膽囊炎病例分析課件

秦皇島市海港醫(yī)院藥劑科（北京天壇醫(yī)院進(jìn)修課件）白東玉膽囊炎2009.10.19白東玉解剖生理生理功能

(分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁肝細(xì)胞分泌膽汁：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內(nèi)毒素，刺激腸蠕動(dòng)，中和胃酸分泌調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿腸肝循環(huán)膽囊炎的定義、分類、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)右上腹疼痛向右肩背部放射惡心、嘔吐、發(fā)熱無黃疸常與進(jìn)食油膩后，女性患者比男性多1.5-2倍，中年、肥胖者居多右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：肝功能：腹部平片膽囊造影：膽囊或肝穿造影發(fā)現(xiàn)膽囊形狀改變及結(jié)石陰影。B超：最主要檢查手段，膽囊增大，壁增厚，雙層。膽囊結(jié)石反射波。CT發(fā)現(xiàn)膽囊炎，膽道梗阻和膽石癥的征象。MRI輔助診斷病理(一）急性膽囊炎1、膽囊管梗阻（結(jié)石、蛔蟲、炎性滲出物、膽管畸形、腫瘤等）↓

內(nèi)壓升高↓粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎2、胰液反流：膽鹽刺激胰酶原，引起化學(xué)性急性膽囊炎3、細(xì)菌感染：早期常非細(xì)菌性感染，但發(fā)病后一周50%以上患者可繼發(fā)。4、急性結(jié)石性膽囊炎（95%），急性非結(jié)石性膽囊炎非常少（5%），大多數(shù)與嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術(shù)等病因有關(guān)。5、脊柱小關(guān)節(jié)錯(cuò)位其他：長期禁食、婦女妊娠時(shí)性激素的影響、恐懼、焦慮、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后等、臨床表現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性上腹部隱痛，腹痛常于晚上和飽餐后，呈持續(xù)樣疼痛。消化不良對(duì)脂肪飲食不耐受、腹脹及反復(fù)發(fā)作的餐后上腹部脹痛不適的患者，超聲檢驗(yàn)顯示膽囊結(jié)石、囊壁增厚、膽囊萎縮者可確診膽囊結(jié)石膽結(jié)石的形成基本成因：膽汁成份和理化性質(zhì)改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結(jié)晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯風(fēng)險(xiǎn)因素長期TPN高位脊索損傷妊娠口服避孕藥、黃體酮、氯貝特、有報(bào)道稱頭孢曲松鈉（發(fā)生率20%-50%）等藥物雌激素年齡大幅度的體重減少肝外膽管結(jié)石——原發(fā)性、繼發(fā)性

寄生蟲感染：

1．致膽道感染

2．蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結(jié)石←游離膽紅素+鈣膽汁淤滯：膽道感染和膽汁淤滯:基本因素危險(xiǎn)因素慢性溶血、地中海貧血、心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、年齡增長、長期TPN、肝硬化----原發(fā)性黑結(jié)石，不易伴感染慢性溶血病患者、長期TPN伴膽囊淤積、細(xì)菌和寄生蟲感染-----棕色結(jié)石膽囊結(jié)石靜止性膽囊結(jié)石——20%-40%終生無癥狀膽絞痛消化不良臨床表現(xiàn)膽囊炎的治療手術(shù)切除為首選非手術(shù)治療：無癥狀或有手術(shù)禁忌癥低脂飲食利膽溶石：鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸（8-12mg/kg/d)，直徑<1.5cm，成功率60%--70%。接觸性結(jié)石溶解劑：甲基叔丁醚體外震波碎石中醫(yī)治療：排石治療慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的治療急性結(jié)石性膽囊炎

治療：最終治療——手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)病48-72h以內(nèi)非手術(shù)治療無效，且惡化嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)方式：膽囊切除，膽囊造口急性非結(jié)石性膽囊炎

病因：多種因素，不明，缺血，男性多表現(xiàn)：重危病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，長期TPN治療：手術(shù)急性膽囊炎內(nèi)科治療方案一般治療：臥床休息、禁食，伴嚴(yán)重嘔吐者胃腸減壓，使膽汁分泌減少，有利于膽汁的引流。并靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)等。解痙、鎮(zhèn)痛：阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等----解除肝胰壺腹括約肌痙攣利膽治療：硫酸鎂有松弛胰壺腹括約肌作用，利于膽汁排出，50%硫酸鎂，10ml,3/日，po抗感染治療：預(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥膽囊疾病的抗感染治療病原菌的感染

