微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)課件

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)清除術(shù)第一頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)高血壓性腦出血（HICH）發(fā)病急、進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅人類的健康。已成為(chéngwéi)威脅人類健康的一大殺手。HICH年發(fā)病率為（1~35）/10萬，占所有腦卒中的10~20%、死亡率高達(dá)35~52%、其中半數(shù)患者死于發(fā)病的初級(jí)階，并且致殘率高。隨著人口老齡化，其發(fā)病率還將逐年增高。隨著理論研究和技術(shù)的不斷提高，對(duì)于高血壓性腦出血的治療向著微侵襲手術(shù)方向發(fā)展?！帮B內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)”是一種治療高血壓性腦出血積極的微侵襲手術(shù)治療方法，由于它具有療效好、創(chuàng)傷小、安全、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，是目前一種具有廣闊前景的新技術(shù)，這種技術(shù)拯救了大量腦出血的患者，使許多瀕臨死亡的病人起死回生，重新站起來，許多病人不但保住了生命，而且降低了后遺癥。它比內(nèi)科保守治療和外科開顱手術(shù)都有不可爭(zhēng)議的優(yōu)勢(shì)。第二頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)技術(shù)，是國家“十五”科技攻關(guān)計(jì)劃──腦卒中規(guī)范化治療(zhìliáo)技術(shù)推廣應(yīng)用研究的一部分。該技術(shù)使用YL─Ⅰ型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿剌針穿剌顱內(nèi)血腫、輔以生化酶血腫液化技術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行液化，治療(zhìliáo)過程安全，不需開顱，僅需在頭顱相應(yīng)部位鉆一小孔，損傷小，能快速清除血腫，手術(shù)時(shí)間短，患者康復(fù)快，治療(zhìliáo)預(yù)后好，可縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，有效降低病人死亡率及殘廢率，提高患者生存質(zhì)量。大多數(shù)顱內(nèi)血腫患者均可采用此項(xiàng)技術(shù)治療(zhìliáo)疾病，對(duì)年老體弱患者尤為適用。第三頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)(jìshù)的理論基礎(chǔ)：

（1）利用本方法的唯一專利器械YL—1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針做為小創(chuàng)傷一次性快速進(jìn)取血腫的工具，快速建立起清除顱內(nèi)血腫的工作通道，由于該針具的特殊設(shè)計(jì)，使得在整個(gè)治療過程中只需受一次性微小針道創(chuàng)傷即可進(jìn)入血腫，不但避免了腦組織再損傷和再出血的發(fā)生，而且利用了顱骨自鎖固定技術(shù)，降低了感染的發(fā)生率。通過快速建立起的工作通道，能馬上排出顱內(nèi)液態(tài)、半固態(tài)血腫，迅速緩解顱內(nèi)壓，為降低死亡率、殘廢率，提高生存(shēngcún)質(zhì)量打下了基礎(chǔ)。并且該針具還具有連續(xù)沖洗清除血腫的能力，可在治療中保持顱內(nèi)壓力平穩(wěn)，這點(diǎn)對(duì)治療高齡患者至為重要，如廣州177醫(yī)院李主任就曾用此方法救治了一位98歲的患者；第四頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第五頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)（2）利用生化酶技術(shù)，研制出了相關(guān)的血腫沖洗劑，血塊液化劑配方，根據(jù)顱內(nèi)血腫三種狀態(tài)存在的理論，配合針形血腫粉碎器，先對(duì)液態(tài)、半固態(tài)血腫用血腫沖洗劑沖洗、融碎排出，再利用針形血腫粉碎器將血塊液化劑均勻全方位地噴送到緊密凝血塊的各個(gè)部分，使血塊快速同時(shí)降解，液化成流體排出，這也是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)與其它方法最大的區(qū)別之處，也是其先進(jìn)之處，它應(yīng)用生化酶降解作用代替了其它穿刺方法的機(jī)械式破碎血腫，因此清除血腫快速，無損傷，無盲區(qū)，患者(huànzhě)康復(fù)快，這也是提高患者(huànzhě)生存在質(zhì)量的關(guān)鍵所在；（3）形成了一整套臨床操作常規(guī)，提出了適應(yīng)癥的范圍及相關(guān)的處理方法，能盡可能地避免并發(fā)癥的發(fā)生，為降低死殘率，提高生存質(zhì)量提供了保證。第六頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)最顯著的特點(diǎn)在于：1.硬通道技術(shù)(jìshù)：YL—1型穿刺針及顱骨自鎖固定技術(shù)能在1-2分鐘內(nèi)快速進(jìn)入血塊，安全、損傷小，針具能長(zhǎng)期牢固固定在血腫中心立體空間靶點(diǎn)，直至血腫清除，避免了重復(fù)進(jìn)取血腫引起的損傷及痛苦；2.與穿刺針配套使用的針形血腫粉碎器，用正壓的原理，能在血腫立體空間范圍內(nèi)，將血腫液化劑全方位地送到血腫各部位溶碎血腫，清除血腫效率及安全性遠(yuǎn)高于機(jī)械碎吸方法；3.應(yīng)用生化酶血腫液化技術(shù)，高效安全的血腫液化劑可使血塊液化成顆粒懸液（短時(shí)間內(nèi)），液化后的血腫完全能從外徑僅3毫米的穿刺針排出顱外。第七頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除(qīngchú)技術(shù)安全性分析：

