呼吸機相關(guān)肺炎的臨床處理和預防

呼吸機相關(guān)肺炎

的臨床處理和預防ClinicalManagementandPreveationofPatientWithVentilatorAssociatedPneumonia國外資料VAP累積發(fā)病率18％～60％呼吸機日〔VDs〕校正發(fā)病率內(nèi)外科ICU〔成人〕：15～20例次/1000VDsARDS患者：42例次/1000VDs歸因病死率24％～54％國內(nèi)上海調(diào)查醫(yī)院獲得性呼吸道感染〔主要是肺炎〕發(fā)病率2.33％，占醫(yī)院感染構(gòu)成比的33.1％，居首位；平均延長住院日31天；增加直接醫(yī)療費18386.1元。推算全國增加醫(yī)療費用100億元。MV≥3天組HAP〔VAP〕發(fā)生率為對照組16.7倍。中國抗感染化療雜志2002；2(2)：741999年美國肺炎學會標準肯定肺炎1.新發(fā)、進展或持續(xù)肺部浸潤2.氣道內(nèi)膿性分泌物+3.肺膿腫和針吸活檢陽性結(jié)果4.剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸潤實變)，并且組織標本培養(yǎng)細菌>104cfu/g任1條可能肺炎1.同前2.同前+3.BAL或PSB定量培養(yǎng)陽性4.下呼吸道分泌物病原體和48h內(nèi)血培養(yǎng)均呈陽性且為同一病原體5.胸液與下呼吸道分泌物培養(yǎng)出同一病原體6.剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸潤實變)，并且組織標本培養(yǎng)細菌>103cfu/g任1條ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)指標分級評分指標分級評分體溫(℃)36.5-38.40氧合>240或ARDS038.5-39.01(PaO2/FiO2)<240或未證明ARDS2<36.5或>39.02X線無浸潤0白細胞4.0-11.00彌漫性(或片狀)1(109/L)<4.0或>11.01局部浸潤2帶狀核≥500+1氣管分泌物無病原菌生長0氣管分<14次/24h吸引0泌物≥14次/24h吸引1病原菌生長1膿性分泌物+1Gram染色見細菌+1CPIS>6分符合VAP診斷ARRD1991;143:1121CPIS評價CPIS與BAL細菌指數(shù)二者相關(guān)性0.8；CPIS>6分時BAL微生物學檢查有93％到達肺炎診斷標準；≤6分時BAL無一到達肺炎的微生物學診斷標準；CPIS>6分診斷敏感性93％，特異性和陽性預測值100％；尸檢對照，CPIS敏感性77％，特異性42％；CPIS可用于監(jiān)測療效和盡早停用抗生素，如果在疑心肺炎應用抗生素3天仍持續(xù)低積分，那么可停用或減少抗生素。問題所在PaO2/FiO2以240mmHg為界造成與ALI重迭；未證明ARDS那么CPIS評分高，如果肺部感染引起的ALI/ARDS如何區(qū)別？吸痰次數(shù)影響因素太多關(guān)于病原學

