暈厥的診治進展課件

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院1暈厥的診療進展

2010天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心血管病中心萬征天津醫(yī)科大學總醫(yī)院2暈厥診斷

重要性和困難性“Theonlydifferencebetweensyncopeandsuddendeathisthatinoneyouwakeup”診斷困難EngelGL.Psychologicstress,vasodepressorsyncope,andsuddendeath.AnnInternMed1978;89:403-412.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院3“大夫終于發(fā)現(xiàn)我暈厥的原因啦...”IamreallyhappyIhadarecurrence&theyfinallyfoundwhyIhavefainted他理解了大夫的困難天津醫(yī)科大學總醫(yī)院5病例思考：診斷？男，52y，右冠后降支PCI后，暈厥3次3年，酒后站立后或時2次、坐位酒后烤火男，56y，吸煙5包/日，反復咳嗽暈厥3年，入院Holter：咳嗽時伴快速房速，21S快速室速，頭暈女，62y，反復暈厥2年，竇停，PAF，房高起搏閾男，60y，反復亞暈厥8次10年，入院心內調搏-，CT：顱內良性占位(1cm)天津醫(yī)科大學總醫(yī)院6暈厥現(xiàn)狀美國年急診就診次數(shù)*Syncopeandcollapse(ICD-9Code:780.2)listedasprimaryreasonforvisit.NAMCS2006.人群中~40%在一生中至少會出現(xiàn)一次暈厥事件1老人跌倒中，10%與暈厥有關2報告的嚴重致殘率為6%1

(如：骨折、機動車車禍等）報告的輕微受傷率為29%1

（如：擦傷、瘀傷等）1KennyRA,etal.eds.TheEvaluationandTreatmentofSyncope.Futura;2003:23-27.2KapoorW.Medicine.1990;69:160-175.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院7暈厥發(fā)病率與病因學1/3暈厥患者病因不明美國年新發(fā)暈厥50萬例517萬例反復發(fā)作暈厥67萬例反復發(fā)作、原因

不明1-4LinzerM,etal.AnnInternMed.1997;126:989-996.不明原因34%心源性心律\、心臟結構異常18%神經(jīng)系統(tǒng)疾患癲癇、卒中、TIA等10%神經(jīng)反射介導的迷走反射，頸動脈竇反射，姿態(tài)性24%直立性/藥物誘導的植物神經(jīng)紊亂,藥源性11%1KapoorW,Med.1990;69:160-175.2SilversteinM,etal.JAMA.1982;248:1185-1189.3MartinG,etal.AnnEmerg.Med.1984;12:499-504.1KapoorW,Med.1990;69:160-175.2SilversteinM,etal.JAMA.1982;248:1185-1189.3MartinG,etal.AnnEmerg.Med.1984;12:499-504.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院81DaySC,etal.AmJofMed1982;73:15-23.2KapoorW.Medicine1990;69:160-175.3SilversteinM,SagerD,MulleyA.JAMA.1982;248:1185-1189.4MartinG,AdamsS,MartinH.AnnEmergMed.1984;13:499-504.SomecausesofsyncopearepotentiallyfatalCardiaccausesofsyncopehavethehighestmortalityrates暈厥的重要性暈厥由于心源性天津醫(yī)科大學總醫(yī)院10困難性——需要指南和建議

