿平衡障礙：酸中毒、堿中毒

6、其他：如炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷等。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

1肺：低灌注和缺氧可損傷肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞。前者引起血管壁通透性增加和肺間質(zhì)水腫；而后者受損后則導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，引起肺泡的表面張力升高，繼發(fā)肺泡萎陷并出現(xiàn)局限性肺不張。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難成為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），常發(fā)生于休克期或穩(wěn)定后48～72小時(shí)。

2腎：休克是由于腎血管收縮、血流量減少，腎小球?yàn)V過率銳減?？梢鸺毙阅I衰竭，表現(xiàn)為少尿（每日尿量<400ml），嚴(yán)重者無尿（每日尿量<100ml）。

3心：除心源性休克引起原發(fā)性心功能障礙外，其他型休克早期一般無心功能異常。但是，舒張壓下降時(shí)，冠脈血流減少，缺血缺氧導(dǎo)致心肌損害。

4腦：休克早期，兒茶酚胺釋放增加對(duì)腦血管作用很小，故對(duì)腦血流的影響不大。但動(dòng)脈血壓持續(xù)進(jìn)行性下降，最終也會(huì)使腦灌注壓和血流量下降導(dǎo)致腦缺氧，酸中毒會(huì)引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性增強(qiáng)，繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。

5胃腸道：胃腸道在休克中的重要性已日益受到重視。當(dāng)有效循環(huán)血量不足和血壓降低時(shí)，胃腸等內(nèi)臟和皮膚、骨骼肌等外周的血管首先收縮，以保證心、腦等重要生命器官的灌注。由于胃腸道在休克時(shí)處于嚴(yán)重缺血和缺氧狀態(tài)下，粘膜缺血可使正常粘膜上皮細(xì)胞功能受損。結(jié)果導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌或其毒素跨越腸壁移位，經(jīng)淋巴或門靜脈途徑侵害機(jī)體的其他部位，使休克繼續(xù)發(fā)展，并促使多器官功能不全綜合癥的發(fā)生。

6肝：休克時(shí)，肝因缺血、缺氧和血流淤滯而受損。肝血竇和中央靜脈內(nèi)有微血栓形成，致使肝小葉中心壞死。結(jié)果，受損肝臟的解毒功能和代謝能力均下降，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，加重已有的代謝紊亂和酸中毒。7.凝血系統(tǒng)：高凝、DIC、消耗性凝血癥、纖溶、出血。炎性介質(zhì)在休克中的影響灌注不足導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)釋放

白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素和血管擴(kuò)張劑等對(duì)全身臟器構(gòu)成傷害臨床表現(xiàn)；分期（重點(diǎn)；必考）分為兩期：休克代償期和休克抑制期（一）休克代償期：休克早期1、精神緊張，煩躁不安。

2、面色蒼白，皮膚濕冷。

3、脈搏細(xì)速，收縮壓正?；蜉p度降低，脈壓變小。

4、尿量正?；驕p少。（二）休克抑制期

1、神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，或神志不清、昏迷。

2、全身皮膚黏膜紫紺，四肢冰冷，出冷汗。

3、脈搏細(xì)速或捫不清，血壓下降（BP＜

90mmHg）或測(cè)不出，脈壓差更小。

4、尿量明顯減少或無尿（每小時(shí)≤25ml）。

5、代謝性酸中毒。6、出血傾向：常提示已發(fā)生DIC7、呼吸困難綜合征：（1）呼吸困難呈進(jìn)行性。（2）雖給大量吸氧也不能改善癥狀和提高氧分壓。休克的診斷（必考）凡遇到大量失血、失水或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，均應(yīng)想到休克發(fā)生的可能；神志淡漠、皮膚粘膜紫紺、面色蒼白、四肢濕冷，呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下，心率≥100次/分，脈壓差≤20mmHg，尿量≤25ml/h。休克的程度（自學(xué)）休克監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)：腦組織血液灌注反映皮膚的色澤、溫度：體表灌注情況的標(biāo)志；脈率：比血壓更敏感的指標(biāo)

休克指數(shù)=(脈搏/收縮壓)

0.5提示正常，1提示輕度休克，>1-1.5提示有休克，>2.0提示嚴(yán)