正常膽汁無菌抵抗力下降時(shí)，防御機(jī)制被削弱致病因素誘導(dǎo)（如梗阻、操作過程污染、Oddi括約肌切開或膽腸吻合等）菌群異位致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性G->G+和厭氧菌腸桿菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：占60％～80％腸球菌(14％)、厭氧類桿菌(10％)和梭狀芽胞桿菌(7％)混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主厭氧菌的感染

感染率：差異很大，15～90％，與病情有關(guān)多見于：曾接受膽道手術(shù)或其他操作的患者組成：厭氧類桿菌占80～90％，脆弱類桿菌為主(70％～80％)厭氧菌：不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存發(fā)病其他致病菌的感染早期一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥病原菌：大腸桿菌占一半以上其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌)

類桿菌約占20％梭狀芽胞桿菌占6％腸球菌感染率增加，感染不易控制在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮為致病菌抗生素的選擇理想抗生素的選擇：有效對(duì)抗和覆蓋病原菌維持較長時(shí)間的有效血藥濃度在膽汁中有高濃度的抗生素及其組合用藥方案應(yīng)增強(qiáng)病人的抵抗力，及時(shí)對(duì)感染灶進(jìn)行引流，才能達(dá)到最佳的感染的控制和治療效果選藥原則應(yīng)選對(duì)G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素對(duì)重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能不全時(shí)，必須減量經(jīng)肝和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等腎功能損害時(shí)，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄這類抗生素具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功能不全時(shí))的最佳條件2代頭孢菌素、氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)膽汁濃度低，不作首選急性膽道感染：選用第3代頭孢菌素、廣譜青霉素。添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度抗生素的選擇一般情況下，抗生素給藥后在膽汁中的濃度越高，抗膽道細(xì)菌能力越強(qiáng)臨床實(shí)踐證明一些在膽汁中分泌很少的抗生素如慶大霉素，也能治療膽道感染治療選擇用藥時(shí)，除了考慮抗生素膽汁藥物濃度外，還應(yīng)注意血藥濃度抗菌藥物名稱膽汁/血藥濃度比值抗菌藥物名稱膽汁/血藥濃度比值青霉素0.5氨曲南0.6氨芐西林1-2亞胺培南0.04哌拉西林1-15美羅培南0.3-3美洛西林1-10慶大0.1-0.6苯唑西林0.2-0.4妥布霉素0.1-0.6雙氯西林0.05-0.08阿米卡星0.3頭孢唑啉0.7鏈霉素0.4頭孢噻吩0.04-0.08環(huán)丙沙星2頭孢氨芐0.16左氧氟沙星1-2頭孢呋辛0.4紅霉素8-25頭孢西丁0.3四環(huán)素0.2-32頭孢哌酮8-12多西環(huán)素0.2-32頭孢噻肟0.1-0.5克林霉素2.5-3頭孢唑肟0.1-0.3氯霉素0.2頭孢他啶0.3利福平5-20頭孢曲松10萬古霉素0.5頭孢吡肟5磺胺甲惡唑0.5-0.7甲硝唑1甲氧芐啶1-2常見三、四代頭孢藥代動(dòng)力學(xué)比較頭孢吡肟頭孢唑肟曲松哌酮他啶頭孢噻肟半衰期（h）2.01.781.91.81.5血清峰濃度（mg/L)80851501007045膽汁/血清濃度5>1108-120.30.1-0.5排泄代謝途徑腎腎腎、肝膽腎、肝膽腎腎、肝膽腎功能不全時(shí)調(diào)整劑量+++++----+++抗生素使用策略抗生素濫用導(dǎo)致：細(xì)菌譜改變，細(xì)菌耐藥性明顯增加國內(nèi)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果：膽道細(xì)菌耐藥性明顯增加致病菌對(duì)常用抗生素不同程度耐藥，尤以銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴(yán)重抗生素使用策略降階梯療法：先強(qiáng)后弱，先廣譜后窄譜病原菌未明前應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V及其對(duì)抗菌藥物敏感性，選用既能覆蓋G＋球菌，又能覆蓋G－菌，甚至厭氧菌的廣譜抗生素或聯(lián)合使用不同抗菌譜的藥物，擴(kuò)大抗菌譜和加大抗菌力度肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案

肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用下列經(jīng)驗(yàn)治療方案(均經(jīng)靜脈給藥)：方案1(廣譜青霉素)：哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉維酸(3.2g，1/6h)氨芐西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨芐西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案方案2(第三代頭孢菌素)：頭孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)頭孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)頭孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)或克林霉素（0.4-0.61/8h）肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案方案3：氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)

適用于對(duì)青霉素過敏者頭孢吡肟(2g1/12h8h)肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案一般藥物不能控制、危重病人考慮用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)必要時(shí)與氨基糖苷類聯(lián)用在經(jīng)驗(yàn)用藥早期，一般無須覆蓋腸球菌應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行必要的外科干預(yù)引流，不能單純依靠藥物肝膽外科感染針對(duì)性治療肝膽外科感染針對(duì)性治療原則膽道感染應(yīng)及時(shí)收集標(biāo)本(膽汁、鼻膽管引流液)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)臨床與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情好轉(zhuǎn)，但報(bào)告細(xì)菌耐藥，不需更換抗生素，感染重者可考慮加用一種細(xì)菌敏感的藥物方案實(shí)施后72h評(píng)定療效，不宜過早換藥及頻繁變動(dòng)病情不好轉(zhuǎn)甚至惡化，應(yīng)認(rèn)真分析原方案，進(jìn)行必要調(diào)整肝膽外科感染針對(duì)性治療大腸埃希菌、變形桿菌屬：首選哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選二代、三代頭孢、氟喹諾酮類、氨基糖苷類克雷伯菌屬：首選三代頭孢可選氟喹諾酮類、氨基糖苷類、內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑肝膽外科感染針對(duì)性治療腸桿菌屬：首選頭孢吡肟或氟喹諾酮類可選氨基糖苷類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑擬桿菌屬等厭氧菌：首選甲硝唑可選氯霉素、克林霉素、頭霉素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑肝膽外科感染針對(duì)性治療細(xì)菌性肝膿腫：細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)：首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類

甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌(MSCNS)：首選氯唑西林，次選用氟喹諾酮類

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)：首選萬古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑胺甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS):

首選萬古霉素，次選替考拉寧糞腸球菌：首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選萬古霉素，可加氨基糖苷類屎腸球菌：

首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選大劑量氨芐西林、替考拉寧也可試用萬古霉素萬古霉素耐藥糞腸球菌：

首選大劑量氨芐西林次選利奈烷酮(1inezolid)可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(或氯霉素，或多西環(huán)素)，或用替考拉寧加慶大霉素(對(duì)VanB型)

次選奎奴普丁／達(dá)福普汀(quinupristin／dalfopfisfin)或利奈唑胺萬古霉素耐藥屎腸球菌銅綠假單胞菌：首選抗綠膿青霉素(哌拉西林、替卡西林)或頭孢他啶、頭孢哌酮及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑次選環(huán)丙沙星、氨曲南、4代頭孢(頭孢吡肟、頭孢匹羅)、碳青霉烯類、抗綠膿氨基糖苷類(妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林/克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷類產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌(克雷伯菌、大腸桿菌)：首選碳青霉烯類；也可用頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑)或添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如替卡西林／克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦)產(chǎn)耐羥酶氨芐青霉素（AmpC）酶細(xì)菌(陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌、枸櫞酸桿菌等)：首選碳青霉烯類、4代頭孢，也可用氟喹諾酮類臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以下指標(biāo)正常3d后可以考慮停藥：