規(guī)范和指導臨床工作暈厥是一個癥狀，引起的疾病可達數(shù)百種，機制復雜，涉及多個學科診斷難點：意識喪失時間很短暫，醫(yī)生得到的只有2、3手資料在不同醫(yī)生、醫(yī)院之間評估暈厥策略差異很大部分患者有猝死高危險性天津醫(yī)科大學總醫(yī)院12公布的主要指導性文件2004年歐洲心臟病學會（ESC）暈厥診斷和治療指南2006年美國AHA/ACCF暈厥評估的科學陳述2006年中國生物醫(yī)學工程學會心律學分會和中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會暈厥診斷與治療專家共識（草案）2009年ESC暈厥診斷和治療指南（注：聯(lián)合EHRA，HFA，HRS制定，經(jīng)歐美6個學會認同，213篇文獻）天津醫(yī)科大學總醫(yī)院14一過性意識喪失的主要類型TLOC非外傷性外傷性（震蕩）暈厥癲癇功能性TLOC少見原因和癔癥性發(fā)作天津醫(yī)科大學總醫(yī)院15暈厥定義暈厥的癥狀特征與定義：短暫、自限性、暈倒、發(fā)作相對迅速自行完全恢復，并且通常很快短暫的全腦灌注不足（心輸出量和總血管阻力）GuidelinesonManagement(Diagnosis&Treatment)ofSyncope-2009TLOC-懷疑暈厥初始評估暈厥TLOC-非暈厥危險分層不確定診斷確定診斷高危早期評估和治療低危反復發(fā)作合適的心臟或神經(jīng)介導檢測心電圖資料指導下延遲治療通過特異檢測或專家會診確定治療懷疑TLOC患者診斷流程低危，單次或很少發(fā)作無需進一步評估天津醫(yī)科大學總醫(yī)院17暈厥評估的目的主要目的患者死亡風險是否增加次要目的改善生活質量防止自我傷害或傷害他人任務鑒別病因心源性非心源性區(qū)分良惡性天津醫(yī)科大學總醫(yī)院18TLOC患者的初始評估包括：仔細詢問病史，體格檢查（包括直立位血壓測量）和標準ECG，還可能需要做下列檢查：40歲以上做頸動脈竇按摩已知心臟病或檢查提示結構性心臟病、或暈厥繼發(fā)于心血管因素，需UCG檢查懷疑心律失常性暈厥應立即心電監(jiān)測暈厥與直立位有關或懷疑存在反射機制時，需做體位試驗（臥位到站立和/或傾斜試驗）天津醫(yī)科大學總醫(yī)院20詳細的臨床病史-問診非常重要如果有詳細的臨床病史，暈厥和非暈厥原因所致的一過性意識喪失在多數(shù)患者中能被鑒別診斷，盡管有時是相當困難的天津醫(yī)科大學總醫(yī)院21病史重要性和特征1發(fā)作前即刻的環(huán)境體位（臥位、坐位、站位）活動（靜息、姿勢改變、運動中、運動后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽或吞咽）易患因素（環(huán)境擁擠、炎熱、長時間站立、餐后）促發(fā)事件（恐懼、緊張、疼痛、頸部活動）發(fā)作開始的問題惡心、嘔吐、腹部不適、冷汗、眼花、頸或肩痛、視物模糊發(fā)作時的問題摔倒方式（跌倒、跪倒），皮膚顏色（蒼白、紫紺、潮紅），意識喪失持續(xù)時間，呼吸方式（打鼾），活動（強直、陣攣、強直－陣攣、肌陣攣、自動癥）及持續(xù)時間，摔倒與活動開始的關系，咬舌天津醫(yī)科大學總醫(yī)院23危險分層—

評估短期高風險標準

嚴重器質性或冠心病（心衰、低射血分數(shù)或陳舊心肌梗死）臨床或心電圖提示心律失常性暈厥在勞力或平臥時發(fā)作暈厥暈厥時感心悸SCD家族史非持續(xù)性室速雙束支阻滯（左束支或右束支阻滯伴左前或左后分支阻滯）或其他室內傳導異常（QRS時限≥0.12s）無負性變時藥物或體力鍛煉時出現(xiàn)無癥狀的竇性心動過緩（﹤50次/分）或竇房阻滯預激波QT間期延長或縮短伴V1~V3導聯(lián)ST段抬高的右束支阻滯（Brugada型）右胸導聯(lián)T波倒置、epsilon波和心室晚電位提示致心律失常性右室心肌病重要合并癥嚴重貧血電解質紊亂天津醫(yī)科大學總醫(yī)院24分類與證據(jù)等級分類

I類Should

獲益>>>風險IIa類Reasonable

獲益>>風險IIb類Considerable

獲益≥風險III類No

風險≥獲益證據(jù)等級證據(jù)等級A數(shù)據(jù)來自多個隨機對照臨床試驗或薈萃分析證據(jù)等級B數(shù)據(jù)來自一個單一的隨機對照臨床試驗或大型的非隨機研究證據(jù)等級C專家們的共識和/或小型、回顧性研究以及登記記錄天津醫(yī)科大學總醫(yī)院26頸動脈竇按摩建議建議級別證據(jù)水平適應證40歲以上初始評估暈厥原因不明患者進行頸動脈竇按摩ⅠB3個月內有卒中或TIA發(fā)作和頸動脈有雜音（除非超聲排除頸動脈狹窄）者應避免按摩ⅢC診斷標準停搏大于3秒和/或收縮壓下降大于50mmHg暈厥被復制，有診斷價值ⅠB天津醫(yī)科大學總醫(yī)院27傾斜試驗適應證建議級別證據(jù)水平適應證高危作業(yè)(可能發(fā)生創(chuàng)傷或職業(yè)并發(fā)癥)不明原因的一次暈厥、或多次但無器質性心臟病、或有但已排除心源性暈厥的患者ⅠB臨床上提示可能為神經(jīng)反射性暈厥的患者ⅠC鑒別反射性和體位性低血壓性暈厥IIaC鑒別劇烈運動引起的暈厥與癲癇IIbC評估不明原因反復暈倒的患者IIbC評估反復暈厥和心因性暈厥IIbC傾斜試驗不推薦用于評估治療效果ⅢB在缺血性心臟病患者中，異丙腎傾斜試驗是禁忌ⅢC天津醫(yī)科大學總醫(yī)院28傾斜試驗診斷標準建議級別證據(jù)診斷標準無器質性心臟病患者誘發(fā)反射性低血壓/心動過緩，并復制暈厥，或進行性體位性低血壓（有或無癥狀），對反射性或體位性低血壓有診斷價值ⅠB無器質性心臟病，誘發(fā)反射性低血壓/心動過緩，但沒復制暈厥，對反射性暈厥可能有診斷價值ⅡaB器質性心臟病，考慮傾斜試驗陽性所致的神經(jīng)反射性暈厥前，應先排除心律失?；蚱渌脑葱詴炟盛騛C無低血壓和/或心動過緩時誘發(fā)TLOC

