持續(xù)腎臟替代治療

關(guān)于持續(xù)腎臟替代治療課件第1頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五

持續(xù)腎臟替代治療概念的發(fā)展第2頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五NomenclatureCAVH連續(xù)性動靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過AVSCUF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾VVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CAVHD連續(xù)性動靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CAVHDF連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CHFD連續(xù)性高通量透析HVHF高容量血液濾過第3頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五雙向比較CVVHDCHFDCVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF

HDF第4頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP的命名上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalrepla－cementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。近年來，CRRT技術(shù)日趨成熟，臨床療效評價(jià)日益肯定，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴(kuò)展到各種臨床上常見危重病的急救，已超出腎臟替代治療的局限性，CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際內(nèi)容

第5頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP的命名2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP（ContinuousBloodPurification）CBP的定義同時(shí)有所擴(kuò)大，包括了血液灌流，血漿置換，體外肺膜（ECMO）

，分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），連續(xù)血漿分離吸附（CPFA）但是CRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義CBP的基礎(chǔ)第6頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP的作用機(jī)制第7頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP的作用機(jī)制彌散對流吸附500Da5000Da50000Da第8頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五血液濾器結(jié)構(gòu)第9頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五彌散Diffusion經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中第10頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五對流Convection在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過中第11頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五吸附Adsorption溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中，也用于CBP治療第12頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP的特點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)利于營養(yǎng)支持第13頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第14頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第15頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第16頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第17頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP的適應(yīng)癥腎臟疾病非腎臟疾病第18頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五腎臟疾病急性腎衰慢性腎衰維持性血液透析少尿患者需要大量補(bǔ)液慢性液體潴留酸堿和電解質(zhì)紊亂第19頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒SAP慢性心力衰竭肝功能不全中毒風(fēng)濕免疫性疾病第20頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP時(shí)機(jī)的選擇血液凈化理論的發(fā)展己經(jīng)不是單純清除尿毒癥毒素，已經(jīng)認(rèn)識到血液凈化可以弱化炎癥反應(yīng)、平衡免疫系統(tǒng)。治療指征已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領(lǐng)域和炎性疾病。毋庸置疑，正確的選擇適應(yīng)癥是血液凈化治療的前提，但適宜的治療時(shí)機(jī)也是治療成功的關(guān)鍵。第21頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五慢性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)根據(jù)臨床實(shí)踐和國外經(jīng)驗(yàn)，慢性腎功能衰竭患者肌酐清除率小于15ml/min即可建立透析血管通道，肌酐清除率小于10ml/min時(shí)就可以開始透析，這樣患者容易通過誘導(dǎo)期過渡到維持性血液透析，可以提高存活率，延長生存期但是由于種種原因，我國慢性腎功能衰竭患者開始透析均為時(shí)過晚，即使開始透析也容易因各種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，或者影響以后的生存質(zhì)量血液生化指標(biāo)不是開始透析的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而臨床表現(xiàn)或并發(fā)癥同樣重要第22頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五慢性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)臺灣健保局規(guī)定：血清肌酐>8mg/dl開始透析血清肌酐>6mg/dl如果伴有下列任何一種并發(fā)癥(心力衰竭或肺水腫、心包炎、出血傾向、神經(jīng)癥狀、高血壓、惡心嘔吐、代謝性酸中毒、惡病質(zhì)以及重度氮質(zhì)血癥等)也可開始透析第23頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五慢性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)日本厚生省制定的透析標(biāo)準(zhǔn)如下:內(nèi)科保守治療不能改善尿毒癥癥狀，日常工作感到困難。具備下述①、②、③中兩項(xiàng)以上者，其中①項(xiàng)中需有三條以上:①臨床癥狀:A少尿或夜尿多;B失眠、頭痛;C惡心，嘔吐;D腎性貧血;E重度高血壓;F水儲留(浮腫、心功能不全、心包積液)。②腎功能:肌酐清除率小于10ml/min

血肌酐大于707.2mmol/L(8mg/dl)③活動能力:日常工作有困難第24頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五慢性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)癥狀在III級以下腎功能在B項(xiàng)以下活動能力在4級以下可以開始透析治療美國心臟學(xué)會擬定的“腎臟疾病嚴(yán)重程度的評定標(biāo)準(zhǔn)”第25頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五急性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)公認(rèn)的開始透析標(biāo)準(zhǔn)為:①利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺水腫;②藥物治療難以控制的高血鉀;③嚴(yán)重代謝性酸中毒;④出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥。對于通常的ARF，國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為在沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開始透析，或早期預(yù)防性透析是有益的第26頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五ADQI的ARF分級AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)group新近發(fā)布的ARF分級系統(tǒng)RIFLE

