多發(fā)性骨髓瘤護理查房2016.6課件

多發(fā)性骨髓瘤患者的護理河南科技大學第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科

潘麗娜2016年6月15日病例回顧1疾病概述2護理診斷3護理措施4基本資料患者：翟建平性別：男年齡：68歲入院時間：2016年5月25日主訴：納差半年余，面色蒼白、乏力3月入院診斷：重度貧血待查：

骨髓增生異常綜合癥？

缺鐵性貧血？

急性白血??？現(xiàn)病史：半年余前，患者自覺食欲欠佳，飲食量較前下降，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，未給予重視。3月前家人發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，自覺乏力明顯，偶伴有頭暈、心慌不適，無胸悶、氣喘，大小便顏色正常。至我院門診，家屬訴檢測血常規(guī)提示貧血（未見報告），自行肌注維生素B12針后,效果欠佳。后至當?shù)蒯t(yī)院住院治療，住院期間行食管胃鏡檢測示慢性淺表性胃炎，以“貧血”給予患者藥物（具體不詳）,治療好轉(zhuǎn)后出院。

院外患者間斷應用“維生素C、維生素B12針”、阿膠口服液等藥物對癥治療。

5月24日去當?shù)蒯t(yī)院復查血常規(guī)示：白細胞4.4×109/L、紅細胞2.07×1012/L、血紅蛋白66g/L、血小板94×109/L，以“貧血待查”收住我科。發(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食差，睡眠正常，大小便正常，半年來體重減少5公斤。現(xiàn)病史：入院查體：體溫：36.7℃，脈搏：80次/分，呼吸：19次/分，血壓：108/64mmHg；患者神志清，精神差，貧血貌，面黃，咽稍充血，訴乏力、頭暈，飲食差，睡眠正常，大小便正常；5月25日入院時急查血常規(guī)，回示：白細胞3.57×109/L↓、紅細胞1.73×1012/L↓、血紅蛋白62g/L↓、血小板108×109/L，給予二級護理，普食，完善相關檢查，保胃、提高免疫力等對癥支持治療。診治經(jīng)過5月26日行骨髓穿刺及骨髓活檢術；5月27日患者訴右側(cè)胸部按壓疼痛，行DR及CT檢查；5月30日患者訴頭暈好轉(zhuǎn)，肋骨壓痛明顯，乏力，根據(jù)相關檢查及骨髓形態(tài)學結(jié)果，確診為多發(fā)性骨髓瘤，給予帕米膦酸二鈉治療骨質(zhì)破壞，擇日化療；5月31日患者發(fā)熱，體溫最高38.5℃，給予抽血培養(yǎng)，退熱藥物應用，比阿培南抗感染，之后體溫降至正常；6月4日開始“硼替佐米＋地塞米松＋環(huán)磷酰胺”方案常規(guī)化療，水化、堿化及抗感染等對癥支持治療，輸注紅細胞2u以糾正貧血癥狀；現(xiàn)患者神志清，精神好，貧血貌，雙下肢輕度水腫，訴乏力較前減輕，胸痛較前減輕，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠好，大小便正常，生命體征平穩(wěn)。血常規(guī)時間WBC（×109/L）（4-10）RBC（×1012/L）（3.5-5.5）HGB（g/L）（110-160）PLT（×109/L）（100-300）5月25日3.571.73621085月28日4.041.97691285月31日3.331.93671276月4日4.521.74611186月8日6.692.32771236月12日5.292.137190DR及CT結(jié)果示：雙側(cè)部分肋骨、部分胸、腰椎骨質(zhì)破壞輔助檢查輔助檢查骨穿結(jié)果：瘤細胞占68.5%；尿、血清免疫固定電泳結(jié)果：LAM型M蛋白血癥；尿本周蛋白定性：陽性。概述多發(fā)性骨髓瘤（MM）是骨髓內(nèi)漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤。骨髓中有大量的異常漿細胞（或稱骨髓瘤細胞）克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白（M蛋白），正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出現(xiàn)本周蛋白，引起腎功能的損害，貧血、免疫功能的異常。漿細胞的來源多發(fā)性骨髓瘤接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物電離輻射病毒感染遺傳因素慢性抗原刺激病因病因不明，可能與下列因素有關：前體細胞理化因素抗原刺激遺傳背景病毒感染染色體改變14q+、-13癌基因突變RAS、p53MMC骨髓基質(zhì)細胞IL-6IL-6增生、浸潤分泌M蛋白臨床表現(xiàn)1．骨痛、骨骼變形和病理性骨折2．肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤3．漿細胞白血病4.神經(jīng)浸潤：截癱、POEMS綜合征5.髓外骨髓瘤6．繼發(fā)感染7．高粘滯綜合癥8.貧血和出血貧血常為首發(fā)癥狀。9.淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象10．腎臟損害脊椎骨破壞實驗室檢查1.外周血象貧血為正細胞正色素性。晚期為全血細胞減少。血涂片上可見紅細胞呈緡錢狀排列和幼紅-幼粒細胞。2.尿液分析90%以上有蛋白尿，本周蛋白陽性。3.血沉明顯增快。4.骨髓象異常漿細胞（骨髓瘤細胞）增生，占骨髓有核細胞的15%以上，細胞形態(tài)大小不一，成堆出現(xiàn)。5.血液生化①血單克隆免疫球蛋白量升高；②血鈣增高，晚期因腎功能減退，血磷也增高；③腎功能：血清尿素氮和肌酐增高；④血清?2微球蛋白增高；⑤乳酸脫氫酶：300IU/L顯示疾病進展。6.X線檢查骨質(zhì)疏松、溶骨性損壞、病理性骨折、骨質(zhì)硬化、少數(shù)無骨骼的表現(xiàn)。分型按細胞形態(tài)

