醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)課件

醫(yī)保培訓(xùn)長壽桃源醫(yī)院醫(yī)保辦目錄1一、醫(yī)保概況及報銷流程2二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

3三、就醫(yī)管理4四、醫(yī)保聯(lián)合檢查時可能存在的問題一、醫(yī)保概況醫(yī)療保險的種類基本醫(yī)療保險工傷保險生育保險商業(yè)保險醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療居民醫(yī)療保險→→一、醫(yī)保概況居民醫(yī)保：一檔年繳費(fèi)60元；二檔年繳費(fèi)：150元；門診實(shí)施定額報銷制度；每年繳費(fèi)后予以60元的門診定額報銷金，可跨年度使用，并且可以指定親友門診購藥或個人住院使用。不設(shè)封頂線和報銷比例。

醫(yī)院級別一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付線100元300元800元報銷比例一檔80%二檔85%一檔60%二檔65%一檔40%二檔45%封頂線一檔：重大疾病門診費(fèi)與住院報銷合并計算為7萬元二檔：重大疾病門診費(fèi)與住院報銷合并計算為11萬元一、醫(yī)保概況職工醫(yī)保：基本醫(yī)療保險費(fèi)由職工個人和用人單位共同繳納。單位按區(qū)縣繳納基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，個人按繳納基數(shù)的2%繳納。醫(yī)院級別一級醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)二級醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三級醫(yī)院起付線200元/160元440元/400元880元報銷比例90%87%90%退休人員在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院仍按95%的比例支付，其余費(fèi)用自付二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（二）身份識別就醫(yī)簡要流程

★門診：醫(yī)?；颊呔驮\時，接診醫(yī)生和收費(fèi)處分別應(yīng)根據(jù)“身份證”和IC醫(yī)保卡進(jìn)行核對，認(rèn)真審查其醫(yī)保IC卡。收費(fèi)處在核對完成后填寫《醫(yī)保病人登記簿》并對醫(yī)保病人進(jìn)行登記收費(fèi)。發(fā)現(xiàn)人、證不符時收費(fèi)處須拒絕登記，并向病人說明情況，退還病人相關(guān)證件。冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)查實(shí)后，相關(guān)人所發(fā)生的一切費(fèi)用社保局不予支付，并且要按比例扣除醫(yī)院保證金?！镝t(yī)保患者住院時，收費(fèi)處收繳住院押金的同時亦要收繳病人的IC醫(yī)保卡，并與病人身份證原件一同復(fù)印兩份，一份保存?zhèn)浒福ò纯剖曳诸惔娣糯嬗诒ｋU箱內(nèi)），一份交與住院部用于病例夾存。（三）流程圖二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

★掛床住院解釋：即將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊呤杖胱≡褐委煹?，將門診費(fèi)用計入住院收費(fèi)的，醫(yī)保患者未住院檢查治療或社保局同一天內(nèi)3次檢查醫(yī)?；颊叨紵o故不在病房?！锓纸庾≡航忉專杭匆圆》N費(fèi)用額度等原因強(qiáng)迫醫(yī)?；颊叱鲈?；醫(yī)?；颊叱鲈汉?0天內(nèi)，因同一診斷再次住院的。

二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（四）就診記錄

★應(yīng)為醫(yī)?；颊呔驮\建立門診及住院病歷,就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?。★化?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析?！飸?yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（四）就診記錄★為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)時，必須嚴(yán)格按照單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價格及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，收費(fèi)項(xiàng)目必須與處方、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢查報

告單等病歷資料一致，不得轉(zhuǎn)嫁住院期間所發(fā)生的藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（五）轉(zhuǎn)診★轉(zhuǎn)院證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部→→醫(yī)保辦審定?！镩_具轉(zhuǎn)院證明后,應(yīng)告知醫(yī)保患者在社保局辦理相關(guān)備案手續(xù)。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（六）知情同意★應(yīng)保證醫(yī)?；颊咧橥鈾?quán)，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單?！锝⒆再M(fèi)項(xiàng)目參?；颊咧榇_認(rèn)制度。不得要求住院患者到門診繳費(fèi)或藥店購藥。★患者使用的自費(fèi)藥品，需由住院部醫(yī)生交于患者填寫《參保人員身份核定與自費(fèi)項(xiàng)目確認(rèn)表》并覆于病例內(nèi)頁。

