急危重癥患者護(hù)理文書書寫規(guī)范

急危重癥患者

護(hù)理文書書寫規(guī)范創(chuàng)傷外科--黃佳麗第1頁什么是護(hù)理文書？

護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖表等資料總稱。護(hù)理文書是病歷資料組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)該與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，防止重復(fù)和矛盾。它包含體溫單、普通患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、危重患者護(hù)理計(jì)劃單、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)器械清點(diǎn)單、首次入院評(píng)定單、住院患者自理能力評(píng)價(jià)表、入院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單、住院患者健康教育實(shí)施評(píng)價(jià)表、住院患者入院通知書，還包含一部分?？剖褂米o(hù)理統(tǒng)計(jì)單比如：疼痛評(píng)定護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、輸血統(tǒng)計(jì)單、血糖監(jiān)測統(tǒng)計(jì)單、血液凈化護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、血運(yùn)觀察統(tǒng)計(jì)單等。第2頁目錄01概述與背景02書寫要求ONTENTS0304常見問題及分析怎樣提升書寫質(zhì)量第3頁一、概述與背景

危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險(xiǎn)患者。

指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中所統(tǒng)計(jì)文字、符號(hào)等資料總和。是護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)。

是病歷主要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)判定主要依據(jù)。第4頁

與護(hù)理文書相關(guān)法律法規(guī)《中華人民共和國民事訴訟法》

國家主席公布，1991年

4月9日施行?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》

國務(wù)院頒布，年9月1日起實(shí)施。

《病歷書寫基本規(guī)范》

衛(wèi)生部頒發(fā)，年9月1日起實(shí)施。

《中華人民共和國民事訴訟法》

《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》

證據(jù)包含：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳說、判定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。

在醫(yī)患糾紛訴訟中，全部病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關(guān)統(tǒng)計(jì)等均屬于書證。背景第5頁法律支持《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求，書寫并妥善保管病歷資料。

第九條：禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第十條

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院統(tǒng)計(jì)）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求其它病歷資料。

《病歷書寫基本規(guī)范》

第三條

病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第九條

因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第三十二條

護(hù)理統(tǒng)計(jì)分為普通患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)和危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)。

普通患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)普通患者住院期間護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)。

危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)。背景第6頁二、書寫詳細(xì)要求1、危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—

適用范圍

有以下情況之一：

有病危、病重醫(yī)囑者

大手術(shù)后患者（大手術(shù)界定，由各?？朴懻撟远ǎ闪星鍐?，方便實(shí)施）

入住監(jiān)護(hù)室患者

特級(jí)護(hù)理患者2、書寫標(biāo)準(zhǔn)：

客觀性標(biāo)準(zhǔn)

真實(shí)性標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)效性標(biāo)準(zhǔn)

準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)

完整性標(biāo)準(zhǔn)

特色性標(biāo)準(zhǔn)

一致性標(biāo)準(zhǔn)我院詳細(xì)要求是什么？第7頁我院要求：1、醫(yī)囑開具“病重”“病?！闭?，均需護(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理辦法落實(shí)到位：（1）護(hù)理計(jì)劃由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者病情制訂，護(hù)士長或資深護(hù)士需依據(jù)病情對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行審核，及時(shí)修改或補(bǔ)充，并簽字。（2）各班護(hù)士依據(jù)護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理辦法。如病情發(fā)生改變時(shí)，當(dāng)班護(hù)士則應(yīng)依據(jù)病情進(jìn)行修改和補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃。

護(hù)理計(jì)劃單最少每七天評(píng)定一次，停病危醫(yī)囑時(shí)再次評(píng)定，病情改變隨時(shí)評(píng)定。搶救患者在搶救成功后6小時(shí)內(nèi)建立，如不成功則不建立護(hù)理計(jì)劃單。2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“病?！闭?，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情改變、治療、護(hù)理等，并依據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)，表達(dá)時(shí)效性，做什么記什么。標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)囑詳細(xì)要求（病危每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班最少統(tǒng)計(jì)一次，7:00-15:00-23:00），病情發(fā)生改變時(shí)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。包含生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情觀察及護(hù)理辦法、特殊檢驗(yàn)、治療及護(hù)理。第8頁我院要求：搶救統(tǒng)計(jì)應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。03轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)”和“轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)”?；颊咿D(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室，應(yīng)依據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上。同時(shí)一并填寫我院轉(zhuǎn)科病人交接單。04死亡護(hù)理統(tǒng)計(jì)必須準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者死亡詳細(xì)時(shí)間，準(zhǔn)確到分鐘，并與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)保持一致。應(yīng)重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。05手術(shù)患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)要求。06第9頁我院要求：搶救統(tǒng)計(jì)書寫