可分為小漿細胞型、幼漿細胞型、原漿細胞型、網(wǎng)狀細胞型。根據(jù)異常的免疫球蛋白或M蛋白分型1.IgG型：最為常見，占60%，一般具有典型的“MM”癥狀。2.IgA型：占20%，特點是可見火焰狀瘤細胞，高脂血癥，髓外骨髓瘤相對多見。3.IgD型：占5%。特點是發(fā)病年齡較早，多在50歲以下。4.IgM型：本型較少見，易發(fā)生高粘滯血癥或雷諾現(xiàn)象。5.IgE型：此癥罕見。6.輕鏈型：占12%。7.雙克隆型：甚少見。8.非分泌型：約占1%。治療要點1.化學治療2.沙利度胺抑制新生血管生長3.激素治療4.干擾素5.骨質(zhì)破壞的治療帕米膦酸鈉6.放射治療7.對癥治療鎮(zhèn)痛；控制感染；高鈣血癥及高尿酸血癥者增加補液量，多飲水，每天尿量＞2000ml，口服別嘌醇片等；貧血嚴重者輸血。8.異基因造血干細胞移植治療要點化學治療：方案有MP、M2

、VTD等。聯(lián)合化療：①MP方案②M２方案③VAD方案或VTD方案④萬珂＋地塞米松⑤萬珂＋地塞米松＋環(huán)磷酰胺連續(xù)化療六個療程，癥狀控制后，進入平臺期，可維持治療。包括：1、干擾素300萬uqod2、沙利度胺口服3、沙利度胺耐藥，可用雷利度胺代替。維持治療中間強化治療（化療）一年兩次，三個月復查一次。維持治療護理問題及措施？護理問題一、活動無耐力與貧血和疾病消耗有關二、疼痛：骨骼疼痛與骨髓瘤細胞浸潤和病理性骨折有關三、有皮膚完整性受損的危險與骨痛及病理性骨折有關四、軀體活動障礙與骨痛、病理性骨折導致截癱等有關五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體消耗量與疾病本身有關六、有感染的危險與正常多克隆免疫球蛋白減少有關七、有受傷的危險與貧血有關八、知識缺乏一、活動無耐力與貧血和疾病消耗有關1.評估患者活動能力，鼓勵病人充分臥床休息。2.根據(jù)需要把常用的生活用品放在病人容易拿的位置。3.根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助日常生活活動，以減少能量消耗。4.鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，適當活動。5.在活動時如果出現(xiàn)病人不適癥狀，須立即停止活動，臥床休息，并以此作為限制最大活動量的指標。6.保證病人充足的休息和病人休息時間，避免不必要的操作和探視。7.鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡食物，貧血嚴重時遵醫(yī)囑輸紅細胞，并觀察效果。1.準確評估患者的疼痛的程度、性質(zhì)及病人對疼痛的體驗和反應。2.關心、體貼、安慰病人，鼓勵其與家屬、病友溝通，給予感情支持。3.采取舒適臥位，按摩病變部位，降低肌肉張力，增加舒適，指導病人采用放松、聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。4.必要時遵醫(yī)囑用止痛藥，并觀察止痛效果。二、疼痛：骨骼疼痛與骨髓瘤細胞浸潤和病理性骨折有關三、有皮膚完整性受損的危險與骨痛及病理性骨折有關1.保持床單位平整、清潔、無渣屑。2.保持患者皮膚清潔干燥，大小便污染后隨時更換，防止汗、尿、糞浸漬，嚴密觀察皮膚情況，防止壓瘡發(fā)生。3.協(xié)助病人每1-2小時變換體位，保持適度床上活動。4.