泌尿、男生殖系統(tǒng)感染培訓(xùn)教學(xué)課件

泌尿、男生殖系統(tǒng)感染第一節(jié)概論泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是病原微生物侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥。致病菌大多為革蘭陰性桿菌。泌尿系感染又稱尿路感染，腎盂腎炎、輸尿管炎為上尿路感染，膀胱炎、尿道炎為下尿路感染。尿路感染的發(fā)病率很高。病原微生物最常見的病原微生物為來自腸道細(xì)菌，60%-80%為大腸埃希菌；其他為副大腸埃希菌、克雷佰桿菌、變形桿菌、產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌等；革蘭陽性菌引起的感染約20%,包括葡萄球菌、鏈球菌、糞鏈球菌等。結(jié)核分支桿菌、淋病奈瑟菌、衣原體、支原體、厭氧菌、真菌、病毒等。結(jié)核分支桿菌、淋病奈瑟菌所致泌尿、男生殖系統(tǒng)感染屬特異性感染。發(fā)病機(jī)制尿路感染是尿路病原體和宿主相互作用的結(jié)果，尿路感染在一定程度上是由細(xì)菌的毒力、接種量和宿主的防御機(jī)制不完全造成的。近年來，有研究表明細(xì)菌的毒力有著重要作用，表達(dá)特殊的K抗原大腸埃希菌菌株毒力強(qiáng)，易引起尿路感染。此外，有研究指出尿路感染的易感性可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌因素相關(guān)。誘發(fā)感染的因素由于泌尿、生殖系統(tǒng)在解剖、生理方面的特點(diǎn)，使致病菌在正常情況下不易停留、繁殖、故不易引起感染。誘發(fā)感染因素主要為：機(jī)體抗病能力減弱糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性腎病、營養(yǎng)不良、腫瘤及先天性免疫缺陷或長期應(yīng)用免疫抑制劑治療等。梗阻因素先天性泌尿生殖系統(tǒng)異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生或神經(jīng)源性膀胱，引起尿液滯留，降低尿路及生殖道上皮防御細(xì)菌的能力。醫(yī)院性因素留置尿管、造瘺管、尿道擴(kuò)張、前列腺穿刺活檢、膀胱鏡檢查等操作，由于粘膜擦傷或忽視無菌觀念，引入致病菌而誘發(fā)感染或使感染擴(kuò)散。女性尿道較短，容易招致上行感染，經(jīng)期、更年期、性交時更易發(fā)生。尿道口畸形或尿道口附近有感染病灶如尿道旁腺炎、陰道炎亦為誘發(fā)因素。感染途徑主要有四種，最常見為上行感染和血行感染。上行感染致病菌經(jīng)尿道進(jìn)入，沿輸尿管腔內(nèi)播散至腎。大約50%下尿路感染病例會導(dǎo)致上尿路感染：膀胱粘膜水腫使輸尿管膀胱交界處功能改變，易發(fā)生尿液反流，致病菌可直達(dá)腎。致病菌大多為大腸埃希菌。血行感染較少見，免疫功能低下或某些因素促發(fā)下，皮膚癤、癰、扁桃體炎、中耳炎、齲齒等感染病灶內(nèi)的細(xì)菌直接由血行傳播至泌尿生殖系器官，最常見為腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。淋巴感染致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴管傳播至泌尿生殖系器官，如腸道的嚴(yán)重感染或腹膜后膿腫等，是更少見的一種感染途徑。直接感染鄰近器官的感染直接蔓延所致：闌尾膿腫、盆腔化膿性炎癥，或外來的感染，致病菌經(jīng)腎區(qū)瘺管和異物的感染等。診斷方法