，考慮心因性假性暈厥ⅡaC臨床和心電圖提示心律失常性暈厥心臟性暈厥：存在明確的器質性心臟病不明原因猝死或離子通道病的家族史勞力中或仰臥時異常心電圖心悸突然發(fā)作后立即出現(xiàn)暈厥提示心律失常性暈厥的ECG表現(xiàn)：L/RBBB伴左前或左后分支阻滯或室內傳導異常（QRS≥0.12s）II度IAVB未用負性變時藥物時無癥狀竇緩（﹤50bpm），≥3秒竇房阻滯或竇性停搏非持續(xù)性室速預激波，或Q波提示心肌梗死QT延長或縮短早期復極伴V1-V3導聯(lián)ST段抬高的RBBB（Brugada綜合征）右胸導聯(lián)T波倒置、epsilon波和心室晚電位提示致心律失常性右室心肌病天津醫(yī)科大學總醫(yī)院31長程或長期心電監(jiān)護儀器的發(fā)展動態(tài)心電圖，長程動態(tài)心電圖多天ECG記錄電話遙測ECG非閉環(huán)記錄器（病人激活）ELRILR遙測ECG監(jiān)護器MCOT天津醫(yī)科大學總醫(yī)院32ILR診斷心律失常分類

1型停搏，RR≥3sec1A竇性停搏1B竇性心動過緩+AVB1C,AVB

2型心動過緩，

HR減少>30%or<40bpm持續(xù)>10sec.

3型無或輕微心律變異，HR變異<30%&HR>40bpm

4型心動過速，HR增快>30%or>120bpm4A進行性竇性心動過速

4BAf4CSVT4DVT

BrignoleM,Europace2005;71:14-18天津醫(yī)科大學總醫(yī)院33ILR記錄心動過緩和停搏與癥狀一致

在ILR，再發(fā)暈厥致?lián)p傷和創(chuàng)傷的危險4.6%天津醫(yī)科大學總醫(yī)院34在ILR中病人猝死發(fā)生天津醫(yī)科大學總醫(yī)院35電生理檢查適應證建議級別證據(jù)缺血性心臟病初始評估提示心律失常性暈厥患者，除非已有ICD確定指證ⅠB束支傳導阻滯患者無創(chuàng)檢查未能確診時應考慮ⅡaB暈厥前有突然短暫的心悸，無創(chuàng)檢查未能確診時應考慮ⅡbB在Brugada綜合征、ARVC和HCM患者可選擇性行EPⅡbC在高危職業(yè)患者中，應努力排除心血管暈厥，在選擇性病例行EPⅡbC心電圖正常、無心臟病且無心悸的患者中不推薦EPⅢB癥狀間隔≤4周的患者可考慮使用體外循環(huán)記錄器ⅡaB天津醫(yī)科大學總醫(yī)院36UCG