診斷及其爭議病原學診斷〔一〕病原學診斷的臨床價值爭議正方：1.確診2.指導抗生素應用 借助纖支鏡侵襲性診斷病例組有43％更改抗生素治療〔27%無效抗生素，9％不合理，7％不需要〕Fagon等以第14dVAP病死率評價 侵襲性診斷組16％ 非侵襲性診斷組26％P＝0.02AIM2000;132:621Perry等報道3.改善預后抗生素日住ICU日生存率PSB組4.4±3.711.5±5.890％Non-PSB組29.8±9.623.0±268％P<0.05<0.050.038Chest1999;116:278爭議反方：1.診斷技術(shù)存在明顯缺陷〔假陰性率高、影響陽性率的因素多、重復性差、診斷界限即細菌濃度報道不一、醫(yī)療風險和醫(yī)療費用增加〕；2.影響VAP預后的主要因素是最初經(jīng)驗性抗菌治療是否及時和是否足夠。而非病原菌；3.決策分析說明：只要臨床診斷可能性>50%，侵襲性診斷的敏感率<80％，那么經(jīng)驗性治療病死率為50％，而不治療病死率高達100％；4.侵襲性診斷技術(shù)即使改變了治療，但是并不降低病死率。Wunderink病原學診斷采樣技術(shù)氣道采樣：非侵襲性氣管內(nèi)吸引〔TAs〕侵襲性BAL PSB 盲式侵襲性〔微〕血液和胸液培養(yǎng)盲式支氣管采樣〔BBS〕微量BAL〔mBAl〕盲式PSB〔BPSB〕診斷程序MV患者臨床提示感染*其他部位感染相關(guān)檢查+X線胸片相應處理異常侵襲性診斷采樣＃非侵襲性采樣＃+經(jīng)驗性治療重危、不穩(wěn)定經(jīng)纖支鏡盲式按病原學診斷確定抗菌治療按病原學檢查結(jié)果和治療反響調(diào)整治療無是注：*符合以下≥2項：①體溫>38℃或<36℃；②白細胞降低或增高；③膿性氣管分泌物；④PaO2降低＋如鼻竇炎、血管內(nèi)裝置相關(guān)感染等＃尚無循證醫(yī)學或?qū)＜夜沧R說明其臨床結(jié)果優(yōu)于經(jīng)驗性治療，亦不能證明侵襲性技術(shù)優(yōu)于非侵襲性技術(shù)，但有證據(jù)或?qū)＜乙庖娭С智忠u性技術(shù)未獲得有意義結(jié)果者可免用抗生素，從而改善抗生素治療的特異性。本建議主張侵襲性診斷采樣技術(shù)目前主要用于研究，一般臨床處理中可用非侵襲性采樣。Chest2000;117:s198病原學推薦 1.凡疑診VAP都應在使用抗生素之前采集下呼吸道標本送培養(yǎng)，并排除肺外感染〔II〕。 2.如果高度疑心肺炎，或者在有Sepsis證據(jù)的10％病人中需要積極的抗生素治療，而不管下呼吸道標本涂片是否發(fā)現(xiàn)細菌〔II〕。 3.病原學診斷如果根據(jù)定性培養(yǎng)而不是定量培養(yǎng)將會導致針對更多病原體的抗生素使用〔I〕。 4.氣管吸引物半定量培養(yǎng)用于肺炎診斷和決定是否需要抗生素治療不及定量培養(yǎng)可靠〔I〕。5.如果不能立即采用纖支鏡，那么非纖支鏡技術(shù)獲取下呼吸道標本培養(yǎng)，亦能用于指導抗生素治療決策〔II〕。6.延誤最初確當?shù)目股刂委煏黾覸AP病死率，因此決不應該在臨床不穩(wěn)定的病人為了進行診斷檢查而推遲抗生素治療〔II〕。

AJRCCM2005;171:388CunhaBA推薦方案〔MedClinNorthAm2001，85：19〕單藥治療 頭孢吡肟(馬斯平〕、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦 因為高耐藥可能，應防止環(huán)丙、頭孢他啶或亞胺培南單藥治療HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(1)HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(2)

CunhaBA推薦方案〔MedClinNorthAm2001，85：19〕聯(lián)合治療馬斯平(頭孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林美羅培南+同上防止環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯(lián)合治療方案因為即使聯(lián)合亦不能防止耐藥；假設選擇氨基糖苷類，優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次假設選擇喹諾酮類，優(yōu)先考慮左氧氟沙星，其在聯(lián)合方案中對綠膿桿菌有良好作用〔與環(huán)丙沙星相當〕青霉素過敏患者可選擇美羅培南,它與青霉素無交叉過敏2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危險因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌HCAP存在危險因素最近90d內(nèi)住院≥2次居住在護理之家或擴大護理機構(gòu)家庭靜脈治療〔包括抗菌素藥物〕30d內(nèi)慢性透析治療家庭傷口護理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療無MDR危險因素、早發(fā)性、任何嚴重度