泌尿、生殖系統(tǒng)感染一般都有比較典型的臨床表現(xiàn)，尤其是急性期，診斷并不困難。診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)，對病原和病變程度要有精確的估計。明確泌尿系感染首先取決于尿液內(nèi)找到細(xì)菌或出現(xiàn)白細(xì)胞。留取標(biāo)本時往往因污染而混淆診斷，正確的方法采集尿標(biāo)本是診斷中的重要環(huán)節(jié)。診斷方法1、尿標(biāo)本的采集有三種方式：①分段收集尿液，一般采用中段尿；②導(dǎo)尿常用于女性病人；③恥骨上膀胱穿刺。尿培養(yǎng)常采用清潔中段尿或恥骨上膀胱穿刺標(biāo)本。標(biāo)本采集后應(yīng)在2小時內(nèi)處理，避免污染和雜菌生長。2、尿液鏡檢尿標(biāo)本一般應(yīng)立即進(jìn)行圖片檢查，最簡單的方法是用美藍(lán)染色一滴新鮮尿，顯微鏡下觀察可以看到革蘭陰性桿菌或陽性球菌。另一部分尿標(biāo)本再送尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。此外，檢查有無白細(xì)胞，每高倍視野白細(xì)胞超過5個則為膿尿，提示有尿路感染。3、細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)菌計數(shù)診斷尿路感染的主要依據(jù)。菌落多于105/ml應(yīng)認(rèn)為有感染，少于104/ml可能為污染，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，104--105/ml之間為可疑。此值在急性尿路感染和未曾應(yīng)用抗菌藥物的病例中有意義。4、定位檢查泌尿系感染有上、下尿路感染之分，上尿路感染以腎盂腎炎為代表，下尿路感染以膀胱炎為主。診斷方法5、影像學(xué)檢查超聲、尿路平片、排泄性尿路造影、膀胱或尿道造影、CT、放射性核素和MRU檢查等。

臨床意義：①明確有無泌尿系畸形；②有無梗阻性病變；③是否合并結(jié)石、腫瘤、良性前列腺增生；④尿流動力學(xué)功能有無減退；⑤兩腎功能有無損害并作左右比較；⑥有無膀胱、輸尿管反流存在；⑦檢測殘余尿和腎盂、膀胱的排空時間。以上檢查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意義。

治療原則1、明確感染的性質(zhì)臨床上出現(xiàn)泌尿系感染癥狀時，必須明確其性質(zhì)和致病菌，依據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，有針對性地用藥，這是治療的關(guān)鍵。2、鑒別上尿路感染還是下尿路感染在治療上二者有所不同，前者癥狀重、預(yù)后差、易復(fù)發(fā)；后者癥狀輕、預(yù)后佳、少復(fù)發(fā)。3、明確血行感染還是上行感染血行感染發(fā)病急劇，有寒顫、高熱等全身癥狀，應(yīng)用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥。而上行感染以膀胱刺激癥狀為主，應(yīng)用尿液濃度高的抗菌藥物和解痙藥物。4、查明泌尿系有無梗阻因素泌尿系梗阻常為尿路感染的直接誘因，同時感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產(chǎn)生耐藥性菌株，亦易復(fù)發(fā)。5、檢查有無泌尿系感染的誘發(fā)因素，應(yīng)加以糾正。治療原則6、測定尿液pH治療前應(yīng)測定尿液pH。若為酸性，宜用堿性藥物，堿性環(huán)境的抗菌藥物。尿液為堿性則宜用酸性藥物，如維生素C、氯化銨加烏洛托品等，用適應(yīng)于酸性環(huán)境的抗菌藥物。7、抗菌藥物的正確使用治療泌尿系感染的目的，是要達(dá)到尿液無菌。一個合適的抗菌藥物治療后，數(shù)小時即應(yīng)使尿液無菌，這種治療需維持7-10天，再確定尿細(xì)菌培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰?？咕幬锏氖褂迷瓌t上應(yīng)持續(xù)到癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。一般采用2種或2種以上抗生素聯(lián)合用藥。第二節(jié)上尿路感染一、急性腎盂腎炎二、腎積膿三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫四、腎周圍炎急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎是腎盂和腎實質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥。致病菌主要為大腸埃希菌和其他腸桿菌及革蘭陽性細(xì)菌。多由尿道進(jìn)入膀胱，上行感染經(jīng)輸尿管達(dá)腎，或由血行感染播散到腎。女性的發(fā)病率高于男性數(shù)倍。女性在兒童期、新婚期、妊娠期和老年時更易發(fā)生。尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及尿潴留等情況可以造成繼發(fā)性腎盂腎炎。