三、就醫(yī)管理大型檢查陽性率標(biāo)準(zhǔn)為：二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于75%平均住院天數(shù)＜13天平均住院費(fèi)＜4000元醫(yī)療保險藥品備藥率（西藥＞80%、中藥＞50%）職工醫(yī)保住院要求三、就醫(yī)管理——出院帶藥one急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量

two帶藥只帶口服藥、品種不超過4個、不能帶針劑three不允許帶與此次住院疾病無關(guān)的藥品出院four軍區(qū)醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保、鐵路醫(yī)保患者：帶藥不得超過15天量三、就醫(yī)管理特殊病種報銷：特殊疾病分為慢性病和重大疾病兩類，全部實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。原則上由患者分別選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重特大疾病患者可換1所市內(nèi)三級醫(yī)院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)認(rèn)定的病種，結(jié)合病情合理治療，合理用藥。（1）慢性病報銷：同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報銷限額增加200元。慢性病鑒定及補(bǔ)償程序另行規(guī)定，患者憑社會保障卡、特殊疾病卡、身份證到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，特殊疾病報銷不設(shè)起付線，按住院比例報銷。三、就醫(yī)管理病種高血壓、糖尿病、冠心病、精神分裂癥、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管意外后遺癥、結(jié)核病、風(fēng)濕性心瓣膜病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肺源性心臟病、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、甲亢。醫(yī)院級別一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院報銷比例80%60%40%封頂線1000元，每增加一種，年報銷限額增加200元慢性病的病種及報銷比例三、就醫(yī)管理（2）重大疾病門診報銷：重大疾病門診醫(yī)藥費(fèi)報銷實(shí)行與住院相同的報銷比例和起付線，其起付線一年計算1次（一年內(nèi)到不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的以最高等級計算），封頂線與住院合并計算，直至當(dāng)年的成年人報銷封頂線；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬元，二檔15萬元病種血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤的放（化）療和鎮(zhèn)痛治療、腎功能衰竭門診透析治療、腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、艾滋病機(jī)會性感染、唇腭裂、兒童先天性心臟病。醫(yī)院級別一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付線100元300元800元報銷比例一檔80%二檔85%一檔60%二檔65%一檔40%二檔45%封頂線一檔：重大疾病門診費(fèi)與住院報銷合并計算為7萬元、兒童10萬元。二檔：重大疾病門診費(fèi)與住院報銷合并計算為11萬元、兒童15萬元。三、就醫(yī)管理——門診特殊病種的處方要求

1、處方診斷要明確，書寫規(guī)范，病人基本信息完整；2、不同慢性病種類應(yīng)分開處方，如：高血壓一張?zhí)幏?、冠心病一張?zhí)幏降龋?、一次處方為一周藥量的，請醫(yī)生在處方上寫明“一周藥量”標(biāo)識后可直接記帳（包括口服、靜脈、肌肉注射）；4、醫(yī)生在開處方時，應(yīng)查看前一張?zhí)幏?，如果患者上次開的藥量沒有服用完，醫(yī)生不得再次開藥；5、靜脈注射、肌肉注射開7天藥量，抗生素3-5天藥量；四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題

☆某患者，出院診斷為子宮內(nèi)膜增生、頸椎病。患者住院29天，先后在婦科、骨科、康復(fù)科、中醫(yī)科進(jìn)行治療。醫(yī)?；死碛桑夯颊呶醋魅魏问中g(shù)，所做治療均為康復(fù)理療項(xiàng)目，存在小病大養(yǎng)，且住院天數(shù)長。醫(yī)保規(guī)定：收住符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者入院，嚴(yán)禁小病大養(yǎng)。