定時按摩受壓部位，避免拖、拉、拽等動作。5.給予高熱量、高蛋白、富含維生素易消化飲食，增加機體抵抗力。四、軀體活動障礙與骨痛、病理性骨折導致截癱等有關1.睡氣墊床，保持床鋪干燥平整；協(xié)助病人每1-2小時變換體位，保持適度床上活動。2.截癱病人保持功能體位，定時按摩肢體，防止下肢萎縮。3.鼓勵病人咳嗽和深呼吸，協(xié)助病人生活護理。4.保持皮膚清潔干燥，嚴密觀察皮膚情況，受壓處給予適當按摩，防止壓瘡發(fā)生。5.給予高熱量、高蛋白、富含維生素易消化飲食，增加機體抵抗力；多攝取含纖維素的食物，保持大便通暢，預防便秘。五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體消耗量與貧血有關1.指導病人進易消化、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進食各種新鮮蔬菜、水果等以補充維生素。

2.注意少量多餐，當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食。3.勤漱口，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。

4.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復方氨基酸、脂肪乳等。5.監(jiān)測血象，必要時遵醫(yī)囑輸紅細胞，并觀察效果。

1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風兩次，每次15～30分鐘。2.接觸病人前要洗手，進行治療護理操作中，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。3.密切觀察生命體征變化，尤其是體溫變化。4.囑病人多飲水，飲水量在3000ml以上。5.囑患者戴口罩，避免到人多的公共場所。6.注意保暖，避免受涼感冒。7.密切觀察血象變化，骨髓抑制嚴重時應進入層流潔凈病房，進行保護性隔離。8.住院期間嚴格限制探視及陪護人員，減少感染機會。六、有感染的危險與正常多克隆免疫球蛋白減少有關1.監(jiān)測生命體征，應避免突然改變體位。2.囑病人更換體位如坐起或翻身時動作輕柔緩3.入廁或外出要有人陪伴，保護病人安全。4.將日常用品放在伸手可及之處，以便拿取。5.向病人及家屬講解有關危險因素及預防措施，如保持地面干燥，穿著大小合適防滑的鞋子。6.保持周圍環(huán)境寬敞、光線明亮。7.盡量不到人多的地方，避免擁擠等導致外力害。七、有受傷的危險與貧血有關八、知識缺乏1.經(jīng)常與患者及家屬溝通，向其講解出現(xiàn)此臨床癥狀的原因及簡單的治療和護理。2.提倡患者及家屬通過各種途徑多了解本病的相關知識，使其更好地配合治療。3.鼓勵患者提出疑問，并積極回答。如何做好多發(fā)性骨髓瘤患者的健康教育？健康教育1.對自己病情熟知的病人，對其常用藥物的介紹：馬法蘭、強的松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、卡莫司訂、地塞米松、干擾素等，在病人輸化療藥物時，應告知盡量減少穿刺部位活動，防止化療藥物外滲。2.飲食：應進食高熱量、高維生素、高蛋白和容易消化的食物，如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