HAP、VAP的最初經(jīng)驗型治療可能病原體推薦抗菌藥物肺鏈頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐西林/舒巴坦，或厄他培南流桿MSSA敏感的腸道GNB大腸肺克變形沙雷晚發(fā)、MDR危險因素

和所有重癥肺炎經(jīng)驗治療MDR銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動桿菌抗PA頭孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯類，或β-lact/酶抑制劑（P/T）+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）MRS利奈唑胺或萬古軍團菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗性

抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?dCTD2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12h*關(guān)于初始治療、優(yōu)化治療和

MDR病原菌抗生素應用的要點和推薦1.特殊抗生素選擇應根據(jù)當?shù)匚⑸鷮W資料、費用、有效性和處方限制等因素考慮〔II〕。2.HCAP治療應考慮耐藥病原菌可能性，而不必考慮住院發(fā)生肺炎的時間〔II〕。3.不確當治療〔病原菌對所用藥物不敏感〕是增加病死率和延長住院時間的主要危險因素，也是造成耐藥的最常見相關(guān)因素〔II〕。4.對于最近接受過抗生素治療的病選擇經(jīng)驗性治療應選擇不同類的藥物。5.初始經(jīng)驗性治療不能延誤。參考指南選擇治療可以使抗生素治療更確當，但應結(jié)合本地情況〔II〕。6.經(jīng)驗性治療需要使用合理劑量，以保證最大療效〔I〕。應該靜脈給藥，在有良好治療反響和胃腸功能耐受患者可改用轉(zhuǎn)換治療〔II〕。7.可能為MDR感染者應采用聯(lián)合治療〔II〕。除了可以增加初始經(jīng)驗性治療的合理性外，沒有資料說明聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療〔I〕。聯(lián)合AMG方案如果有效，AMG應在5-7d后停用〔III〕。選擇性藥物單藥治療可以用于沒有耐藥的嚴重HAP和VAP。在存在耐藥危險的患者初始經(jīng)驗性治療應聯(lián)合用，直至下呼吸道病原菌培養(yǎng)結(jié)果確認可單一用藥時〔II〕。8.確當?shù)某跏冀?jīng)驗性治療應努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d，只要證明病原體不是PA，而且具有良好治療反響〔I〕。9.PA感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能防止耐藥，但可以防止治療不當和無效〔II〕。10.對不動桿菌最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。沒有資料聯(lián)合治療能改善結(jié)果〔II〕。11.如果別離到產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌應防止使用III-CS，最有效的藥物是碳青霉烯類〔II〕。12.MDR－GNB肺炎，特別在全身用藥不效的患者吸入AMG或多粘菌素作為輔助治療應予考慮〔III〕。更多的研究是需要的。13.根據(jù)兩篇RCT研究Linezolid是除萬古外治療MRSA-VAP的一種新選擇〔II〕。對于腎功能不全或正接受其它腎毒性藥物者它可以優(yōu)先選擇，但需要更多的研究〔III〕。14.抗生素限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行?？股靥幏降亩鄻踊瞙eterogeneity〕包括循環(huán)用藥可以減少整體耐藥率。但是遠期效果尚不清楚〔II〕。JRS關(guān)于HAP分組嚴重程度危險因素分組輕中重無有無有無有ⅠⅡⅢⅣ特殊狀態(tài)(免疫抑制MV吸入)JRS－HAP嚴重程度評定嚴重性輕(至少符合1項)中(輕重度之間)重(至少符合1項)X線肺浸潤范圍1側(cè)肺<1/3介入輕重度之間1側(cè)肺>2/3體溫<37.5℃介入輕重度之間≥38.6℃脈搏<100/min介入輕重度之間≥130/min呼吸頻率<20/min介入輕重度之間≥30/min脫水(-)(-)或(+)(+)wbc<10000/mm3介入輕重度之間≥20000或<4000/mm3CRP<10μg/dl介入輕重度之間≥20μg/dlPaO2>70mmHg介入輕重度之間≤60mmHg或SaO2≤90％Respire2004;9:s13-s15JRS-HAP經(jīng)驗性抗菌治療Ⅰ組A方案①無抗PA活性Ⅱ、Ⅲ-CS ②FQs〔口服或注射〕 ③克林+氨曲南〔單酰胺類〕Ⅱ組A、C方案 另選①抗PA活性Ⅲ、Ⅳ-CS②碳青霉烯類〔謹慎〕Ⅲ組C方案①抗PA活性Ⅲ、Ⅳ-CS/碳青霉烯±FQs/AGs②FQs，IV±碳青霉烯類③MRSA不能排除時，①或②+糖肽類/阿貝 卡星 ④軍團菌不能排除時，選用FQs；抗PAβ-內(nèi) 酰胺類+大環(huán)/利福平JRS-HAP經(jīng)驗性抗菌治療Ⅳ組