RiskofrenalfailureInjurytothekidney

Failureofkidneyfunction

LossofkidneyfunctionEndstagerenalfailure第27頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五ADQI的ARF分級第28頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五AKI(AcuteKidneyInjury)

2005年9月，AcuteKidneyInjuryNetwork中國專家組在RIFLE的基礎(chǔ)上重新詮釋了ARF的定義，應(yīng)用了AKI作為新的名詞更好地詮釋ARF。

AKI的定義：病程在3個(gè)月以內(nèi)，包括血、尿，組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。第29頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五AKI的分級第30頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五AKI的治療時(shí)機(jī)根據(jù)患者的病情（如其他器官的損害情況），水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，而不是生理指標(biāo)是否達(dá)到了尿毒癥水平血液凈化技術(shù)和各自臨床療效及特點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及當(dāng)時(shí)設(shè)備條件第31頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五ICU中ARF進(jìn)行血液凈化治療的時(shí)機(jī)少尿，尿量<200ml/12h;無尿，尿量<50ml/12h;高血鉀，K＋>6.7mmol/L;嚴(yán)重酸中毒，pH<7.1;氮質(zhì)血癥，BUN>30mmol/L;肺水腫;尿毒癥腦病;尿毒癥心包炎;尿毒癥神經(jīng)病變或肌病;嚴(yán)重的血鈉異常，Na＋<115或>160mmol/L;高熱存在可透析性的藥物過量第32頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五MODS血液凈化治療時(shí)機(jī)多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定CBP治療不能僅以腎功能指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ呤切蜇炐缘?，只要有一個(gè)重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CBP在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療，所謂預(yù)防性治療還需要考慮具體凈化方式、膜材料的選擇等具體操作的細(xì)節(jié)。第33頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五ARDS/ALI血液凈化治療時(shí)機(jī)CBP治療急性肺損傷可能機(jī)制包括清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細(xì)血管楔壓，清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，低溫效應(yīng)減少耗氧量及CO2產(chǎn)生等根據(jù)國內(nèi)報(bào)道，一旦診斷ARDS就可開始CBP治療，最好采用HVHF第34頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五重癥急性胰腺炎血液凈化治療時(shí)機(jī)采用血液凈化治療SAP已經(jīng)獲得廣大學(xué)者的共識根據(jù)國內(nèi)幾個(gè)大宗病例的經(jīng)驗(yàn)，一旦診斷急性胰腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時(shí)應(yīng)該開始CBP治療也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以開始CBP治療。多數(shù)作者經(jīng)驗(yàn)，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始CBP預(yù)后較好，一般SAP維持CBP治療時(shí)間>72小時(shí)第35頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五橫紋肌溶解綜合征血液凈化治療時(shí)機(jī)橫紋肌溶解綜合征往往導(dǎo)致急性腎衰，發(fā)展快、治療難度大、預(yù)后差肌紅蛋白分子量17,000Da，適于對流清除如果在發(fā)病早期可用CBP有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的急性腎衰第36頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五心力衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)對于單純水儲留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀一旦對強(qiáng)心藥和利尿劑反應(yīng)較差，應(yīng)及時(shí)用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受對各種病因引起心肌病變的腎衰患者，有明顯的水儲留，藥物治療不敏感，開始透析時(shí)機(jī)應(yīng)該早于通常的慢性腎功能不全選擇對血流動力學(xué)影響較小的血液凈化方式第37頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五糖尿病腎病血液凈化治療時(shí)機(jī)糖尿病腎病一旦出現(xiàn)與腎衰相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)該開始透析，而不受腎功能指標(biāo)的限制由于糖尿病患者大量水儲留，易出現(xiàn)高度浮腫、高血壓、心衰等，藥物治療很難湊效，此時(shí)不論腎功能如何，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的采用CBP療法緩解癥狀，其中有些患者經(jīng)過暫時(shí)治療能夠度過危險(xiǎn)的急性期，然后再根據(jù)病情決定是否維持替代治療。第38頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP的治療劑量替代腎臟治療的劑量替代腎臟的劑量主要適用于糾正氮質(zhì)血癥超濾率為20～35ml/kg·h，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量治療膿毒癥的劑量通過對流及吸附清除在膿毒癥和MODS中起重要致病作用的炎癥介質(zhì)超過42.8ml/kg·h，則可以認(rèn)為是大劑量*超濾量>60L/d，認(rèn)為是高容量血濾**