應(yīng)用本技術(shù)進(jìn)行治療，患者在全治療過程中僅受一次性3毫米直徑針道損傷(sǔnshāng)，代替了開顱手術(shù)，避免了重復(fù)穿刺，減少再出血機(jī)會(huì)。穿刺針長(zhǎng)度是根據(jù)血腫位置而選擇的，因而不會(huì)損傷正常腦組織。清除血腫應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)代替機(jī)械方法，能保留血腫部位殘存的神經(jīng)組織。在整個(gè)手術(shù)過程中僅需局麻，不需輸血，大大減省了抗生素及降顱壓藥物的使用。由于穿刺針的特殊設(shè)計(jì)，密閉性好，不切割神經(jīng)，也相應(yīng)地減少了合并癥，在穿刺時(shí)只要注意選擇穿刺點(diǎn)，避開大血管及主要功能區(qū)，其操作是十分安全的。第八頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除(qīngchú)技術(shù)療效分析：衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心2000年5月在全國24個(gè)省對(duì)144家醫(yī)院做了隨機(jī)抽樣調(diào)查(chōuyànɡdiàochá)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：全國24個(gè)省144家醫(yī)院共治療了4912例患者，其中高血壓腦出血患者3986例，平均出血量57.69ml，總病死率僅為12.83%，其中高血壓性腦出血病死率為15.81%，總致殘率為22.5%，其中重殘率(指臥床等)僅為6.75%,只占總致殘數(shù)的30%，由此可見本項(xiàng)技術(shù)具有極高的療效，大大降低了死殘率。該技術(shù)能做到半小時(shí)內(nèi)清除顱內(nèi)血腫，使移位變形的腦室系統(tǒng)，中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。實(shí)踐證明在2--4天內(nèi)逐步清除顱內(nèi)血腫對(duì)老年人的康復(fù)更有利。由于本技術(shù)是在保持顱壓平穩(wěn)下連續(xù)清除顱內(nèi)血腫，突破了傳統(tǒng)的年齡限制，現(xiàn)治療的患者60%為60歲以上老年人，最高年齡達(dá)98歲，最小年齡僅為3天。第九頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第十頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第十一頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第十二頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第十三頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第十四頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第十五頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)各種腦出血的治療(zhìliáo)方法的比較內(nèi)科保守治療：適用于小血腫類型高血壓性性腦出血的治療。開顱手術(shù)（包括小骨窗清除術(shù)）：適用于外傷性腦出血和高血壓性腦出血的治療，需要全麻，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，對(duì)患者年齡(niánlíng)、身體狀況有嚴(yán)格的要求；這種治療方法對(duì)高血壓性腦出血患者死亡率高達(dá)40~60%，但對(duì)外傷硬膜外、硬膜下血腫的治療有確定的療效。神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)：主要應(yīng)用于神經(jīng)功能介入治療，也用于血腫的治療，治療血腫療效有限，操作復(fù)雜，設(shè)備昂貴，治療費(fèi)用高，很少用于腦出血的治療。單純抽吸和簡(jiǎn)易碎吸技術(shù)：適用于顱內(nèi)血腫的治療，但血腫清除不徹底，操作中因機(jī)械和負(fù)壓控制不佳，極易引起再出血、神經(jīng)二次損傷，療效不佳，該方法基本背棄用。第十六頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦出血后，血腫周圍腦組織損傷(sǔnshāng)及腦水腫形成的理論基礎(chǔ)直接導(dǎo)致原發(fā)性神經(jīng)損害血腫壓迫導(dǎo)致血腫周圍腦組織腦血流量下降，引起缺血性神經(jīng)元損害和血腫周圍腦水腫。血腫成分的毒性作用。早期（第1天）與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和凝血酶形成(xíngchéng)有關(guān)；遲發(fā)性腦水腫期（第3天）與紅細(xì)胞溶解和Hb釋放有關(guān)。