☆某患者，在我院住院期間多次出現(xiàn)空床，不在院治療.醫(yī)保規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?；颊叩?4小時在院率為95%，嚴(yán)禁掛床、空床住院。四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題☆某患者，投訴至醫(yī)務(wù)部、住院部、醫(yī)保辦?；颊哂?012年2月1日——2012年2月8日住院。由于出院當(dāng)天因各種原因?qū)е虏v未報出院，延至2月8日出院。實(shí)際患者的住院收費(fèi)是到2月6日。發(fā)票中出院日期2月8日與實(shí)際出院日期2月6日不符，導(dǎo)致患者住院回單位無法辦理請假手續(xù)、商業(yè)保險也無法報銷，意見很大。醫(yī)保規(guī)定：此類現(xiàn)象定義為虛擬床。解決辦法：1、望科室醫(yī)生能及時書寫病歷、及時按照實(shí)際出院日期報送出院。杜絕差錯、減少投訴。2、各科主管醫(yī)生在審核出院病歷時，一定在患者實(shí)際出院的當(dāng)天進(jìn)行審核，不能等到幾日后再進(jìn)行審核，這樣就會造成出院發(fā)票日期與實(shí)際住院天數(shù)不符。四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題

醫(yī)保規(guī)定：對于病歷主訴和既往史中沒有患者所患慢性病的病史、癥狀、體征的描述，只在出院時下一個診斷;或者經(jīng)住院期間檢查有慢性病而出院時又不做診斷，讓患者來做鑒定時，這些均違反了門診慢性病鑒定的有關(guān)規(guī)定。需辦理慢性病的患者，要求轉(zhuǎn)至?？七M(jìn)行診斷、治療，出院后到醫(yī)保辦再進(jìn)行慢性病鑒定，否則醫(yī)保辦不予進(jìn)行該患者的慢性病鑒定工作。

☆某病歷，病歷中現(xiàn)病史、既往史及出院診斷中無糖尿病診斷，在住院期間無血糖的連續(xù)監(jiān)測及相關(guān)化驗(yàn)單，卻在住院期間開了胰島素2支。醫(yī)保規(guī)定：出院診斷與醫(yī)囑不符?！钅巢v，患者住院共計11天，醫(yī)囑中共開中醫(yī)推拿﹢中藥熏洗40次，高壓氧治療40次，每日兩次；醫(yī)保規(guī)定：11天住院期間這些檢查是否能夠做完？另：出院不允許帶檢查和治療。

四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題

☆某病歷，患者住院期間做氦氖激光治療170個部位。先后在三個科進(jìn)行了會診。患者病歷中沒有記載患者因什么原因需要會診，會診前后病歷中均無病情分析，也無對癥分析，對治療后的效果也未進(jìn)行評價。醫(yī)保拒付理由：1.氦氖激光治療用于什么疾病的治療，該患者為什么要行此項(xiàng)治療，治療后的效果如何？2.會診前后也沒有對為什么要會診及會診后的結(jié)果進(jìn)行分析四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題從醫(yī)保的角度對運(yùn)行病歷和終末病歷的評估

對醫(yī)?；颊咦≡浩陂g的治療項(xiàng)目、檢查和化驗(yàn)等項(xiàng)目進(jìn)行評估，是否做到因病施治，合理檢查、合理治療。醫(yī)囑和出入院診斷是否相符，病程書寫是否有理有據(jù)，分析是否到位，診斷是否明確、全面。四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題從醫(yī)保的角度對運(yùn)行病歷和終末病歷的評估1、醫(yī)囑中用藥與治療等方面是否和診斷相符；2、存在醫(yī)?；丝梢傻牟v要看病程書寫是否有理有據(jù)，分析是否到位；尤其要對患者所做的各類理療、推拿、激光、口腔治療等特殊收費(fèi)高的治療是否合理進(jìn)行評估；四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題從醫(yī)保的角度對運(yùn)行病歷和終末病歷的評估3、診斷是否明確、全面；4、會診前后要對為什么要會診及會診后的治療結(jié)果進(jìn)行評估；5、有無過度醫(yī)療行為；6、對醫(yī)囑中開具的項(xiàng)目要在病程分析中有所記錄及療效評價。四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題

注意★患者在住院期間出現(xiàn)生育、工傷時，必須辦理出院★若有其他疾病，再入院治療其他疾病★生育、工傷與基本醫(yī)療疾病無法一起報