神經(jīng)病理性疼痛-增城課件

唐亞梅孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)病理性疼痛

1PfizerInternalUse疼痛定義及分類(lèi)1994年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)定義疼痛是伴有實(shí)質(zhì)性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快感覺(jué)或精神體驗(yàn)MerskeyH,BogdukN.(Eds)In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.是患者個(gè)人體驗(yàn)，看不見(jiàn)，摸不著，易誤診，可應(yīng)用量表評(píng)估2PfizerInternalUse疼痛定義及分類(lèi)1994年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)定義：國(guó)際疼痛研究小組（IASP）將神經(jīng)病理性疼痛定義為由軀體感覺(jué)系統(tǒng)病變或疾病所直接導(dǎo)致的疼痛中樞性周?chē)陨窠?jīng)病理性疼痛交感神經(jīng)3PfizerInternalUse三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)神經(jīng)病化療引起的多發(fā)神經(jīng)病嵌壓性神經(jīng)?。ㄈ缤蠊芫C合征）HIV感覺(jué)神經(jīng)病

醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開(kāi)胸手術(shù)后痛）腫瘤壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病痛性糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛放療后神經(jīng)叢病神經(jīng)根?。i、胸或腰骶）毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病創(chuàng)傷后神經(jīng)痛周?chē)陨窠?jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛類(lèi)別4PfizerInternalUse卒中后疼痛丘腦痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神經(jīng)病理性疼痛類(lèi)別5PfizerInternalUse神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關(guān)聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導(dǎo)致VGCC增多

VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢VGCC數(shù)量增加鈣離子內(nèi)流增加神經(jīng)興奮性增加

疼痛敏感性增加（釋放大量致痛物質(zhì)）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain20087PfizerInternalUse神經(jīng)病理性疼痛的問(wèn)診要點(diǎn)疼痛的類(lèi)型、分布、位置疼痛的特點(diǎn)(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經(jīng)支配區(qū)域及擴(kuò)散區(qū)域)患者病程患者近期的疼痛強(qiáng)度(0-10分)疼痛對(duì)日常生活的影響程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下幾點(diǎn)進(jìn)一步了解的情況藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史(如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況8PfizerInternalUse是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)的疼痛是否感覺(jué)如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會(huì)因觸碰衣服或床單而加??？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10總分:最低分=-1最高分=5分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大評(píng)分6個(gè)問(wèn)題IDPain：患者自評(píng)量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結(jié)果分析總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮患神經(jīng)病理性疼痛高度考慮患神經(jīng)病理性疼痛10PfizerInternalUse神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍。（2）病史提示周?chē)蛑袠懈杏X(jué)系統(tǒng)存在相關(guān)病變或疾病。（3）至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)符合神經(jīng)解剖范圍。（4）至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的病變或疾病。11PfizerInternalUse肯定：符合上述1~4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)很可能：符合上述第1、2、3或4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可能：符合上述第1和2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù)神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)12PfizerInternalUse神經(jīng)病理性疼痛的治療

藥物療法神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損手術(shù)治療物理療法心理治療14PfizerInternalUse（一）藥物療法抗抑郁藥抗癲癇藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥非麻醉性鎮(zhèn)痛藥等神經(jīng)病理性疼痛的治療15PfizerInternalUse三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TricyclicAntidepressants,TCAs)丙咪嗪12.5～50mgqn阿米替林25mgqn心血管系統(tǒng)副作用自主神經(jīng)受累者慎用青光眼患者禁用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療17PfizerInternalUse選擇性5-HT再攝取抑制劑（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）舍曲林帕羅西汀氟西汀神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療18PfizerInternalUse選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西?。―utoxetine）沒(méi)有抗膽堿能作用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療19PfizerInternalUse抗癲癇藥機(jī)制減少神經(jīng)元Na+和Ca2+的內(nèi)流直接和間接加強(qiáng)GABA的抑制作用阻斷谷氨酸的作用位點(diǎn)NMDA受體以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性單用效果不明顯，合用抗抑郁藥可提高療效神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療20PfizerInternalUse抗癲癇藥加巴噴丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡馬西平奧卡西平（Oxcarbazepine）（對(duì)肝臟酶的副作用減小）苯妥英鈉拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療21PfizerInternalUseVGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢IncreasednumbersofVGCCIncreasedCalciuminfluxIncreasedNeuronalExcitability

INCREASEDPAINSENSITIVITY普瑞巴林和a-2-d

結(jié)合，抑制VGCC的傳送XXBaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關(guān)聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導(dǎo)致VGCC增多