血腫周圍的炎癥反應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，腦出血后早期清除血腫，能有效降低顱內(nèi)壓并改善血凝塊對(duì)腦組織造成的繼發(fā)性損傷。第十七頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦出血后血腫(xuèzhǒng)周圍腦組織的病理變化第十八頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫(xuèzhǒng)血腫形成30分鐘后，其周圍(zhōuwéi)腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)海綿樣變性（海綿層）海綿(hǎimián)樣變性第十九頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫(xuèzhǒng)3小時(shí)后海綿(hǎimián)層變的廣泛海綿(hǎimián)樣變性第二十頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫(xuèzhǒng)海綿(hǎimián)層出血(chūxiě)層壞死層6小時(shí)后靠近血腫的腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)壞死（壞死層），壞死層外側(cè)的腦實(shí)質(zhì)的小血管，特別是靜脈周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶的出血層，再外為海綿層第二十一頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫(xuèzhǒng)海綿(hǎimián)層出血層壞死(huàisǐ)層融合成片隨著時(shí)間延長(zhǎng)，壞死層、出血層、海綿層不斷向周圍腦組織擴(kuò)展，12小時(shí)后壞死層和出血層融合成片第二十二頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫的機(jī)械(jīxiè)壓迫、各種血腫成分的浸潤(rùn)、局部壓力的增加，使周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓、血液循環(huán)障礙、血管通透性增加和紅細(xì)胞外漏，使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)，組織壞死則其功能喪失為不可逆第二十三頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)超早期(zǎoqī)手術(shù)的理論依據(jù)：高血壓性腦出血發(fā)生后血腫的機(jī)械壓迫、各種血腫成分的浸潤(rùn)、局部壓力的增加，使周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓、血液循環(huán)障礙、血管通透性增加和紅細(xì)胞外漏，使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)，組織壞死則其功能喪失為不可逆，因壞死層多在6小時(shí)后出現(xiàn)，所以早期清除血腫阻止壞死層的出現(xiàn)或增大是神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)的前提。腦出血后，血腫周圍腦水腫多在出血后7~8小時(shí)左右出現(xiàn)，24~48小時(shí)達(dá)到高峰。超早期清除血腫，可顯著減少腦水腫的形成(xíngchéng)和范圍，減少出血量大的患者因腦疝形成(xíngchéng)而死亡或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)病情遷延，超早期治療高血壓性腦出血，腦水腫輕，腦壓相對(duì)低，血腫清除過程中受顱內(nèi)壓影響小，液化劑、止血?jiǎng)┓稚⒁?，作用充分，血腫清除容易。此外，超早期手術(shù)可減少或防止血腫成分對(duì)周圍腦組織的損傷。第二十四頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)適應(yīng)(shìyìng)證禁忌證第二十五頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)

適應(yīng)證

1.高血壓性腦出血

1).腦葉出血≥30ml;

2).基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;

3).丘腦出血≥10ml;

4).小腦出血≥10ml;

5).腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型腦室積血者；

6).顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重(yánzhòng)的神經(jīng)功能障礙者；

2.外傷性顱內(nèi)血腫

1).急性硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫≥30ml，幕下血腫≥10ml，病情較穩(wěn)定，短期內(nèi)不至于發(fā)生腦疝者;

2).亞急性、慢性硬膜下血腫；

3).腦內(nèi)血腫參照對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)指征處理；

4).顱腦損傷并發(fā)腦室出血和阻塞性腦積水者;第二十六頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)3.其他類型的顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)：如新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)，抗凝治療后腦內(nèi)血腫(xuèzhǒng)（嚴(yán)重凝血障礙者除外）、moyamoya病、不明原因的顱內(nèi)血腫。4.其他：對(duì)各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的腦疝、危及生命的，可立即手術(shù)，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)前的重要搶救措施，為開顱手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。

第二十七頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)禁忌癥

1.腦干功能衰竭；

2.凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重(yánzhòng)的出血血傾向，如血友?。?/p>

3.明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫。

第二十八頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)(shǒushù)操作方法第二十九頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)1.計(jì)算(jìsuàn)血腫量：