適應證和診斷標準建議級別證據(jù)水平適應證懷疑結構性心臟病患者UCG進行診斷和危險分ⅠB診斷標準對嚴重主動脈瓣狹窄、梗阻性心臟腫瘤或血栓、心包壓塞、主動脈夾層和先天性冠脈異常所致暈厥，UCG具有獨立的診斷價值ⅠB天津醫(yī)科大學總醫(yī)院37運動試驗適應證和診斷標準建議級別證據(jù)適應證勞力過程中或之后很快發(fā)作暈厥的患者應行運動試驗ⅠC診斷標準在運動中或運動后立即出現(xiàn)心電圖異?；驀乐氐脱獕翰椭茣炟?，此時運動試驗有診斷價值ⅠC在運動中出現(xiàn)莫氏二度II型、高度或完全AV阻滯，即使沒有暈厥，運動試驗仍有診斷價值ⅠC天津醫(yī)科大學總醫(yī)院38神經(jīng)系統(tǒng)檢查適應證建議級別證據(jù)水平適應證懷疑TLOC為癲癇所致時應行神經(jīng)學評估ⅠC暈厥為自主神經(jīng)功能障礙所致，為評估潛在疾病時應進行神經(jīng)學評估ⅠC除非懷疑TLOC為非暈厥原因所致，無指證進行腦電圖、頸動脈超聲、腦CT和MRI檢查，ⅢB診斷評估反射或體位性心臟性不能解釋和SCD高風險不可預測或高頻率考慮特異治療延遲治療根據(jù)心電圖證據(jù)可預測或低頻率健康教育確保避免觸發(fā)因素通常足以心律失常罪犯心律失常特異治療結構性心臟或心肺疾病潛在疾病治療如：CAD,DCM,HOCM,ARVC,通道病根據(jù)指南考慮ICD治療暈厥的治療暈厥患者治療流程天津醫(yī)科大學總醫(yī)院40暈厥治療的一般原則主要目標是預防暈厥發(fā)作和降低死亡危險，采取基礎預防性治療或加強治療取決臨床情況：暈厥病因復發(fā)可能性大小死亡危險大小，取決心臟和血管病性質和程度復發(fā)次數(shù)或導致軀體或精神傷害的危險性大小職業(yè)或業(yè)余愛好受影響（如經(jīng)濟和生活方式）危害公共健康，如汽車司機、飛行員等評估治療有效、安全性和不良反應（特別伴隨疾病）天津醫(yī)科大學總醫(yī)院41反射性暈厥的治療

（血管迷走、情景性和CSS）非藥物“物理”治療成為新的一線治療物理抗壓法(Physicalcounterpressuremanoeuvres,PCMs)傾斜訓練天津醫(yī)科大學總醫(yī)院42腿交叉使下肢肌肉繃緊或下蹲升高血壓上臂繃緊JAmCollCardiol2009;53:1741–51物理抗壓法傾斜訓練：開始2次/日，3~5分鐘/次，然后依癥狀每周緩慢增加，靶目標：20~30分鐘/次，2次/日，此后20分鐘/次，3~4次/周，無限期推薦JAmCollCardiol2009;53:1741–51天津醫(yī)科大學總醫(yī)院44反射性暈厥的治療建議級別證據(jù)水平對所有患者解釋診斷、使其放心，并解釋復發(fā)的風險ⅠC有前驅癥狀的患者中應行等長PCMsⅠB心臟抑制為主的CCS患者，應考慮心臟起搏ⅡaB大于40歲、反射性暈厥反復發(fā)作，記錄到自發(fā)性心臟抑制性反應患者應心臟起搏ⅡaBVVS患者如對生活方式干預無效可應用米多君（甲氧胺福林）ⅡbB對患者教育傾斜訓練可能是有益的，長期獲益取決于依從性ⅡbB大于40歲、反復發(fā)作不可預期暈厥，傾斜誘發(fā)心臟抑制性反應的患者在其它治療失敗后，可考慮心臟起搏ⅡbC在沒有記錄到心臟抑制性反應時不應心臟起搏ⅢC無指證使用β腎上腺能阻滯劑ⅢA天津醫(yī)科大學總醫(yī)院45建議級別證據(jù)水平必須保持足夠的水鹽攝入ⅠC如果必要應考慮給予米多君（Midodrin）作為輔助治療ⅡaB如果必要應考慮給予氟氫可的松作為輔助治療ⅡaC可以行等長PCMsⅡbC可以使用腹帶和/或連褲襪降低靜脈血池ⅡbC頭部抬高傾斜睡眠(>l0度)可以增加液體容量ⅡbC體位性低血壓的治療天津醫(yī)科大學總醫(yī)院46心律失常性暈厥的治療建議級別證據(jù)水平心律失常性暈厥必須接受針對病因的治療ⅠB心臟起搏SND患者暈厥證實由竇性停搏（癥狀-心電圖相關）所致，且無可逆原因ⅠCSND患者暈厥伴有異常CSNRT(>525ms)

ⅠCSND患者暈厥伴無癥狀間歇（≥3秒）（排除訓練年輕人、睡眠和藥物）ⅠC莫氏二度II型、高度或完全AVB伴暈厥ⅠBBBB且電生理陽性（HV>100ms,24%AVB/4y）暈厥(17%AVB/42m)ⅠBBBB和不可解釋暈厥ⅡaC有不可解釋暈厥和無癥狀持續(xù)竇性心動過緩的SNDⅡbC無任何傳導障礙證據(jù)的不明原因暈厥患者不應行起搏治療ⅢC天津醫(yī)科大學總醫(yī)院