*Ronco等2001年**Bellomo等第39頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP時(shí)藥物劑量調(diào)整注意在進(jìn)行CBP治療的過程中，對溶質(zhì)的清除相當(dāng)于GFR為15～21ml/min時(shí)腎臟對藥物的清除。當(dāng)Vd>0.6和/或藥物蛋白結(jié)合率大于80％，表明藥物通過CBP清除的量很少。所有應(yīng)用的藥物需要查閱相關(guān)資料，調(diào)整在進(jìn)行CBP治療時(shí)藥物的應(yīng)用劑量。第40頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP時(shí)藥物劑量調(diào)整頭孢類抗生素頭孢噻肟/唑肟/他啶透析后增加1g用量血濾時(shí)＝CrCl10～50劑量頭孢吡肟透析后增加1g用量血液濾過時(shí)＝CrCl10～50劑量頭孢呋辛透析時(shí)調(diào)整給藥時(shí)間，無需調(diào)整劑量血濾時(shí)，1.5g首劑，750mgivq24h第41頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP時(shí)藥物劑量調(diào)整碳青霉烯類厄他培南血液凈化給藥劑量＝CCR<10

在透析前6小時(shí)給藥，可增加150mg亞胺培南透析時(shí)調(diào)整給藥時(shí)間，無需調(diào)整劑量血濾時(shí)250mgq6~12h(CAVH=3L/h)美羅培南透析時(shí)調(diào)整給藥時(shí)間，無需調(diào)整劑量血液濾過時(shí)1gq12h(CAVH=3L/h)第42頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP時(shí)藥物劑量調(diào)整糖肽類抗生素替考拉寧透析時(shí)遵循CrCl<10的用量

萬古霉素透析時(shí)遵循CrCl<10的用量血液濾過時(shí)500mg/24-48h建議測定血藥濃度第43頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP時(shí)藥物劑量調(diào)整抗真菌藥物

CVVHCVVHDIHD氟康唑

200-400mgQ24h400-800mgQ24h透析后給藥伊曲康唑

CrCl<30停止用藥透析前給藥兩性霉素B脂質(zhì)體

3-5mg/KgQ24h伏立康唑

4mg/KgpoQ12h第44頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五注意事項(xiàng)CBP作為一種侵入性的治療，可引起血管通路相關(guān)的并發(fā)癥。CBP治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素丟失，這對重癥感染或膿毒血癥患者來說十分危險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)整抗生素劑量，以達(dá)到有效血藥濃度。CBP治療過程中需要一定的抗凝，這在重?；颊咧杏锌赡軐?dǎo)致出血或血小板減少。第45頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五重新認(rèn)識CBPCBP對危重患者來說是一個(gè)基本的治療工具，與機(jī)械通氣和營養(yǎng)支持同樣重要。在臨床應(yīng)用的過程中，時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，目前國內(nèi)外的主導(dǎo)思想是在有適應(yīng)癥的時(shí)刻，CBP的應(yīng)用越早越好我國CBP技術(shù)尚未得到充分發(fā)展，此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展與推廣仍需要ICU醫(yī)生及腎臟科醫(yī)生共同協(xié)作，共同努力，對提高我國危重患者救治水平有重要意義。第46頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五ARDS患者應(yīng)用CBP治療第47頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五高膽紅素患者接受CBP治療第48頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CPFA的實(shí)際操作第49頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五明確的觀點(diǎn)CBP的概念已經(jīng)超出了原有的腎臟替代適應(yīng)癥已經(jīng)擴(kuò)大為患者選擇合適的治療劑量實(shí)施的時(shí)機(jī)應(yīng)該越早越好，不再單純以腎功能和尿量為標(biāo)準(zhǔn)注意調(diào)整藥物劑量，避免影響治療第50頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五3R原則RightpatientRighttimeRightmode/dosage第51頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五仍然需要驗(yàn)證的問題CBP治療療效的評估血液凈化的時(shí)機(jī)治療劑量的選擇不同生物膜的影響第52頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五展望目前為止，人體重要器官除了大腦以外，心、腎、肝、肺的功能都能通過人工器官支持得到維持成就了ELSS的夢想第53頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五ELSSExtracorporealLifeSupportSystem

CRRTECMOMARSIABP……第54頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五總結(jié)CBP技術(shù)所引發(fā)的ELSS系統(tǒng)在臨床日益廣泛的應(yīng)用，為臨床醫(yī)生，尤其是ICU醫(yī)生治療病患的過程中，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件ELSS系統(tǒng)雖然在臨床開始部分應(yīng)用，但是仍然不是非常成熟的技術(shù)，在方式選擇、技術(shù)應(yīng)用和預(yù)后等方面仍然存在很多未知的因素ELSS系統(tǒng)將給ICU領(lǐng)域帶來一片新的陽光，讓ICU的生命支持工作邁上一個(gè)新的臺階第55頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP操作的內(nèi)容建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理第56頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CBP導(dǎo)管的放置第57頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五穿刺過程第58頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五穿刺過程第59頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五穿刺過程第60頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五高通量膜（high-flux）－大孔徑透析膜

