液體療法(3)課件

總論概述小兒體液平衡特點(diǎn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂液體療法小兒腹瀉液體療法肺炎靜脈補(bǔ)液法營養(yǎng)不良靜脈補(bǔ)液法腦炎靜脈補(bǔ)液法新生兒靜脈補(bǔ)液法概述

體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，由于小兒的生理特點(diǎn)，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。

血6%間質(zhì)37%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)40%～45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%一、體液的總量分布于血漿,間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)，前兩者合稱細(xì)胞外液。二、年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例高，血漿及細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。小兒體液平衡的特點(diǎn)（一）

小兒體液平衡的特點(diǎn)

體液的總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡

總量

細(xì)胞外液

細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45小兒體液平衡的特點(diǎn)（二）體液的電解質(zhì)組成

細(xì)胞外液ECF:

Na+

(90%)、K+

、Ca2+、Mg2+

Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)

細(xì)胞內(nèi)液ICF:

K+(78%)

、Ca2+、Mg2+、Na+、

HPO42-、蛋白質(zhì)、HCO3-、Cl-、水代謝的特點(diǎn)

1.水的需要量大：小兒時期，生長發(fā)育快，新陳代謝旺盛，所需熱量相對較多，小兒每日保留攝入水分的0.5-3%用于生長發(fā)育，故水的需要量高于成人。2、交換率快：不顯性失水多（為成人2倍），嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1/2，成人僅為1/7。嬰兒對缺水的耐受力差，易致脫水。每日排出的水量包括：①不顯性失水；②汗液的排出；③大便中的水分；④尿液，并與成熟程度、呼吸頻率、體溫（體溫每升高1℃，則多消耗0.5ml/Kg.h）、濕度變化和特殊治療（如光療15-20ml/Kg.d）有關(guān)；3、體液調(diào)節(jié)功能不成熟：小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。

小兒體液平衡的特點(diǎn)（三）小兒每日水的需要量年齡需水量(ml/kg)<1歲120-1601-3歲100-1404-9歲70-11010-14歲50-90年齡越小，需水量相對越多水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

脫水程度表現(xiàn)程度失水量神態(tài)眼眶、前囟皮膚彈性口唇粘膜眼淚尿量休克輕度脫水

5％（50ml/kg）精神稍差，略有煩躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少無中度脫水5～10％（50～100ml/kg）精神萎靡，煩躁不安明顯凹陷差干燥少明顯減少無重度脫水>10％（100～120ml/kg）昏睡，昏迷深陷極差極干燥無極少或無有

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì)：

是指體液滲透壓的改變，根據(jù)水和電解質(zhì)損失比例的不同，可分為等滲性（最常見）、低滲性（其次）和高滲性脫水（少見）。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂二脫水性質(zhì)臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點(diǎn)等滲脫水多見急性胃腸液丟失130～150mmol/L細(xì)胞外液量減少，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見慢性胃腸液丟失<130mmol/L細(xì)胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水高熱、感染多見>150mmol/L細(xì)胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕呼吸深快精神萎靡煩躁不安櫻桃紅唇惡心嘔吐呼出酮味代謝性酸中毒--臨床癥狀:PH值:7.35~7.45CO2CP:18~27mmol/L(40~60Vol%)BE:±3mmol/L正常值：輕度：

HCO3-

：13~18mmol/L

癥狀不明顯。中度：

HCO3-

：9~13mmol/L

呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜。重度：

HCO3-

：<9mmol/L

更重，嗜睡，昏迷、驚厥、唇紺等。代謝性酸中毒（二）分度水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂（三）低鉀血癥（一）病因1.攝入不足2.丟失過多（消化液丟失、利尿從腎臟丟失）3.其他途徑（燒傷、透析治療不當(dāng)）4.鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常（堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹）

（二）臨床表現(xiàn)神經(jīng)——精神萎靡2.肌肉骨骼肌——四肢肌乏力，肌張力↓，嚴(yán)重遲緩性癱瘓，呼吸肌麻痹3.心臟心率↑，心律失常，阿－期綜合癥，房室傳導(dǎo)阻滯，

心肌纖維變性，局限性壞死，心肌收縮乏力，心音低鈍，心電圖，出現(xiàn)U波，U≥T，T波增寬、低平、倒置4.腎臟腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對ADH的反應(yīng)低下，濃縮功能減低，尿量增多，腎小管泌H+增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。