重休克

休克監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)血壓：維持穩(wěn)定的組織器官的灌注壓在休克的治療中十分重要；收縮壓低于90mmhg，脈壓低于20mmhg是休克存在的表現(xiàn)；尿量：反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)尿量穩(wěn)定在每小時(shí)30ml以上，表示休克糾正。＜25ml，腎血管收縮？供血量不足？腎衰？常用的實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積可以反映失血的程度，白細(xì)胞反映感染的輕重；血液酸堿度：可以粗略的估算患者的酸堿情況，BUNCO2CP；血電解質(zhì)：可以反映鉀、鈉、氯、鈣的變化；尿常規(guī)：以上檢查簡(jiǎn)單易行、回報(bào)迅速（二）特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（CVP）是上腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，它反映胸腔段和右房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它受心功能、循環(huán)血容量及血管張力3個(gè)因素影響。通常將右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓稱為中心靜脈壓。（必考）正常值：5~10cmH2O。（1）＜5cmH20：表示血容量不足；（2）＞15cmH2O：心功能不全？靜脈血管床過度收縮？肺循環(huán)阻力增加。（3）＞20cmH2O：則表示有充血性心力衰竭。

CVP的測(cè)量中心靜脈導(dǎo)管鎖骨下靜脈穿刺測(cè)壓記錄2、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：6~15mmHg。可反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室的壓力。比CVP意義更大

PCWP低于正常反應(yīng)血容量不足；增高表示肺循環(huán)阻力增加，肺水腫時(shí)，超過30mmHg休克的監(jiān)測(cè)3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：成人CO：4~6L/min；

CI：2.5~3.5L/（min·m2）。平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓。4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯海?）PaO2：80~100mmHg。若低于60，吸氧后無改善，常為ARDS（2）PaCO2：36~44mmHg，＞45~50，肺泡功能不全；＞60，ARDS。（3）動(dòng)脈血酸、堿值：7.35~7.45。

5、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值為：

1~2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。乳酸鹽濃度超過8mmol/L者，死亡率幾達(dá)

100%。乳酸鹽和丙酮酸鹽（L/P）比值：10：1。高乳酸血癥時(shí)，L/P比值升高。7.DIC的相關(guān)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3秒以上血漿纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性降低3P試驗(yàn)陽性血涂片中破碎RBC比例＞2%

上述5項(xiàng)檢查中3項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷DIC，表明休克進(jìn)入微循環(huán)衰竭期，病情危重，死亡可能性大。常用的臨床監(jiān)護(hù)臨床的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：心電監(jiān)護(hù)血壓脈率血氧飽和度心電圖等注意醒醒重點(diǎn)來了休克的治療針對(duì)休克不同病因和不同階段的生理紊亂采取相應(yīng)的治療重點(diǎn)在于恢復(fù)有效循環(huán)血量，保證充足的組織灌注和對(duì)組織提供足夠的供氧，防治MOSF休克治療原則（必考）盡早除去一切休克的原因；盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；糾正微循環(huán)障礙；增進(jìn)心臟功能；恢復(fù)人體正常代謝。1.一般緊急治療控制活動(dòng)性大出血——止血休克體位：頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°（必考）（四根管子）

及早建立靜脈通路盡早給氧注意保溫藥物維持血壓（2）補(bǔ)充血容量：

是抗休克的最主要、最根本的措施。意義：補(bǔ)充量：已喪失的血容量、擴(kuò)大的毛細(xì)血管床。量大。速度：快。通暢的靜脈通道，必要時(shí)靜脈切開。性質(zhì)：先晶體，后膠體，必要時(shí)輸血液成分制品、血漿增量劑或全血。3.積極處理原發(fā)病在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)處理原發(fā)??；很多時(shí)候須在積極抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)脾破裂——脾切除術(shù)結(jié)腸壞死——腸切除術(shù)（4）調(diào)節(jié)代謝障礙：1、糾正酸中毒：（1）危害：

①抑制心肌收縮力；

②使毛細(xì)血管麻痹性擴(kuò)張，促使DIC發(fā)生；

③引起溶酶體膜破裂，使細(xì)胞自溶，組織壞死。（2）處理：5%碳酸氫鈉250ml。根據(jù)血?dú)庹{(diào)整。

（3）目前主張寧酸勿堿5.血管活性藥物的應(yīng)用目的：升高血壓，改善器官灌注種類：①血管收縮劑：多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素②血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、阿托品③強(qiáng)心藥：多巴胺、西地蘭5.1.血管活性藥物應(yīng)用的原則血管擴(kuò)張劑配合擴(kuò)容治療為主休克早期適量使用血管收縮劑后期解痙、強(qiáng)心、保護(hù)臟器功能改善氧合輸血：紅細(xì)胞壓積0.3.吸氧、必要時(shí)呼吸機(jī)6.治療DIC抗凝：肝素抗纖溶：氨甲苯酸抗血小板：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐（7）皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用主要用于感染性休克，其作用：1阻斷α-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。2保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂。3增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排除量。4增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集。5促進(jìn)糖異生，使乳糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。其他藥物的應(yīng)用1鈣通道阻斷劑：維拉帕米、硝本地平等。具有防止鈣離子內(nèi)流、保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的作用。2嗎啡類拮抗劑納絡(luò)酮，可改善組織血液灌流和防止細(xì)胞功能失常。3氧自由基清除劑如超氧歧化酶（SOD），能減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對(duì)組織的破壞作用。4調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素（PGS），如輸注前列腺素（PGI2）以改善微循環(huán)。第二節(jié)低血容量性休克低血容量性休克(hypovolumicshock)常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。有大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克；各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱損傷性休克。主要表現(xiàn)：中心靜脈壓CVP↓，回心血量↓，CO↓和血壓↓。神經(jīng)內(nèi)分泌使外周血管收縮，血管阻力增加，心率加快，。微循環(huán)障礙組織器官功能不全。一、失血性和失液性休克