Ⅳ-1免疫抑制 1a粒細胞減少D方案①無抗PA活性Ⅱ、Ⅲ-CS±AGs ②FQs+克林 1b細胞免疫抑制E方案治療細菌性肺炎用C方案 1C體液免疫抑制F方案Ⅲ、Ⅳ-CS/碳青霉烯類

Ⅳ-2VAPG方案①早發(fā):酶抑制劑復合制劑/Ⅱ、Ⅲ-CS±FQs ②晚發(fā):抗PAβ-內(nèi)酰胺類/碳青霉烯類/FQs+AGs/米諾環(huán)素±糖肽類

Ⅳ-3吸入H方案克林/酶抑制劑復合制劑/碳青霉烯類經(jīng)驗性治療與針對性抗微生物

治療(目標治療)的統(tǒng)一可靠病原學診斷前的初始抗菌治療必然是經(jīng)驗性的，在48～72后獲得病原學診斷和藥敏測試結(jié)果，并經(jīng)臨床評估后，選擇針對性敏感抗生素治療即所謂目標治療，二者是整個疾病治療的兩個階段，是統(tǒng)一的和相互聯(lián)系的。因此強調(diào)和重視在病原學診斷指導下針對性抗微生物治療并不排斥經(jīng)驗性治療。凡臨床擬診VAP患者均應盡早開始最初經(jīng)驗性治療，而不要延誤或漏治。策略上的一些考慮抗生素輪換或循環(huán)使用策略：在ICU內(nèi)有方案地實施可能有助于減少耐藥和某些耐藥菌地選擇與流行，如頭孢他啶高度耐藥菌株流行時換用頭孢吡肟有助于頭孢他啶耐藥地控制；哌拉西林/三唑巴坦尚可減少MRSA和耐萬古霉素腸球菌(VRE)的流行?？股馗深A策略減少耐藥的初步研究ClinInfectDis1996;23:118–124.在VeteransAffairsMedicalCenterinCleveland,93～94爆發(fā)耐頭孢他定的肺炎克雷伯桿菌，耐藥率從6%增加到28%。控制頭孢他定用哌拉西林/三唑巴坦替代，頭孢他定的用量下降50%，耐藥率在1年內(nèi)下降10%，而在觀察的20個月內(nèi)沒有看到哌拉西林/三唑巴坦耐藥的增加。別離耐藥株換用馬斯平2年以后誘導產(chǎn)酶腸桿菌科細菌對頭孢他啶的敏感性逐漸恢復換用馬斯平2年以后誘導產(chǎn)酶腸桿菌科細菌對馬斯平仍然高度敏感策略性換藥別離耐藥株策略性換藥耐藥率耐藥率馬斯平策略性換藥替代三代頭孢菌素后