內(nèi)容：

詳細(xì)敘述病情改變經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等改變過程；搶救過程中按時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)所采取詳細(xì)辦法，如藥品治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器使用、心肺復(fù)蘇、除顫器使用等。

要求：

對(duì)發(fā)生發(fā)覺情況，所采取搶救辦法要統(tǒng)計(jì)詳細(xì)時(shí)間；搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)停頓搶救時(shí)間；搶救過程中，如不能及時(shí)完成統(tǒng)計(jì)，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)書寫并補(bǔ)全護(hù)理統(tǒng)計(jì)。第10頁我院要求：手術(shù)患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)：⑴術(shù)前護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)手術(shù)名稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特殊病情改變等；⑵術(shù)后護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口、引流等情況；①局麻術(shù)后患者，當(dāng)班護(hù)士依據(jù)病情做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)，病情發(fā)生改變時(shí)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)；②靜脈復(fù)合、臂叢等麻醉術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)觀察2個(gè)班次病情改變，并做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)（白班15:00、夜班23:00），病情發(fā)生改變時(shí)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)；第11頁我院要求：③硬腰聯(lián)合、全麻術(shù)后患者需按以下要求書寫：a.術(shù)后前6小時(shí)應(yīng)每小時(shí)測量并統(tǒng)計(jì)生命體征一次，6小時(shí)后可改為每2小時(shí)測量并統(tǒng)計(jì)生命體征一次，直至觀察術(shù)后二十四小時(shí)后，如患者生命體征平穩(wěn)，方可停頓生命體征監(jiān)測或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測生命體征；同時(shí)注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)。b.如患者有引流管、尿管等，應(yīng)詳細(xì)觀察引流管是否通暢、固定是否良好及引流液性質(zhì)、量等，并做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)；c.觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)；d.根據(jù)醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)出入量e.病情發(fā)生改變時(shí)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)；注：b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班次最少統(tǒng)計(jì)一次。（7:00-15:00-23:00統(tǒng)計(jì)）第12頁手術(shù)交接單術(shù)中護(hù)理統(tǒng)計(jì)單第13頁Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.第14頁3、危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求

詳細(xì)觀察關(guān)鍵點(diǎn)：A體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔B臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)情況

C醫(yī)護(hù)辦法執(zhí)行情況D?？谱o(hù)理生活護(hù)理飲食、出入液量第15頁危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（一）

體溫、脈搏、呼吸、血壓：統(tǒng)計(jì)測量時(shí)間和次數(shù)，可按各種重癥護(hù)理常規(guī)要求，或依據(jù)病情需要和相關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測量，并作好統(tǒng)計(jì)

生命體征觀察與統(tǒng)計(jì)。

體溫：發(fā)燒患者應(yīng)描述熱型，有沒有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時(shí)間體溫波動(dòng)范圍等

A

脈搏：統(tǒng)計(jì)脈率、搏動(dòng)強(qiáng)弱、節(jié)律等

B

呼吸：呼吸速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時(shí)是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有沒有呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、發(fā)紺等癥狀

C

血壓：有沒有高血壓或血壓過低，波動(dòng)幅度、脈壓數(shù)值等D第16頁危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（二）

病情改變：指主要陽性檢驗(yàn)結(jié)果或患者新出現(xiàn)癥狀、體征。包含：情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀察與統(tǒng)計(jì)

瞳孔：應(yīng)統(tǒng)計(jì)形狀、大小、對(duì)稱性以及對(duì)光反應(yīng)靈敏度

神志：是否清醒，有沒有嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有沒有驚厥、譫妄等

精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情冷淡、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等

面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有沒有黃染，觸及時(shí)有沒有灼熱或濕冷感覺等。癥狀和體征觀察與統(tǒng)計(jì)

飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等

大小便：除統(tǒng)計(jì)次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有沒有異常等

疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是連續(xù)或間歇痛，間隔時(shí)間，有沒有放射，疼痛時(shí)姿勢(shì)、臥位等