（hemorrhagicshock）失血和失液后血容量降低成為休克的始動(dòng)因素多見：

大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門靜脈高壓癥所致的食管、胃底靜脈曲張破裂出血等。

大量血漿和液體喪失治療原則：1補(bǔ)充血容量。

2積極處理原發(fā)病、止血。中心靜脈壓CVP和補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)2、止血：（1）非手術(shù)止血：止血藥腔鏡電凝止血介入栓塞止血等。（2）手術(shù)止血：難以用上述措施止血時(shí)，如肝脾破裂等，應(yīng)行手術(shù)治療。二、損傷性（創(chuàng)傷性）休克

（traumaticshock）

見于：嚴(yán)重的外傷，如大血管破裂、復(fù)雜性骨折、擠壓傷或大手術(shù)等。發(fā)病機(jī)制：除失血、失液外還有疼痛和其他臟器損傷因素治療：與失血性休克時(shí)基本相同。3.感染性休克(由膿毒癥引起的低血壓狀態(tài)）

（septicshock）病因：急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染等；主要病原體為釋放內(nèi)毒素的G-桿菌。分類：高動(dòng)力型：高排低阻型，暖休克，少見低動(dòng)力型：低排高阻型，冷休克臨床表現(xiàn)：感染性疾病+休克+SIRS炎癥反應(yīng)綜合征①T>38℃或<36℃；②HR>90次/分；③R>20次/分或過度通氣，PaCO2<4.3kPa；④WBC>12x109／L或<4x109／L，或未成熟白細(xì)胞>10％“冷休克”和“暖休克”冷休克：外周血管收縮，大量滲出導(dǎo)致血容量和CO減少，多見暖休克：外周血管擴(kuò)張，CO正?；蛟龈撸苌僖姼腥拘孕菘说闹委熢瓌t：休克未糾正前，著重抗休克，同時(shí)抗感染；休克糾正后，以抗感染治療為主。①補(bǔ)充血容量：平衡鹽溶液、膠體、血漿、全血②控制感染：處理原發(fā)病灶，應(yīng)用有效、足量抗菌素③糾正酸堿平衡失調(diào)：5%碳酸氫鈉④血管活性藥物的應(yīng)用：去甲腎上腺素+多巴酚丁胺，西地蘭等⑤皮質(zhì)類固醇治療：早期大劑量應(yīng)用，注意副反應(yīng)⑥其他治療：營(yíng)養(yǎng)支持，DIC和器官功能障礙的處理等控制感染

（1）抗菌藥物：

選藥要有針對(duì)性；要用的早、用的足；接診1小時(shí)內(nèi)完成細(xì)菌培養(yǎng)，抗菌素治療?？股匾寺?lián)合應(yīng)用，但一般以二聯(lián)已足；

降階梯治療：三代頭孢

經(jīng)驗(yàn)性，最終靶向治療

（2）感染病灶處理：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生休克的主要原因

應(yīng)盡早處理，

采用簡(jiǎn)捷、有效、創(chuàng)傷小的措施

只有清除感染源才能糾正休克鞏固療效。本章主要內(nèi)容休克的概念和分類休克時(shí)微循環(huán)的變化（三期名稱）休克的主要臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)休克的一般監(jiān)測(cè)及每項(xiàng)監(jiān)測(cè)的意義CVP的含義、正常值和臨床意義休克患者應(yīng)采取的體位中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系SIRS的表現(xiàn)冷休克和暖休克的主要特點(diǎn)休克是指機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥(必考）有效循環(huán)血量指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量依賴于充足的血容量，有效的心排血量（有效的心排血量），完整的(良好)的周圍血管張力（血壓）三方面因素的影響。（一）低血容量性休克：1、失血性休克2、失液性休克3、創(chuàng)傷性休克)（二）感染性休克（三）心源性休克（四）過敏性休克（五）神經(jīng)性休克微循環(huán)收縮期、微循環(huán)擴(kuò)張期、微循環(huán)衰竭期凡遇到大量失血、失水或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，均應(yīng)想到休克發(fā)生的可能；神志淡漠、皮膚蒼白、濕冷，