(1)體溫

(2)心率(<90／min)(3)呼吸(<20／min)(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(≤10×109/L)評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床療效不好的原因和對(duì)策(1)藥物未能有效覆蓋病原菌(如銅綠假單胞菌、厭氧菌)，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大抗菌譜(2)抗菌力度不夠，應(yīng)加大劑量、增加用藥次數(shù)或聯(lián)合用藥(與氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)用)(3)藥物在膽汁中濃度過低，應(yīng)調(diào)整品種(4)病原菌特別耐藥(如細(xì)菌產(chǎn)超廣譜酶、產(chǎn)ApmC酶)，應(yīng)調(diào)整品種(5)必須手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(膽道引流)肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證：(1)急性膽道感染(2)病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)膽汁有菌(3)膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石(4)合并膽管狹窄(5)高齡(>65～70歲)(6)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防預(yù)防用藥：選擇第二、三代頭孢菌素術(shù)前30min靜脈滴入，保證整個(gè)手術(shù)過程中有足夠的抗生素濃度(>MIC90)手術(shù)時(shí)間超過3～4h。應(yīng)追加1個(gè)劑量（若使用頭孢曲松則無須）擇期性膽道手術(shù)后無須再繼續(xù)給藥肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴(yán)重(如分破感染的膽囊)，術(shù)后可以繼續(xù)用藥24～48h預(yù)防用藥最易犯的錯(cuò)誤：時(shí)機(jī)不當(dāng)(術(shù)前、術(shù)中不用，手術(shù)后才用)

療程過長(3—5d甚至直到拆線)病例分析2009.10.7日消化內(nèi)科入院急性膽囊炎患者一例臨床病例一般項(xiàng)目:主訴：于2天前進(jìn)食油膩，上腹脹痛，伴惡心嘔吐2次，嘔吐后腹痛無明顯緩解患者，女性，43歲，10月7日入院。

入院前2天，患者進(jìn)食脂餐后出現(xiàn)嘔吐，伴腹部持續(xù)脹痛，嘔吐后無緩解，無發(fā)熱，無停止排便排氣。醫(yī)師檢查有輕度腹膜炎體征。入院前門診就診--------

臨床病例現(xiàn)病史臨床病例既往體健，無用藥史，無煙酒史，無不良嗜好。有紅花油、止痛藥過敏史。，無煙酒嗜好，藥物依賴。對(duì)無紅花油無無、止痛藥過敏。既往史

腹稍膨隆，右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy’s癥陽性，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音4次每分，雙下肢不腫，余（-）。體格檢查輔助檢查1、AST、ALT、T-BIL、LDH、CK、CK-MB、ALB、GGT、TP、尿素氮、肌酐、PLT、尿淀粉酶225u/L、空腹血糖、血鈉、鉀、氯、鈣正常，WBC16.72×109/L,GR81.2%

；2、乙肝標(biāo)志物：HBsAb（+），Anti-HBeAg（+）,Anti-HBc（+）；3、便潛血（—）便霉菌（-）尿常規(guī)（-）尿沉渣（-）4、凝血象：纖維蛋白原9.00g/L，急性炎癥5、腹部超聲：膽囊增大，膽囊壁增厚，考慮急性膽囊炎診斷明確，超聲胰腺顯示不清，不能除外胰腺炎，入院后復(fù)查淀粉酶并進(jìn)一步完善腹部CT，6、胃鏡：輕度萎縮性胃炎入院診斷

1、腹痛待診？（1）急性膽囊炎（2）急性胰腺炎？鑒別診斷：1、消化性穿孔2、腸梗阻入院后的藥物治療（10.7~10.10）奧硝唑氯化鈉0.25gBid靜點(diǎn)5%GS500ml,kcl10ml,vB6200mg,qd,靜點(diǎn)氨曲南1g,氯化鈉100mlBid靜點(diǎn)MG3500ml,kcl5ml,qd,靜點(diǎn),Vk110mg入壺。20%中長鏈脂肪乳250ml，20.65g復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅶ),qd靜點(diǎn)，法莫替丁20mg,氯化鈉100mlBid靜點(diǎn)10月10日,患者入院3天用藥三天后,患者仍間斷上腹部疼痛加劇,無惡心,嘔吐,發(fā)熱,Murphy’s癥陽性。WBC13.24×109/L,GR81.0%,