睡眠：時(shí)間、質(zhì)量、習(xí)慣，有沒有失眠，原因及用藥效果等

臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)情況：癥狀、體征、心理活動(dòng)改變情況，各種檢驗(yàn)、醫(yī)療儀器檢測結(jié)果描述和數(shù)據(jù)記載

第17頁危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（三）

醫(yī)護(hù)辦法執(zhí)行情況：各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行情況，用藥效果及反應(yīng)，護(hù)理辦法執(zhí)行情況及效果等統(tǒng)計(jì)

護(hù)理辦法不是指準(zhǔn)備采取辦法，而是將已做事實(shí)統(tǒng)計(jì)下來

患者有異常癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見，囑“繼續(xù)觀察”，觀察一樣是醫(yī)囑，要統(tǒng)計(jì)囑觀察醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。

護(hù)理效果：包含到達(dá)或沒有到達(dá)預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)是只要有護(hù)理辦法就應(yīng)有效果評(píng)價(jià)。

藥品過敏試驗(yàn)陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理統(tǒng)計(jì)中，必要時(shí)描述皮試陽性程度。第18頁危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（四）

如氣管切開，各種引流管護(hù)理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等統(tǒng)計(jì)

?？谱o(hù)理1對(duì)象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容：

攝入量：包含飲水量、食物中含水量、輸液、輸血量以及藥品等，患者飲水容器固定并測定容量，方便準(zhǔn)備統(tǒng)計(jì)

；排出量：包含大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便統(tǒng)計(jì)次數(shù)外，液體以毫升記。飲食、出入液量統(tǒng)計(jì)3

如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否定時(shí)進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚動(dòng)態(tài)評(píng)定）等統(tǒng)計(jì)

2生活護(hù)理第19頁三、常見問題及分析

科室應(yīng)成立護(hù)理文書質(zhì)控小組，每日，每七天，每個(gè)月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量質(zhì)控檢驗(yàn)，同時(shí)對(duì)出現(xiàn)問題進(jìn)行分析整改，并到達(dá)連續(xù)改進(jìn)效果。此次學(xué)習(xí)我們經(jīng)過幾份經(jīng)典案例與大家一同探討護(hù)理文書書寫過程中常見問題及整改辦法。第20頁01

案例

一

患者入院后，神志清楚，可平臥，連續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。心電示波自主心律與起搏心律交替，HR60~65次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，介紹護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士，患者表示了解。

第21頁01

案例

一

入院統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評(píng)：

遺漏主要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，提議統(tǒng)計(jì)有沒有并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，提議統(tǒng)計(jì)心率次數(shù)

。入院時(shí)，已將后續(xù)治療統(tǒng)計(jì)，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不一致？

遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)？第22頁護(hù)理安全與法律

某男、58歲、右上中肺切除術(shù)，因病人肥胖(體重95kg)及其它疾病，術(shù)后發(fā)生肺功效代償不全等并發(fā)癥，于術(shù)后第三天20:15行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，給純氧，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)維持在97%～98%

23:30SaO2呈下降趨勢(shì)，最低到達(dá)93%(未統(tǒng)計(jì))23:40SaO2為96%

23:55值班護(hù)士為防止搶救與換氧沖突，在氧氣瓶內(nèi)壓力尚余10kg時(shí)，即提前換氧，換氧后呼吸機(jī)空壓機(jī)排氣，并不影響供氧，并很快調(diào)整到位。

00：15SaO2降至89%，病人病情惡化，搶救無效死亡。案例二

家眷認(rèn)為是呼吸機(jī)漏氣造成病人死亡要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失第23頁護(hù)理安全與法律【討論分析】