產(chǎn)酶腸桿菌科細菌敏感性增加

(比利時Antwerp醫(yī)院1994-1999)之三耐藥率%97年策略性換藥馬斯平策略性換藥替代三代頭孢菌素后

腸桿菌科細菌恢復對其他抗生素的敏感性

(比利時Antwerp醫(yī)院1994-1999)抗生素干預策略減少耐藥的初步研究1990s初,產(chǎn)ESBL菌肺炎克雷伯桿菌的增加試圖通過減少第三代頭孢菌素的應用來控制。

(JAMA1998;280:1233-37)1995y1996y月平均使用量(g)頭孢他定38366亞胺培南197474頭孢他定耐藥肺克

(nososcomial)15084亞胺培南耐藥綠膿桿菌(nosocomial)67113輪換策略對VAP發(fā)病率和GNB抗生素

敏感性的長期效果法國Pellegrin大學醫(yī)院1996年底起7年間2856例VAP患者(>48h)輪換方法：

早發(fā)性VAP(<7d)

阿莫西林/克拉維酸 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢匹羅

晚發(fā)性VAP(>7d)

頭孢吡肟 哌拉西林/他唑巴坦 亞胺培南 替卡西林/克拉維酸 頭孢他啶

每月輪換每月輪換結(jié)果VAP發(fā)病率P95-96年97-98年99-01年VAP23％15.7％16.3％0.002早發(fā)性13.5％9.1％5.9％0.02晚發(fā)性86.6％91.6％94.0％0.02耐藥GNB42.2％34.5％41.7％NS洋蔥菌11.7％7.4％3.7％0.005結(jié)論：輪換用藥有助于防止VAP，改善晚發(fā)性VAP-GNB對抗生素的敏感性(特別是Pip/Taz和CFP)(CritcarMed2003;31:1008)ICU內(nèi)經(jīng)驗性輪換抗菌治療

對病死率的影響Virginia大學醫(yī)學中心ICU輪換前后各1年對照(1997-1999).1456例連續(xù)性病例，540例感染。方案肺炎腹膜炎和不同原因Sepsis1-3月環(huán)丙±克林碳青霉烯類4-6月Pip/Taz吡肟+甲硝唑7-9月碳青霉烯類環(huán)丙+克林10-12月吡肟±克林Pip/Taz結(jié)果輪換用藥對預后的影響未輪換輪換P感染數(shù)175142粗病死率38.1％15.5％<0.001歸因病死率54.4％34.8％0.035GPC感染死亡例數(shù)/100ICU例次4.0％1.2％0.006例數(shù)/1000ICU例日8.9％3.1％0.04GNB感染死亡例數(shù)/100ICU例次3.4％0.3％<0.001例數(shù)/1000ICU例日6.7％0.7％0.0002VAP粗病死率33.3％18.6％0.04輪換用藥對耐藥的影響

(耐藥菌感染/100例次)病原體未輪換輪換PGPCMRSA3.41.60.02MRSE7.04.60.05GRE2.40.80.01VRE1.60.80.17GNBSten.M1.41.30.86PA2.91.10.01Acin.spp3.00.50.0003Burk.c0.40.00.07E.coli0.30.00.14ICU內(nèi)醫(yī)院感染死亡