22PfizerInternalUse調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放普瑞巴林與2-亞基結(jié)合后發(fā)揮作用止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調(diào)控電壓門(mén)控Ca2+通道普瑞巴林與2-亞基結(jié)合后發(fā)揮作用24PfizerInternalUse普瑞巴林研究疾病類(lèi)型用法用量結(jié)果PHN可靈活劑量：150-600mg/日最早第2天可觀(guān)察到疼痛，睡眠、生活質(zhì)量改善；療效持續(xù)，最長(zhǎng)研究可達(dá)15個(gè)月DPN可靈活劑量：150-450mg/日1周內(nèi)可觀(guān)察到疼痛，睡眠、生活質(zhì)量改善；療效持續(xù)，最長(zhǎng)研究可達(dá)15個(gè)月三叉神經(jīng)痛75-600mg/日外周神經(jīng)痛糖尿病周?chē)窠?jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛外傷后神經(jīng)痛可靈活劑量：150-600mg/日中樞神經(jīng)痛脊髓損傷后神經(jīng)痛卒中后神經(jīng)痛/丘腦痛纖維肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛可靈活劑量：150-600mg/日癌痛25PfizerInternalUse普瑞巴林研究疾病類(lèi)型用法用量結(jié)果化療后疼痛75mgbid可有效改善疼痛偏頭痛/頭痛治療與預(yù)防125~600mg/日可有效降低頭痛/偏頭痛強(qiáng)度或頻率慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛150-600mg/日可有效改善疼痛癲癇部分發(fā)作150-600mg/日可有效改善癲癇部分發(fā)作GAD150-600mg/日治療第1周即出現(xiàn)焦慮癥狀的緩解線(xiàn)性藥代動(dòng)力學(xué)：療效可預(yù)估27PfizerInternalUse抗癲癇藥拉莫三嗪（Lamotrigine）療效呈劑量依賴(lài)性低于300mg/d時(shí)效能很有限，大于300mg/d時(shí)表現(xiàn)為高效能須從低劑量開(kāi)始并緩慢增加以避免劑量依賴(lài)性的副作用－皮疹神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療28PfizerInternalUse阿片類(lèi)藥物嗎啡(成癮性)曲馬多（100～300mg/d，對(duì)循環(huán)、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應(yīng)有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療29PfizerInternalUse非甾體類(lèi)抗炎藥（NASIDs）抑制前體酶COX2而阻斷前列腺素的合成對(duì)骨骼肌疼痛效果明顯（關(guān)節(jié)炎、頭痛）聯(lián)合用藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療30PfizerInternalUse局部治療藥物

辣椒素（使神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽類(lèi)遞質(zhì)如P物質(zhì)耗竭，突觸喪失傳導(dǎo)功能）。局部應(yīng)用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現(xiàn)一過(guò)性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療31PfizerInternalUse局部治療藥物

5％利多卡因貼劑（FDA認(rèn)證用于PHN）氯胺酮凝膠神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療32PfizerInternalUse神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥

維生素Bl、B6、B12等神經(jīng)妥樂(lè)平GM1神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療33PfizerInternalUse利用利多卡因或布比卡因等局麻藥物，配合類(lèi)固醇、維生素注射到神經(jīng)疼痛的部位對(duì)顏面部、頭頸部及上肢的PHN，可選用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯胸腰段的PHN可選擇肋間神經(jīng)阻滯或同節(jié)段交感神經(jīng)叢阻滯，但應(yīng)注意避免損傷周?chē)匾Y(jié)構(gòu)神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)阻滯療法34PfizerInternalUse以無(wú)水乙醇、酚甘油等進(jìn)行化學(xué)毀損（漸少）射頻熱凝毀損（療效確切、可控性強(qiáng)）射頻熱凝半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛肋間神經(jīng)及脊神經(jīng)后支毀損治療胸背部、腰背部PHN

神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)毀損

35PfizerInternalUse經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）超激光（SL）治療可根據(jù)疼痛部位及相應(yīng)病變神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)，進(jìn)行刺激和照射神經(jīng)病理性疼痛-物理療法

36PfizerInternalUse由于NP病程遷延，疼痛劇烈，生活質(zhì)量低下，對(duì)患者的精神影響突出行為調(diào)節(jié)可有效打斷疼痛-緊張-生活能力喪失-絕望-疼痛這一惡性循環(huán)