病理：急性腎盂腎炎時腎腫大及水腫，質(zhì)地較軟。表面散在大小不等的膿腫，呈黃色或黃白色，周圍又紫紅色充血帶環(huán)繞。切面觀大小不等的小膿灶不規(guī)則分布在腎組織各個部分。腎盂粘膜充血水腫，散在小出血點(diǎn)。鏡下可見多量中性粒細(xì)胞浸潤，伴出血。早期腎小球多不受影響，病變嚴(yán)重時可見腎小管、腎小球受破壞?；撛钣虾罂尚纬晌⑿〉睦w維化瘢痕，吸收后無損于腎功能。病灶廣泛而嚴(yán)重者，可使部分腎單位功能喪失。急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：1、發(fā)熱突然發(fā)生于寒顫、高熱、體溫上升至39℃以上，伴有頭痛、全身痛以及惡心、嘔吐等。2、腰痛單側(cè)或雙側(cè)腰痛，有明顯的腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛。3、膀胱刺激癥狀由上行感染所致的急性腎盂腎炎起病時即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿，以后出現(xiàn)全身癥狀。血行感染者常由高熱開始，而膀胱刺激癥狀隨后出現(xiàn)，有時不明顯。急性腎盂腎炎診斷：

有典型的臨床表現(xiàn)，尿液檢查有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、管型和細(xì)菌，尿細(xì)菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落105以上，血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多明顯，確定診斷不困難。急性腎盂腎炎常伴膀胱炎，下尿路感染又可上行感染累及腎，有時不易區(qū)別。下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)，并常有下腹部不適、酸脹、很少有寒顫、發(fā)熱等全身癥狀。治療1、全身治療臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量達(dá)1.5L以上，有利于炎癥產(chǎn)物排出。2、抗菌藥物治療①SMZ-TMP對除銅綠假單胞菌外的革蘭陽性及陰性菌有效。②奎諾酮類藥物抗菌譜廣、作用強(qiáng)、毒性少，除不宜用于兒童及孕婦外，臨床已廣泛應(yīng)用。③青霉素類藥物。④第一、二代頭孢菌素可用于產(chǎn)酶葡萄球菌感染。⑤去甲萬古霉素適用于耐甲氧西林的葡萄球菌。亞胺培南-西拉司丁鈉（泰能）抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌殺菌活性好。這兩種尤適用于難治性院內(nèi)感染及免疫缺陷者的腎盂腎炎。治療宜個體化，療程7-14日，靜脈用藥者可在體溫正常，臨床癥狀改善，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改口服維持。3、對癥治療應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、降低酸性尿液對膀胱的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。鹽酸黃酮哌酯可解除膀胱痙攣和緩解刺激癥狀。腎積膿腎實質(zhì)感染所致廣泛的化膿性病變，尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個積聚膿液的囊腔稱為腎積膿。致病菌有革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌或結(jié)核分支桿菌。多在腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎積水等疾病的基礎(chǔ)上，并發(fā)化膿性感染而形成。

臨床表現(xiàn)主要為全身感染癥狀，如畏寒、高熱、腰部疼痛并有腫塊，病程長者可消瘦、貧血。尿路不完全梗阻、膿液沿輸尿管排入膀胱而出現(xiàn)膀胱炎癥狀，膀胱鏡檢可見患側(cè)輸尿管口噴膿尿。B超顯示為腎盂積膿。排泄性尿路造影或放射性核素腎圖提示患側(cè)腎功能減退或喪失。

治療應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂，并施行膿腎造瘺術(shù)。如患腎功能已喪失，而對側(cè)腎功能正常，可做患腎切除術(shù)。腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫腎皮質(zhì)形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤；小膿腫融合擴(kuò)大而成大塊化膿組織稱為腎癰。致病菌大多為金黃色葡萄球菌，亦有大腸埃希菌和變形桿菌等。大多數(shù)病人由于癤、癰、齲齒、扁桃體炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等經(jīng)血運(yùn)播散引起。在病理上與典型急性腎盂腎炎不同，病變發(fā)展可從腎皮質(zhì)向外破潰形成腎周圍膿腫。

臨床表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛、肌緊張、肋脊角叩痛，無膀胱刺激癥狀。如腎癰破潰侵入腎周圍間隙，則全身和局部癥狀明顯加重。血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多，尿鏡檢無膿尿或菌尿。血培養(yǎng)有細(xì)菌生長。B超和CT均可顯示膿腫，在超聲引導(dǎo)下針刺抽吸取得膿液則肯定診斷。若腎癰形成或并發(fā)腎周圍膿腫，需施行切開引流術(shù)。早期腎皮質(zhì)膿腫應(yīng)及時應(yīng)用抗生素。腎周圍炎