相關(guān)因素的Logistic分析因素OR95％ClP值惡性腫瘤10.174.11-27.960.0001肺部疾病5.121.86-18.080.003實體器官移植9.502.01-52.210.006年齡1.031.01-1.060.02APACHEⅡ評分1.061.01-1.130.05抗生素輪換0.160.07-8.350.0001結(jié)論ICU經(jīng)驗性抗生素輪換使用是減少感染病死率和抗生素耐藥率的一種方法，是影響預后的獨立因素。需要在一個地區(qū)多中心研究進一步證明策略上的一些考慮“降階梯〞(de-escalation)策略：重癥VAP初始經(jīng)驗性治療必須覆蓋所有可能的病原體，采用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類，48～72h后一旦獲得可靠病原學診斷即改為選擇性目標治療，所謂“降階梯〞治療，亦稱Tarragona(西班牙地名)策略。它有助于降低重癥肺炎的病死率和防止光譜聯(lián)合治療不適當長時間使用導致耐藥與其他不良后果。135例次VAP患者細菌耐藥率歐洲的研究西班牙ICU內(nèi)530例565次NP(91.9%接受MV)；根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果評價抗生素治療足夠與否。

標本包括經(jīng)氣管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培養(yǎng)；可供評價430例次，其中214例次更改抗生素治療；

更改指征：未覆蓋別離菌(62.1%)、臨床療效提示治療失敗(36.0%)、治療中出現(xiàn)細菌耐藥(6.5%)、其他11.7%。病死率：足夠組16.2%Vs缺乏組24.7%(p=0.04)?？股刂委熑狈χ匕Y醫(yī)院獲得性肺炎預后的影響(Alvarez-Lerma等)(IntensiveCareMed.1996)南美的研究(阿根廷，Luna等)內(nèi)外科ICU132例VAP全部病例行BAL，49.2%細菌陽性。

細菌培養(yǎng)陽性和陰性患者的病死率無差異，盡管陽性組大多數(shù)病人隨后根據(jù)BAL培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療，給予了足夠抗菌藥物；

病死率(71.4%Vs69.6%,p=0.899);治療缺乏的原因大多與耐廣譜頭孢菌素GNB(ESBL)和MRSA的存在有關(guān)；BAL陽性者其病原體與先期接受抗生素治療與否無關(guān)(p＞0.05);病死率：足夠組37.5%Vs缺乏組91.2%(p＜0.01)。Chest1997111:676-685

美國的研究〔MHKollef,SWard〕130例內(nèi)科ICU內(nèi)VAP，mini-BAL陽性46.2%;細菌陽性60例中73.3%(44/60)為抗生素治療缺乏(病原體對經(jīng)驗性使用的抗生素顯示耐藥)，7例未予經(jīng)驗性治療。70例細菌培養(yǎng)陰性者經(jīng)驗性治療足夠(N=9)；MHKollef，SWard，Chest1998113:412-420SHAP最初經(jīng)驗治療與病死率關(guān)于療程27例VAP臨床和氣管吸引物培養(yǎng)的研究，全部接受合理和足夠的最初抗生素治療。腸桿菌科N＝14銅綠假單孢菌N＝7，金葡N＝6，流感N＝3，肺鏈N＝1所有臨床參數(shù)均在開始治療6天之內(nèi)顯著改善；流感和肺鏈全部去除，而腸桿菌科細菌、銅綠、金葡持續(xù)，盡管體外藥敏顯示敏感。新的獲得性定植，特別是銅綠和腸桿菌科細菌定植出現(xiàn)治療的第2W提示：大多數(shù)VAP有效抗生素治療療效在最初6天內(nèi)，新的定植出現(xiàn)在第2W，成為VAP復發(fā)的前奏。AJRCCM2001;163:1371歐洲多中心隨即研究(N=401)VAP抗生素治療：8dVs16d療程療效相似；病死率18.8％Vs17.2％；復發(fā)率28.9％Vs26.0％。而短程治療組無抗生素組天數(shù)多(13.1Vs8.7d,P<0.001)，其后出現(xiàn)多耐藥G-桿菌感染頻率顯著減少(42.5％Vs62.0％,P=0.04)。但是，銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌例外。JAMA2003;290:2588ICU中肺炎的預防與控制I職工教育和感染調(diào)查有關(guān)能預防醫(yī)院內(nèi)肺炎的措施，對醫(yī)務人員進行宣傳教育〔IA〕在ICU或其他高發(fā)人群開展醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率與趨勢、病原菌及其耐藥性、感染控制的薄弱環(huán)節(jié)與存在問題等調(diào)查，并將結(jié)果定期反響〔IA〕不必對病人及其呼吸治療、肺功能測試等儀器設施等帶菌狀況進行常規(guī)細菌培養(yǎng)監(jiān)測〔IA〕II阻斷病原菌傳播