神經(jīng)病理性疼痛-心理治療

37PfizerInternalUse脊髓電刺激療法（對(duì)于頑固性疼痛患者）

神經(jīng)病理性疼痛-手術(shù)治療

38PfizerInternalUse考慮非藥物治療（如物理治療、心理干預(yù)），早期選擇封閉治療以促進(jìn)康復(fù)（如CRPS）如是PHN或局灶性神經(jīng)病可以皮膚表面應(yīng)用利多卡因無(wú)效，部分有效或其他診斷起始一線(xiàn)藥物治療：加巴噴丁、普瑞巴林、TCA、SSNRI無(wú)效、不能耐受部分有效轉(zhuǎn)換其他一線(xiàn)藥物增加其他一線(xiàn)藥物無(wú)效、不能耐受部分有效單用曲馬多或阿片類(lèi)藥物加用曲馬多或阿片類(lèi)藥物無(wú)效、不能耐受轉(zhuǎn)診、三線(xiàn)藥物、介入干預(yù)等CRPS:復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合癥PHN：帶狀皰疹后神經(jīng)痛TCA：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥SSNRI：選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑39PfizerInternalUse歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)聯(lián)盟2010年神經(jīng)病理性疼痛治療藥物推薦疾病類(lèi)型一線(xiàn)推薦二線(xiàn)推薦糖尿病痛性神經(jīng)病度羅西汀、文拉發(fā)辛、加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿片類(lèi)藥物、曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、利多卡因辣椒素、阿片類(lèi)藥物經(jīng)典三叉神經(jīng)痛卡馬西平、奧卡西平手術(shù)中樞性疼痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥大麻素、拉莫三嗪、阿片類(lèi)藥物、曲馬多40PfizerInternalUseTCA:三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物5%利多卡因貼劑(單獨(dú)使用或聯(lián)合用藥的一部分)Gabapentin(根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整劑量,直至3600mg)若有療效加用小劑量TCA若無(wú)效,換成小劑量TCA阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選用TCA10-75mg,根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整劑量)若有療效,加用gabapentin若無(wú)效,則換成gabapentin阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的治療41PfizerInternalUse三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥;如amitriptyline10-75mgGabapentin300-3600mg曲馬多150-300mg三種一線(xiàn)藥物聯(lián)合應(yīng)用選擇性5-HT再攝取抑制劑阿片類(lèi)藥物全方位治療一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn)Lamotrigine200-400mg糖尿病痛性神經(jīng)病42PfizerInternalUse三叉神經(jīng)痛治療方案酰胺咪嗪最大劑量為1200mgGabapentin最大劑量為2400-3600mgOxcarbazepine最大劑量為1600mg各種組合:如酰胺咪嗪/gabapentin或gabapentin/oxcarbazepine一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn)Baclofen最大劑量為30-80mgLamotrigine最大劑量為25-500mg43PfizerInternalUse脊髓損傷治療方案TCAs平均劑量為75mg逐漸調(diào)整劑量

Gabapentin逐漸調(diào)整劑量直至3600mgGabapentin可達(dá)3600mgLamotrigine可達(dá)400mg阿片類(lèi)藥物逐漸調(diào)整劑量阿片類(lèi)藥物逐漸調(diào)整劑量Amitriptyline平均劑量為75mgLamotrigine可達(dá)400mg聯(lián)合用藥

建議并考慮鞘內(nèi)治療和/或手術(shù)治療一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn)44PfizerInternalUse中風(fēng)后中樞性疼痛治療阿米替林75-100mgGabapentin可達(dá)3600mgLamotrigine200mgAmitriptylineandgabapentin酰胺咪嗪400-1200mg神經(jīng)阻滯工作療法/物理治療透皮電神經(jīng)刺激治療建議(如,鞘內(nèi)注射1mLbaclofen50mcg)一線(xiàn)二線(xiàn)45PfizerInternalUse

患者有糖尿病史，近一年來(lái)出現(xiàn)四肢麻木、燒灼樣痛，影響夜間睡眠76歲，女性。因“左側(cè)肢體乏力2月余”就診?；颊哂?月前突發(fā)左側(cè)肢體乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，治療后肢體乏力部分好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步改善左側(cè)肢體肌力住院。病例特點(diǎn)46PfizerInternalUseEMG特點(diǎn)右側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，末端潛伏期延長(zhǎng)，波幅下降，感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降；右側(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度未見(jiàn)肯定異常，感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢；左側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期延長(zhǎng)，感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降；左側(cè)腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)未見(jiàn)肯定異常。47PfizerInternalUse診斷：結(jié)合患者癥狀、EMG，診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病治療：給予普瑞巴林，75mgqd×3天，75mgbid維持。診斷治療過(guò)程48PfizerInternalUse治療5d后，仍覺(jué)肢體灼熱痛，且出現(xiàn)嗜睡，流涎，訴有頭暈，非天旋地轉(zhuǎn)樣。繼續(xù)用藥，在第1周后，肢體燒灼樣疼痛好轉(zhuǎn)，嗜睡癥狀消失，無(wú)顯著頭暈。預(yù)后轉(zhuǎn)歸經(jīng)驗(yàn)：部分患者可能出現(xiàn)嗜睡癥狀，可繼續(xù)觀(guān)察，嗜睡癥狀可能在1周左右緩解49PfizerInternalUse病例二50PfizerInternalUse病例二患者男性，53歲近1月反復(fù)頭痛