腎周圍組織的化膿性炎癥稱腎周圍炎，若形成膿腫稱腎周圍膿腫。金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌多見，病變位于腎固有筋膜與腎周筋膜之間，多由腎癰、腎表面膿腫直接感染所致。

臨床表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛和肌緊張，局部壓痛明顯。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞上升。由于腎周圍炎多伴有腎實質(zhì)感染，尿常規(guī)檢查可見膿細(xì)胞。B超和CT可顯示腎周圍膿腫，在超聲引導(dǎo)下做腎周圍穿刺，可抽得膿液。未形成膿腫，治療首選敏感的抗生素和局部熱敷，并加強(qiáng)全身支持療法。如有膿腫形成，應(yīng)作穿刺或切開引流。第三節(jié)下尿路感染一、急性細(xì)菌性膀胱炎二、慢性細(xì)菌性膀胱炎急性細(xì)菌性膀胱炎

急性細(xì)菌性膀胱炎女性多見，且25%-30%的病人年齡在20-40歲。因女性尿道短而直，尿道外口畸形常見，易導(dǎo)致上行感染，少由血行感染及淋巴感染所致。致病菌多為大腸埃希菌。

病理：淺表膀胱炎癥多見，以尿道內(nèi)口及膀胱三角最明顯。僅累計粘膜、粘膜下層，可見粘膜充血、水腫、片狀出血斑、淺表潰瘍或膿苔覆蓋。鏡下見多數(shù)白細(xì)胞浸潤。炎癥有自愈傾向，愈合后不遺留痕跡。若治療不徹底或有異物、殘余尿、上尿路感染等情況，炎癥可轉(zhuǎn)為慢性。急性細(xì)菌性膀胱炎

臨床表現(xiàn)：發(fā)病突然、有尿痛、尿頻、尿急，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次，且不分晝夜。常見終末血尿，可有急迫性尿失禁。全身癥狀不明顯，體溫正?；騼H有低熱，當(dāng)并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎、附睪炎時才有高熱。診斷：恥骨上膀胱區(qū)可有壓痛，但無腰部壓痛。在男性，可發(fā)現(xiàn)并發(fā)的附睪炎，附睪有壓痛。實驗室檢查：尿液中白細(xì)胞增多，也可有紅細(xì)胞。尿細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)、藥物敏感試驗，典型病例常獲得陽性結(jié)果。腎功能一般不受影響。急性細(xì)菌性膀胱炎治療：多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減少對尿路的刺激。并可用顛茄、阿托品、地西泮，膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣?？咕幬飸?yīng)用，選用復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢菌素類、喹諾酮類等藥物。女性無并發(fā)癥的單純性膀胱炎，可選擇敏感的抗菌藥物，采用3日療法。絕經(jīng)期后婦女經(jīng)常會發(fā)生尿路感染，并易重新感染。雌激素的缺乏引起陰道內(nèi)乳酸桿菌減少和致病菌的繁殖增加常是感染的重要因素。慢性細(xì)菌性膀胱炎慢性細(xì)菌性膀胱炎常是上尿路急性感染的遷移或慢性感染所致，亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些下尿路病變：良性前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狹窄、膀胱結(jié)石或異物。

病理：膀胱粘膜蒼白、變薄或肥厚，有時呈顆?；蛐∧覡睿家姖?。鏡下可見固有膜內(nèi)有較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤和結(jié)締組織增生。當(dāng)炎癥累積肌層使逼尿肌纖維化，膀胱容量可縮小。

臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，膀胱區(qū)不適，膀胱充盈時疼痛較明顯，尿液混濁。慢性細(xì)菌性膀胱炎診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)診斷不難，必須考慮反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的原因，否則難以徹底治療。實驗室檢查，尿中少量白細(xì)胞，可有紅細(xì)胞。尿培養(yǎng)可陽性，如多次中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮于泌尿系結(jié)核鑒別。B超、CT、排泄性尿路造影等能幫助了解有無尿路畸形、結(jié)石或腫瘤。膀胱鏡檢查可見膿尿、膿苔、膀胱粘膜充血、水腫或小梁，有時見憩室、結(jié)石、異物或腫瘤。治療：應(yīng)用抗菌藥物，保持排尿通暢，處理誘發(fā)尿路感染的病因，必要時需手術(shù)糾正。尿道炎尿道炎主要指通過性接觸傳播途徑，由淋病奈瑟菌或非淋病奈瑟菌的病原體所致的急、慢性尿道炎，屬性傳播疾病。1.淋菌性尿道炎：由淋病奈瑟菌引起的尿道感染。主要通過性接觸直接傳播。一般感染后經(jīng)過2-5日潛伏期發(fā)病，初期病人尿道口粘膜紅腫、癢和刺痛，尿道排出膿性分泌物，進(jìn)一步出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛及血尿?？梢l(fā)前列腺炎、精囊炎、附睪炎等。反復(fù)發(fā)作可造成尿道狹窄。診斷：尿道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)成對排列的革蘭陰性雙球菌即可明確診斷。治療：以青霉素類藥物為主，也常用頭孢曲松鈉，大觀霉素等。2.非淋菌性尿道炎：病原體以沙眼衣原體或支原體為主，通過性接觸或同性戀傳播。發(fā)病率高于淋菌性尿道炎。一般感染后1-5周發(fā)病，尿道刺痛，尿道分泌少量白色稀薄液體。診斷：尿道分泌物衣原體、支原體培養(yǎng)陽性。治療常用米諾環(huán)素、紅霉素等大環(huán)內(nèi)脂類藥物。。第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染一、急性細(xì)菌性前列腺炎二、慢性前列腺炎三、急性附睪炎四、慢性附睪炎急性細(xì)菌性前列腺炎

急性細(xì)菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如經(jīng)尿道器械操作。血行感染來源于癤、癰、扁桃體、齲齒及呼吸道感染灶。也可由急性膀胱炎、急性尿潴留及急性淋菌性后尿道炎等感染的尿液經(jīng)前列腺管逆流引起。致病菌多為革蘭陰性桿菌或假單胞菌、葡萄球菌、淋球菌、衣原體、支原體等。臨床表現(xiàn)：發(fā)病突然，寒顫、高熱、尿頻、尿急、排尿痛。會陰部墜脹痛?？砂l(fā)生排尿困難或急性尿潴留。臨床上往往伴發(fā)急性膀胱炎。診斷：有典型的臨床表現(xiàn)和急性感染史。直腸指檢前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，形成膿腫則有飽滿或波動感。急性細(xì)菌性前列腺炎治療：積極臥床休息、輸液，應(yīng)用抗菌藥物及大量飲水，使用止痛、解痙、退熱等藥物。常選用喹諾酮類、頭孢類及紅霉素、阿奇霉素類。一療程7日，可延長至14日。預(yù)后一般良好，少數(shù)并發(fā)前列腺膿腫，則應(yīng)經(jīng)會陰切開引流。慢性前列腺炎分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性。（一）慢性細(xì)菌性前列腺炎

大多數(shù)慢性前列腺炎病人沒有急性炎癥過程。其致病菌有大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌屬、葡萄球菌或鏈球菌等，也可由淋球菌感染，主要是經(jīng)尿道逆行感染所示。臨床表現(xiàn)：1、排尿改變及尿道分泌物尿頻、尿急、尿痛，排尿時尿道不適或灼熱。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗稱尿道口“滴白”。2、疼痛會陰部、下腹隱痛不適，有時腰骶部、恥骨上、腹股溝區(qū)等也有酸脹感。3、性功能減退可有陽痿、早泄、遺精或射精痛。4、精神神經(jīng)癥狀出現(xiàn)頭昏、頭脹、乏力、疲憊、失眠、情緒低落、疑慮焦急等。慢性前列腺炎診斷：慢性細(xì)菌性前列腺炎的診斷依據(jù)有：①反復(fù)的尿路感染發(fā)作；②前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在。1、直腸指檢前列腺稱飽滿、增大、質(zhì)軟、輕度壓痛。病程長者，前列腺縮小、變硬、不均勻，有小硬結(jié)。2、前列腺液檢查前列腺液白細(xì)胞>10個/高倍視野，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎。3、B超顯示前列腺組織結(jié)構(gòu)界限不清、混亂，可提示前列腺炎。慢性前列腺炎治療：治療效果往往不理想。首選紅霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素等具有較強(qiáng)穿透力的抗菌藥物。綜合治療可采用：1