低鉀血癥

混合溶液

常用混合溶液的成分和簡易配制

混合溶液等滲配簡易配用途2:10.9%NaCl65ml1.4%sb35ml10%G·S100ml10%NaCl6ml5%sb10ml嚴(yán)重脫水?dāng)U容3:2:110%G·S50ml0.9%NaCl33ml1.4%sb17ml10%G·S100ml10%NaCl3ml5%sb5ml等滲性脫水4:3:210%G·S33ml0.9%NaCl45ml1.4%sb22ml10%G·S100ml10%NaCl4ml5%sb6ml低滲性脫水1:210%G·S66ml0.9%NaCl33ml10%G·S100ml10%NaCl3ml高滲性脫水1:310%G·S75ml0.9%NaCl25ml10%G·S100ml10%NaCl2.5ml生理需要1:410%G·S80ml0.9%NaCl20ml10%G·S100ml10%NaCl2ml生理需要液體療法的原則補(bǔ)液的原則：能口服，不輸液先快后慢,先濃后淡先鹽后糖,見尿補(bǔ)鉀見酸補(bǔ)堿,見驚補(bǔ)鈣三定:

定量,定性,定速三觀察:

尿量(3～4小時增多)

酸中毒(6～12小時糾正)

皮膚彈性(12小時恢復(fù))口服補(bǔ)液:(oralrehydrationsalt，ORS)

適應(yīng)癥：1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。

相對禁忌癥:1.中重度脫水或嘔吐劇烈者2.休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者3.新生兒。

口服補(bǔ)液鹽（ORS）

其電解質(zhì)的滲透壓為200mmol/L（1/2張）。應(yīng)用時一般需要稀釋。博葉（口服補(bǔ)液鹽III成分）：NaCl0.65g枸櫞酸鈉0.725g

KCl

0.375g葡萄糖3.375g加水到250mlORS特性優(yōu)點(diǎn)：滲透壓接近血漿.Na+、K+、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量口味易被小兒接受枸櫞酸鈉糾正代酸

2%葡萄糖促進(jìn)Na+及水最大限度的吸收ORS缺點(diǎn)：

液體張力較高（1/2張）.

不能作為維持液補(bǔ)充.

對新生兒和嬰幼兒而言，Na+的濃度較高

(宜適當(dāng)稀釋).腹瀉靜脈補(bǔ)液累積損失量:從發(fā)病到開始治療時的體液丟失量。繼續(xù)損失量：治療開始后每日繼續(xù)發(fā)生的異常丟失量。生理需要量：為每日共同需要量。因生病,僅補(bǔ)每日基礎(chǔ)代謝需要量即可。小兒腹瀉液體療法（一）一定量總量累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）輕90～120ml/kg30～50ml/kg60～70ml/kg中120～150ml/kg50～100ml/kg50～70ml/kg重150～180ml/kg100～120ml/kg50～60ml/kg四休克擴(kuò)容:定量、定性、定速擴(kuò)容量溶液名稱速度20ml/kg2:1或1.4％NaHCO330～60min小兒腹瀉液體療法（四）注：總量不超過300ml液體計(jì)算總量=累計(jì)損失量（含擴(kuò)容量）+維持量（繼續(xù)損失量+生理需要量）例題：10kg男孩，重度、等滲脫水，伴有休克。

1、總量計(jì)算：10×150ml/kg=1500ml(150-180ml/kg)