第三十頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)選擇(xuǎnzé)血腫最大層面第三十一頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)CT第三十二頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)根據(jù)血腫(xuèzhǒng)最大層面，測(cè)量血腫(xuèzhǒng)的最長(zhǎng)徑、最短徑和血腫(xuèzhǒng)的層數(shù)。應(yīng)用多田氏公式：血腫量(ml)=長(zhǎng)徑×短徑×血腫層面數(shù)×/6第三十三頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)2.穿刺(chuāncì)點(diǎn)、靶點(diǎn)定位：

根據(jù)(gēnjù)CT片定位；CT下定位；CT下用標(biāo)志物定位第三十四頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)穿刺(chuāncì)點(diǎn)、血腫靶點(diǎn)的選擇原則第三十五頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)穿刺(chuāncì)點(diǎn)的選擇原則避開重要的血管和功能區(qū)。表淺血腫穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量(jǐnliàng)選擇在靠近血腫的顱骨部位。硬膜外及硬膜下血腫穿刺點(diǎn)選擇在血腫最厚處。第三十六頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫(xuèzhǒng)靶點(diǎn)的選擇原則在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點(diǎn)選擇在血腫的中心位置。大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫引選擇雙針穿刺，第一靶點(diǎn)選擇在靠下的位置，以便(yǐbiàn)快速解除血腫對(duì)腦干的壓迫，第二靶點(diǎn)選擇在靠上、血腫量較多的層面，與第一針距離＞2cm。腦葉、硬膜外或硬膜下血腫靶點(diǎn)應(yīng)選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。伴有腦脊液循環(huán)障礙者應(yīng)加作側(cè)腦室穿刺。小腦血腫穿刺應(yīng)避開橫竇、枕竇，穿刺點(diǎn)根據(jù)CT確定。小腦半球血腫進(jìn)針方向應(yīng)與矢狀面平行，蚓部血腫穿刺點(diǎn)應(yīng)自中線旁2cm向血腫中心穿刺。第三十七頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)CT下直接(zhíjiē)定位法第三十八頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)

CT下掃描(sǎomiáo)，選擇血腫最大層面，將光標(biāo)移至該層面，在該層面放置金屬標(biāo)記物，重新掃描(sǎomiáo)第三十九頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)

確定穿刺點(diǎn)，并用龍膽紫標(biāo)記該層面及所選穿刺點(diǎn)的位置。CT機(jī)上測(cè)出穿刺點(diǎn)到血腫中心的長(zhǎng)度（a），CT比例尺換算后的長(zhǎng)度即為選擇(xuǎnzé)的穿刺針的長(zhǎng)度。穿刺時(shí)沿兩點(diǎn)連線進(jìn)針。a穿刺(chuāncì)點(diǎn)靶點(diǎn)第四十頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)或用長(zhǎng)約15-20cm的廢舊心導(dǎo)管戴在患者頭上，方向垂直于矢狀中線，CT下掃描，選擇(xuǎnzé)血腫最大層面為穿刺層面，在該層面可見到心導(dǎo)管標(biāo)志點(diǎn)。第四十一頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)根據(jù)血腫中心位置及標(biāo)記點(diǎn)位置，將心導(dǎo)管調(diào)整至與血腫中心相對(duì)應(yīng)的位置，CT下重新掃描該層面，確定后，打開CT光標(biāo)(ɡuānɡbiāo)，用龍膽紫沿光標(biāo)(ɡuānɡbiāo)方向劃線，并沿心導(dǎo)管方向劃線，兩線交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，CT機(jī)上測(cè)出穿刺點(diǎn)到血腫中心的長(zhǎng)度，CT比例尺換算后的長(zhǎng)度即為選擇的穿刺針的長(zhǎng)度。穿刺時(shí)沿兩線所在平面的交線上進(jìn)針。第四十二頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)

CT片下定位(dìngwèi)第四十三頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)

病人剃頭后標(biāo)記出矢狀中線，眶耳線，確定血腫最大層面距眶耳線的距離，經(jīng)此標(biāo)記處出血腫最大層面線，經(jīng)此層面測(cè)量出額部頭皮到血腫中心的垂直距（a），（用直角尺測(cè)量，直角尺測(cè)量一臂與矢狀中線平行(píngxíng)），按照