修飾性/再生纖維素膜：三醋酸纖維素膜合成膜：聚砜膜、聚酰胺膜、聚醚砜膜、聚丙烯腈膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜低通量膜（low-flux）－小孔徑透析膜

未修飾的纖維素膜修飾性/再生纖維素膜合成膜血濾器膜的種類第61頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五目前常用的血濾器膜種類Polysulfone聚砜膜（PS）Polyamide聚酰胺膜（PA）Polyacrylonitrile聚丙烯腈膜（AN69）Polyethersulfone聚醚砜膜

第62頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五濾過分?jǐn)?shù)FiltrationFraction濾過分?jǐn)?shù)表示血液脫水的程度FF(%)=(UFR*×100)/QPQP=BFR*×(1-Hct)UFR=FF×BFR×(1-Hct)/100*FF在35%~50%為宜*UFR（ultrafiltraterate)—超濾速度ml/min*BFR—血流速度ml/min第63頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五超濾系數(shù)與膜流量UltrafiltrationcoefficientKUfLowfluxmembrane:6ml/h.mmHg.m2=KUfMidfluxmembrane:15ml/h.mmHg.m2=KUfHighfluxmembrane:30ml/h.mmHg.m2=KUf第64頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CVVH的模式圖第65頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五前稀釋法優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1可確保濾液流量2可清除紅細(xì)胞或蛋白結(jié)合溶質(zhì)3抗凝劑使用量小缺點(diǎn)：1清除效率不佳；2需要濾液量多；3需要補(bǔ)液量大；第66頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五后稀釋法優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1清除效率高2濾液量少也可達(dá)到清除要求3補(bǔ)液量少也可滿足臨床要求缺點(diǎn)：1血流量小的病例獲得必要的濾液流量受到限制；2不能清除結(jié)合在紅細(xì)胞或蛋白上的溶質(zhì)。

第67頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CVVHD的模式圖第68頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五CVVHDF的模式圖第69頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五置換液/透析液的標(biāo)準(zhǔn)1.血漿濃度正常的Na、Cl、糖應(yīng)接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、鎂應(yīng)高于生理濃度。3.血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃度。4.CBP過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時(shí)更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離溶質(zhì)的平衡。第70頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五配方1——PortA組：等滲鹽水3000ml

＋5%葡萄糖1000ml

＋10%氯化鈣10ml

＋50%硫酸鎂1.6mlB組：5%碳酸氫鈉250ml鈉：143mmol/L鈣:2.07mmol/L鎂:1.56mmol/L氯:116mmol/LHCO3－:34.9mmol/L糖:11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。第71頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五2L為一組，交替使用

0.9%NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20ml0.45%NS1000ml+碳酸氫鈉50mmol配方2——Kaplan第72頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五配方3——南京軍區(qū)總醫(yī)院A：0.9%NaCl3000ml+注射用水820ml+5%Glucose170ml+10%CaCl26.4ml+50%MgSO41.6ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.血糖容易控制,無低血糖現(xiàn)象。2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。第73頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五配方4——S/EICUA：0.9%NaCl3000ml+注射用水1000ml+10%Glu-Ca20ml+25%MgSO42ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.無糖配方，需要額外補(bǔ)充糖，氨基酸2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。第74頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五K+濃度調(diào)節(jié)

10%KCl15%KCl鉀濃度（mmol/L）

000641.8985.32.53106.73.141283.79149.34.421610.65.05

第75頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五NaHCO3對Na的影響(4000ml中)

加入5%NaHCO3Na(ml)(mmol/L)

100127.1

150132.7

200138.2

250143.6300148.9350154.0第76頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五Na+濃度調(diào)節(jié)10%NaCL(ml)注射用水[Na+]100147.6150149.6200151.60100140.30200137.10300134.10400131.10500128.50700123.3第77頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五循環(huán)抗凝肝素抗凝：預(yù)沖量15-30IU/Kg（持續(xù)模式不推薦）維持量3-12IU/Kg/h

維持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部抗凝，魚精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝前列環(huán)素間斷生理鹽水沖洗濾器的平均使用時(shí)間為35～46h第78頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五肝素抗凝具體應(yīng)用監(jiān)測床旁APTT時(shí)間同一部位抽取血液樣本管路沖洗過程增加肝素用量，1000ml:12500U/25000U不推薦應(yīng)用首劑肝素靜脈推注靜脈維持量調(diào)控范圍不僅僅限于3－12U/Kg/h針對不同患者控制APTT時(shí)間正常凝血患者：APTT在1～1.4倍凝血障礙患者：APTT在1倍即可嚴(yán)重出血傾向：APTT正常即可寧可堵管，不要出血第79頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五全身肝素抗凝的問題第80頁，共94頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期五全身肝素抗凝的問題第81頁，共94