本案患者系各種并發(fā)癥造成病人死亡。家眷認(rèn)為是換氧后呼吸機(jī)故障造成病人死亡，值班護(hù)士說“換氧前病人病情己發(fā)生改變，SaO2降至93%左右，正因?yàn)槿绱瞬盘崆皳Q氧”，不過特護(hù)統(tǒng)計(jì)卻無此條統(tǒng)計(jì)，換氧前最終一次統(tǒng)計(jì)為23:40，當(dāng)初SaO2為96%，00:15SaO2降至89%，恰恰為患方說法提供了依據(jù)即(23:55)換氧后造成病情改變。第24頁護(hù)理安全與法律案例三產(chǎn)婦，在某市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房順產(chǎn)一足月男嬰，經(jīng)該院醫(yī)生檢驗(yàn)新生兒一切正常，按新生兒臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)被定為滿分。產(chǎn)婦連續(xù)兩天見到新生兒并以母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)后第三天早晨5時(shí)30分突然發(fā)覺男嬰已死亡于新生兒室。產(chǎn)婦及家眷向院方控告該院當(dāng)班護(hù)士瀆職致嬰兒死亡，護(hù)士否定自己有責(zé)任，雙方遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。第25頁護(hù)理安全與法律提交護(hù)理統(tǒng)計(jì)（1）前日晚10時(shí)-次日1時(shí)，巡視新生兒一切正常。（2）1:15：排便后喂牛奶30毫升后，右側(cè)臥位，未見異常。（3）3:30：巡視病房，更換尿布，一切正常。（4）4:30：巡視，該新生兒正常。（5）5:00巡視、換尿布，仍右側(cè)臥位，一切正常。（6）5:30：護(hù)士巡視發(fā)覺該新生兒面部、口唇青紫色，右半身青紫呼吸、心跳已停頓，經(jīng)值班醫(yī)師檢驗(yàn)確認(rèn)其已死亡。

護(hù)士認(rèn)為男嬰是"新生兒猝死綜合癥"檢驗(yàn)：尸斑已形成，以頭面部、右側(cè)半身前胸部為主。

案例三第26頁護(hù)理安全與法律尸檢：窒息固定尸斑出現(xiàn)時(shí)間:死亡后4小時(shí)由此可見護(hù)士護(hù)理統(tǒng)計(jì)有虛構(gòu)該護(hù)士在事故發(fā)生前后行為應(yīng)怎樣認(rèn)定？【討論分析】案例三第27頁護(hù)理安全與法律對(duì)于該護(hù)士在事故發(fā)生后行為應(yīng)怎樣認(rèn)定呢？

《條例》第七條要求“發(fā)生醫(yī)療事故或事件醫(yī)療單位，應(yīng)指派專員妥善保管各種原始資料，這是因?yàn)樵假Y料是病情發(fā)展真實(shí)統(tǒng)計(jì)；是認(rèn)證醫(yī)療過失主要依據(jù)”。該護(hù)士組成了一個(gè)有意行為應(yīng)該得到愈加嚴(yán)厲處罰案例三第28頁02

護(hù)理文書書寫存在問題原因分析

醫(yī)生和護(hù)士分別統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑時(shí)間；時(shí)間不一致也直接造成了內(nèi)容不一致。（1）、醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通

部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)不一致。（3）、病情觀察不嚴(yán)密

如醫(yī)生在早晨9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停頓留置都尿，而護(hù)士憑自己臨床經(jīng)驗(yàn)以為下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理統(tǒng)計(jì)單不相符現(xiàn)象。（2）、習(xí)慣代替了正當(dāng)性第29頁02

護(hù)理文書書寫存在問題原因分析

沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是主要法律依據(jù)，使得護(hù)理統(tǒng)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)。（4）、護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)

護(hù)士觀察病人能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全方面、準(zhǔn)確地觀察和統(tǒng)計(jì)對(duì)病人實(shí)施護(hù)理情況。（6）、部分護(hù)理人員素質(zhì)低下個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記現(xiàn)象。（5）、

責(zé)任心不強(qiáng)

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護(hù)理文書書寫存在問題改進(jìn)方法與辦法

（1）轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清省地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷一個(gè)主要組成部分，并含有法律效應(yīng)。所以要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

（2）

醫(yī)護(hù)之間多溝通

醫(yī)護(hù)經(jīng)過溝通，使醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。（3）加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，提升觀察病情能力

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護(hù)理文書書寫存在問題改進(jìn)方法與辦法

（4）加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力培訓(xùn)

護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改辦法。（5）

加強(qiáng)檢驗(yàn)指導(dǎo)、督促和考評(píng)

護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢驗(yàn)和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)覺問題，及時(shí)修改，在檢驗(yàn)和指導(dǎo)過程中，要堅(jiān)持護(hù)理統(tǒng)計(jì)必須遵照客觀事實(shí)標(biāo)