CT比例尺

計(jì)算出實(shí)際長(zhǎng)度，在尺上量出后于層面交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，從穿刺點(diǎn)到血腫中心的垂直距離（b）換算后即為所選穿刺針的長(zhǎng)度。ba穿刺(chuāncì)點(diǎn)靶點(diǎn)第四十四頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)3.血腫(xuèzhǒng)沖洗液、液化劑配比方法：1）沖洗液配比方及應(yīng)用生理鹽水500ml+肝素12500u的沖洗液

-----最常用的沖洗液配方(pèifāng)單一生理鹽水-----常用于急性硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫、有出血傾向的血腫和腦室內(nèi)血腫的沖洗。冰生理鹽水500ml+腎上腺素1mg的沖洗液----僅用于出血傾向的患者。第四十五頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)2）.液化劑配方及應(yīng)用復(fù)合液化劑：生理鹽水1~3ml+尿激酶1~5萬u+肝素12500u+透明質(zhì)酸酶1500u(配成3~5ml)-----用于腦內(nèi)血腫的液化單一血腫液化劑：尿激酶1~5萬u+生理鹽水3~5ml-----用于腦室(nǎoshì)血腫、與腦是相通的腦內(nèi)血腫、急性硬膜外和硬膜下血腫第四十六頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)4.具體(jùtǐ)操作步驟根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒。穿刺點(diǎn)局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜浸潤(rùn)麻醉。操作方法：在所需長(zhǎng)度穿刺針上，距針尖2.0~2.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時(shí)由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引起腦組織損傷。穿刺室應(yīng)盡量避開一下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應(yīng)相距1.5cm以上；穿刺點(diǎn)應(yīng)避開翼點(diǎn)（顴弓上4cm太陽穴部位）、中央溝、腦膜中動(dòng)脈起始部（眼眶外側(cè)）。將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過(tōngguò)穿刺點(diǎn)，根據(jù)定位方法劃出最大層面線、穿刺點(diǎn)指向靶點(diǎn)方向線，鉆顱時(shí)始終讓穿刺針嚴(yán)格對(duì)準(zhǔn)此兩線進(jìn)針。為保證穿刺方向的準(zhǔn)確性，應(yīng)將參照物充分暴露。第四十七頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)4）鉆顱時(shí)旋進(jìn)方向?yàn)轫槙r(shí)針旋轉(zhuǎn)。按選定的方向直線進(jìn)針，避免鉆透顱骨后調(diào)整角度，引起穿刺針斷裂。5）穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進(jìn)入血腫邊緣。6）血腫的處理出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)：液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩者占30~50%。當(dāng)穿刺針進(jìn)入血腫邊緣后，拔除塑料針芯，針體側(cè)管接塑料管，針體后端擰上蓋帽，經(jīng)連接管進(jìn)行吸引。