阻斷人與人之間的細菌傳播〔1〕不管是否戴手套，接觸粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接觸有氣管插管或氣管切開的病人前后，或接觸病人正在使用的呼吸治療設施前后，均應洗手〔IA〕處理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品時，應戴手套〔IA〕以下情況應更換手套并洗手：接觸病人之后；接觸呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接觸另一病人、物品或環(huán)境外表之前；接觸同一病人污染的身體部位和呼吸道或呼吸治療設備之間〔IA〕。II 阻斷病原菌傳播

阻斷人與人之間的細菌傳播〔2〕如果預計會有呼吸道分泌物污染，那么應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣〔IB〕氣管切開應在無菌環(huán)境下進行〔IB〕，更換氣切套管要注意無菌技術(shù)，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒〔IB〕如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管〔II〕。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水〔IB〕。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶〔IB〕II阻斷病原菌傳播

呼吸治療及有關(guān)設備裝置的消毒滅菌與維護〔1〕所有要滅菌或消毒的呼吸治 療及其他有關(guān)設施均先需要徹底清潔〔IA〕直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設施或物品，須經(jīng)滅菌或高水平消毒〔IB〕用于呼吸道的物品經(jīng)化學劑消毒后，要用無菌水淋洗〔IB〕一次性用品不要重復使用，除非有資料說明物品經(jīng)再處理后其對病人不具有危險，并且完整性或功能沒有變化和有較好的經(jīng)濟價值〔IB〕II阻斷病原菌傳播

呼吸治療及有關(guān)設備裝置的消毒滅菌與維護〔2〕呼吸機內(nèi)部機械局部，不要常規(guī)滅菌或消毒〔IA〕II阻斷病原菌傳播

呼吸治療及有關(guān)設備裝置的消毒滅菌與維護〔3〕同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔，除非肉眼可見呼吸道分泌物污染〔IA〕不同病人之間使用時，那么要經(jīng)過高水平消毒〔IB〕II阻斷病原菌傳播

呼吸治療及有關(guān)設備裝置的消毒滅菌與維護〔4〕聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要留神防止引流液流向病人側(cè)，操作后要洗手〔IB〕不主張在呼吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置慮菌器〔IB〕II阻斷病原菌傳播

呼吸治療及有關(guān)設備裝置的消毒滅菌與維護〔5〕霧化器：不同病人間使用，那么要更換預經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器〔IB〕霧化液必須無菌，液體分裝過程要無菌操作〔IA〕II阻斷病原菌傳播

呼吸治療及有關(guān)設備裝置的消毒滅菌與維護〔6〕霧化器：同一病人在不同時間使用小容量的給藥霧化器，需要消毒和無菌水淋洗或僅作枯燥〔IB〕；作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理〔IB〕防止用大容量的霧化器對室內(nèi)空氣進行濕化，除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用滅菌水〔IA〕II 阻斷病原菌傳播

呼吸治療及有關(guān)設備裝置的消毒滅菌與維護〔7〕墻式濕化瓶：不同病人之間使用，那么要更換輸氧管道、鼻塞或面罩〔IB〕泛水泡式的濕化器用水要用無菌水；Wick濕化器用無菌蒸餾水或自來水〔II〕手壓式的呼吸氣囊，在不同病人間使用時要滅菌或高水平消毒〔IA〕III 改善宿主的易感性〔1〕預防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角〔IB〕防止使用可抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥、止咳藥，對昏迷病人要定期吸引口腔分泌物〔IB〕定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