血沉57mm/h,,TG2.25mmol/L（0.56—1.7mmol/L）,CHO3.23mmol/L,（3.1—5.7mmol/L）Ca2.13mmol/L（1.1—1.32mmol/L）.治療方案調(diào)整1.患者血脂高,停用脂肪乳及氨基酸.2.患者血象仍高,考慮調(diào)整抗生素，因患者青霉素、頭孢替安皮試（+），氨曲南調(diào)整為甲磺酸左氧氟沙星.200mg,Bid,靜點(diǎn).3.針劑法莫替丁改為口服法莫替丁,20mg,Bid,口服.患者調(diào)整用藥后2天10月12日,患者好轉(zhuǎn),偶有上腹脹痛,無惡心,嘔吐,發(fā)熱.查體:BP105/70mm/Hg,體溫脈搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及劍突下壓痛較前減輕,無反跳痛和肌緊張,Murphy’s癥(-),血常規(guī)、尿常規(guī)、生化大致正常，WBC8.24×109/L,GR63.6%.10月12日,患者好轉(zhuǎn),訴腹瀉，一日2次，偶有上腹脹痛,無惡心,嘔吐,發(fā)熱.查體:BP105/70mm/Hg,體溫脈搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及劍突下壓痛較前減輕,無反跳痛和肌緊張,Murphy’s癥(-),血常規(guī)、尿常規(guī)、生化大致正常，用藥調(diào)整：1、改為清流食，2、停用補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。停止Vk1入壺靜點(diǎn)。3、給予地衣芽孢桿菌膠囊0.5gTid口服，4、10.13日，利復(fù)星改為口服，200mg,Bid,停止奧硝唑靜點(diǎn)。10.13

患者用藥利復(fù)星200mgBidpo整腸生0.5gTidpo法莫替丁20mgBidpo患者10.14日病愈出院Bp110/72mmHg、T36.2℃、P68次/分、R20次/分，Murphy’s征（-），各項(xiàng)化驗(yàn)室指標(biāo)正?；颊叱鲈簬幚麖?fù)星200mgtidpo硫糖鋁10mltidpo整腸生0.5gtidpo討論分析分析病人基本情況分析藥物的使用分析可能發(fā)生的

不良反應(yīng)病人藥物ADR病例分析治療前的三個(gè)考慮1.既往用藥史、過敏史、家族史？2.既往有何疾病？（用藥對(duì)疾病的影響）3.患者基本狀況？（年齡、MBI、肝腎功能等）

身高154cm、體重63kg、26.6年齡43、肝腎功能正常、病人藥物的選擇藥物的劑量藥物的給藥時(shí)間藥物的溶媒藥物的配伍給藥途徑的選擇用藥回顧：藥師對(duì)于抗生素類藥物選擇的考慮抗菌藥物選擇取決于感染類型病程嚴(yán)重程度致病菌種細(xì)菌敏感性膽汁藥物濃度

價(jià)格因素合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑氨曲南應(yīng)用合理嗎？氨曲南的給藥量、給藥間隔合理嗎？抗生素用藥合理嗎？1、氨曲南應(yīng)用合理嗎？氨曲南：G-（大腸桿菌、克雷伯桿菌、銅綠（與慶大相近）。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素、氨基糖苷類不敏感時(shí)可選擇?？股赜盟幒侠韱?？2、因?yàn)榛颊呤且蛔再M(fèi)的病人，因而，醫(yī)師并沒有做常規(guī)的藥敏實(shí)驗(yàn)，而是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)-----腹腔感染多為陰性菌感染，選用了氨曲南和奧硝唑連用。氨曲南1g,2/日，患者用藥四天后療效不理想，用量偏??？一般感染：3～4g／d，分2～3次給予。嚴(yán)重感染：1次2g，1日3～4次。無其他合并癥的尿路感染：只需用1g，分成1～2次給予。靜滴：藥物1g，加液50ml以上溶解（濃度不超過2％），滴注時(shí)間20～60分。3、用藥經(jīng)濟(jì)嗎？

患者全部費(fèi)用6074.75

藥費(fèi)2618.3

檢查費(fèi)2950.0

奧硝唑可否用甲硝唑替換？甲硝唑3.5元奧硝唑37.5元氨曲南和甲硝唑存在配伍禁忌？4、利復(fù)星與整腸生整腸生為活菌制劑，對(duì)喹諾酮類敏感，禁止與喹諾