血腫液態(tài)部分得處理：穿刺針到達(dá)血腫邊緣后，液態(tài)部分可自然從連接管流出，一般容易吸出液態(tài)部分；用5ml注射器抽吸時(shí)，若遇到阻力可原位旋轉(zhuǎn)穿刺針，調(diào)整針尖側(cè)孔的方向；同時(shí)可插入塑料針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。逐步深入的目的是盡量將位于血腫邊緣的液態(tài)和半固態(tài)部分吸出。抽吸時(shí)不宜用力過猛、負(fù)壓過大，以免引起再出血或顱內(nèi)積氣。抽吸出一定量的血腫后，可將注射器取下，抬高連接管，觀察管內(nèi)液平面高度（如午夜面，可注射一定數(shù)量的生理鹽水進(jìn)行觀察），若上下(shàngxià)波動(dòng)的液面低于15cm時(shí)應(yīng)停止抽吸。第四十八頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫半固態(tài)部分的處理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理鹽水，經(jīng)針體側(cè)管用適當(dāng)力度快速推注、緩慢回吸，重復(fù)2~3次，正負(fù)壓力交替在血腫清內(nèi)形成壓力震蕩，可使血腫中央(zhōngyāng)部分破碎形成一個(gè)空洞。插入針形血腫粉碎器，用25~50u/ml肝素生理鹽水液或單純生理鹽水沖洗液，經(jīng)血腫粉碎器用力推壓的方式噴射到血腫種，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經(jīng)引流管排出。沖洗時(shí)必須嚴(yán)格遵循“等量置換”或出多于少的原則。液態(tài)部分和半固態(tài)部分的抽吸，控制在血腫量的30%左右（較大血腫不超過15ml），血腫余下部分可通過“等量置換”沖洗液脊引流液方法排出。血腫緊密固態(tài)部分的處理：穿刺針重新放入塑料針，將穿刺針深入血腫中心，再次經(jīng)側(cè)管使用震蕩手法，為其后裝置針形血腫粉碎器提供工作空間。去掉針尾蓋帽后置入粉碎器，用3~5ml血腫液化劑，經(jīng)針形血腫粉碎器注射到血腫各部分，液化劑注射后在加注1.5ml生理鹽水將保留在館內(nèi)的液化劑全部注入血腫內(nèi)，關(guān)閉引流管。7）連接管接無菌引流袋，閉管4小時(shí)后開放引流管，穿刺針尾用無菌敷料包扎。第四十九頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)后處理(chǔlǐ)1.復(fù)查CT通常在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT，了解穿刺針的位置和殘余血腫的情況，確定下一步的治療方案(fāngàn)。如術(shù)后情況不穩(wěn)，應(yīng)立即復(fù)查CT，調(diào)整穿刺針的位置或再次手術(shù)。2.術(shù)后血腫沖洗液、液化劑方法1）血腫沖洗液、液化劑配方與術(shù)中的配比相同。第五十頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)2）沖洗、液化周期微創(chuàng)術(shù)后，根據(jù)復(fù)查CT的情況，進(jìn)入重復(fù)沖洗、液化周期。一般第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，運(yùn)用上述方法作3~4個(gè)周期處理。第二個(gè)24小時(shí)酌情使用2~3個(gè)周期，這樣血腫將會(huì)在3天內(nèi)基本被清除掉。3~5天內(nèi)根據(jù)病情拔針，原則上保留針時(shí)間不超過6天。沖洗方法：沖洗前可線緩慢抽吸，當(dāng)抽吸不暢時(shí)，可轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針，邊轉(zhuǎn)動(dòng)邊抽吸，直至無陳舊血抽出，忌用暴力(bàolì)，抽吸負(fù)壓應(yīng)維持在0.5~1ml負(fù)壓之內(nèi)，也可先用震蕩手法在針尖處制造一個(gè)空間，以利于進(jìn)行沖洗；沖洗時(shí)以一定力度推注沖洗液，同時(shí)觀察注入后，自引流管流出液體的質(zhì)和量的情況。第五十一頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)經(jīng)粉碎(fěnsuì)針沖洗適應(yīng)保證出入量相等或出量多于入量，“等量交換”當(dāng)沖洗液變清后即停止，經(jīng)粉碎針注入液化劑。注入液化劑、閉管4小時(shí)后開放，但在閉管4小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，應(yīng)立即開放引流，查明原因，對(duì)癥處理。第五十二頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)3.引流方法術(shù)中有再出血的病例采用開放式引流，待出血停止后，根據(jù)復(fù)查CT情況，決定是否沖洗和液化血腫。血腫引流采用低位。與腦室相通的血腫引流或單純腦室引流應(yīng)注意抬高引流袋高度（引流袋頂端高度高于穿刺點(diǎn)15cm）以調(diào)控顱內(nèi)壓、避免產(chǎn)生低顱壓。一般引流時(shí)間(shíjiān)3~7天，如果病情需要可適當(dāng)延長(zhǎng)。停止引流先掛高引流袋或夾閉引流管1天，若無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可最后終止引流。第五十三頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)拔針的指征與方法(fāngfǎ)拔針的指征血腫基本清除(qīngchú)，無顱壓增高征狀；復(fù)查CT，無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦組織受壓表現(xiàn)；引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流出，如果腦脊液基本變清，可閉管24小時(shí)，無顱內(nèi)壓升高者；慢性硬膜下血腫微創(chuàng)后，臨床征狀明顯好轉(zhuǎn)，引流液已清，顱內(nèi)壓已平穩(wěn)，CT復(fù)查，雖受壓腦組織未復(fù)位，術(shù)后3~5天經(jīng)閉管24小時(shí)，病情穩(wěn)定者。拔針方法：嚴(yán)格消毒，無菌下操作。敞開蓋帽；分段拔針。即每拔出0.5cm時(shí)，停1分鐘，無出血時(shí)，再拔0.5cm，直到拔出為止。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有新鮮出血時(shí)，因當(dāng)即插入針形粉碎器，按再出血處理。第五十四頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第五十五頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第五十六頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第五十七頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第五十八頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第五十九頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第六十頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第六十一頁，共八十三頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)第六十二