2、擴(kuò)容量：10×20ml/kg=200ml

速度：0.5～1h內(nèi)輸入

液體：2:1等張含鈉液

3、補(bǔ)充累積損失量（快速補(bǔ)液階段）(100-120ml/kg)10×100ml/kg－200ml=800ml

速度：8～10ml/kg.h，8～12h內(nèi)輸入；

液體：2:3:1液

4、補(bǔ)充繼續(xù)丟失量+生理需要量（維持補(bǔ)液階段）10×150ml/kg-10×100ml/kg=500ml

速度：5ml/kg.h，12～16h內(nèi)輸入；

液體：1/3～1/5液總結(jié)第1天靜脈補(bǔ)液總量：包括累積損失、繼續(xù)損失和生理需要。

定輸液總量(定量):第1天補(bǔ)液總量:輕度脫水為90～120ml/kg，中度脫水為120～150ml/kg，重度脫水為150～180ml/kg。先按1/2至2/3量給予，余量視病情決定取舍。定輸液種類(定性):原則為先鹽后糖。低滲性脫水:2/3張液，等滲性脫水:1/2張液，高滲性脫水:1/3～1/5張液。若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難,可按等滲脫水補(bǔ)給.原則:先快后慢。補(bǔ)液總量的1/2在頭8～12小時內(nèi)補(bǔ)完，速度約為8～12ml/kg/hr。重度脫水有明顯循環(huán)障礙時首先擴(kuò)容,用2:1液或1.4％碳酸氫鈉,20ml/kg(總量≤300ml)于30～60分鐘內(nèi)靜脈注入。擴(kuò)容所用的液體和電解質(zhì)包括在頭8～12小時的補(bǔ)液內(nèi)。余下液體于12～16小時內(nèi)補(bǔ)完，約每小時5ml/kg。定輸液速度(定速):第2天及以后的補(bǔ)液脫水未糾正者:按第1天補(bǔ)液的方法重新計(jì)算補(bǔ)充。需根據(jù)病情輕重估計(jì)脫水情況來決定補(bǔ)液量，繼續(xù)損失明顯者:一般只需補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。兩部分液體于12～24小時內(nèi)均勻輸入。脫水已基本糾正者:改口服補(bǔ)液。仍要注意繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾正酸中毒的問題。補(bǔ)液療效觀察

補(bǔ)液后4小時內(nèi)尿量增加，12小時內(nèi)皮膚彈性恢復(fù)，酸中毒糾正前囟、眼窩凹陷恢復(fù)，哭有淚，脈搏有力，呼吸均勻，小兒睜眼玩耍，說明補(bǔ)液適當(dāng)。若出現(xiàn)水腫尿少，提示含鈉液偏高。尿量多而脫水未糾正，提示非電解質(zhì)液偏多（含鈉少）。軟弱無力，腹脹提示低鉀。煩躁不安、脈搏160次/min以上，呼吸困難，提示速度過快，有心衰甚至肺水腫可能。小兒腹瀉液體療法（五）

糾正酸中毒處理（補(bǔ)充堿劑）①公式計(jì)算堿劑需要量：

mmol=(22-測得HCO3根)mmol/L×0.6×體重(kg)mmol=(－BE)×0.3×體重(kg)先給1/2量②暫按提高血漿HCO3根5mmol/L計(jì)算:5%碳酸氫鈉3-5ml/kg或11.2%乳酸鈉3ml/kg5%碳酸氫鈉液1ml提升0.6mmol換算5%碳酸氫鈉液5/3ml提升1mmol

低鉀血癥的治療

見尿補(bǔ)鉀（入院前6小時排尿，膀胱叩診濁音），補(bǔ)鉀濃度0.2～0.3％（不能超過0.3％），每日補(bǔ)鉀總量靜滴時間不應(yīng)短于8小時。*一般補(bǔ)鉀：口服10%kcl0.75ml/kg可提高1mmol/L的K+*輕度脫水口服補(bǔ)鉀，重度脫水靜脈補(bǔ)鉀。

高鉀血癥的治療

補(bǔ)堿：1-3mmol/kg補(bǔ)糖：葡萄糖0.5-1.0g/kg+胰島素1u補(bǔ)鈣：0.5ml/kg、慢注沙丁胺醇5ug/kg（15min）血透

小兒腹瀉液體療法（六）補(bǔ)鉀四不宜不宜過早:

有尿或來院前6小時內(nèi)有尿即應(yīng)及時補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)入氯化鉀。劑量不宜過大:輕度為3-4mmol/L/d(0.1-0.3g/kg/d)，重度為4-6mmol/L/d(0.3-0.45g/kg/d)。濃度不宜過高:不應(yīng)超過0.3％，每日靜脈滴入的總量，不應(yīng)少于8小時。速度不宜過快:慢滴，忌推。一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4~6天。能口服時可改為口服補(bǔ)充。腎功能不好則禁補(bǔ)鉀。

補(bǔ)鈉

血清鈉：120-124mmol/l給予生理鹽水20-30ml/kg 血清鈉：<120mmol/l給予3%Nacl

開始只補(bǔ)1/2量

3%Nacl12ml/kg可提高血鈉10mmol/l0.9%生理鹽水40ml/kg可提高血鈉10mmol/l小兒腹瀉液體療法（七）其他處理1．補(bǔ)鈣:

補(bǔ)液過程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10％葡萄糖酸鈣1～2ml/kg。2．補(bǔ)鎂:

在補(bǔ)鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重時要考慮低鎂血癥，可測定血鎂濃度。同時用25％MgS04，每次0.1～0.2ml／kg，深部肌肉注射（加糖稀釋10倍靜滴），每日2～3次，癥狀消失后停用。肺炎患兒靜脈補(bǔ)液法1、嬰幼兒肺炎多數(shù)不發(fā)生明顯的體液紊亂，重癥肺炎多有不同程度的水電解質(zhì)紊亂。2、無明顯脫