CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件

CRRT患者抗生素的劑量調(diào)整CRRT患者抗生素的劑量調(diào)整1概述Acutekidneyinjury,AKI+RRT5%ofICUpatients.unstablehemodynamicmultipleorgandysfunctionmultipledrugsAdequatedosingincreasetheefficacyminimizetoxicityGeneralPrinciples概述Acutekidneyinjury,AKI+R2Inthecriticallyill-PharmacokineticsincreasedVdofwater-solubledrugs（Vd增加）alteredproteinbinding（蛋白結(jié)合率改變）decreasedclearance（清除率降低）hyperdynamiccirculationinearlysepsis（mayresultinsupranormalrenalclearances）ICUCRRT患者抗生素劑量如何調(diào)整？Inthecriticallyill-Pharmaco3主要內(nèi)容

影響CRRT藥物清除的主要因素CRRT抗生素劑量調(diào)整的文獻進展CRRT抗生素劑量調(diào)整時的注意事項主要內(nèi)容影響CRRT藥物清除的主要因素41.影響CRRT藥物清除的主要因素1.影響CRRT藥物清除的主要因素51.影響CRRT藥物清除的主要因素CRRT機械因素：模式：血濾or透析？時間：連續(xù)or間斷？劑量：高劑量or低劑量？吸附：濾過膜與藥物間的吸附（微?。?/p>

-藥物因素：清除途徑：肝臟or腎臟蛋白結(jié)合率分子量表觀分布容積藥物清除=腎臟清除+非腎臟清除+體外清除機械，藥物，患者1.影響CRRT藥物清除的主要因素CRRT機械因素：藥物因6BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液濾過（對流）藥物清除的動力來自壓力差BloodInBloodOuttowaste(from7血液濾過（對流）分子量<15000Da的藥物可自由透過對中等分子量的藥物清除效率較高血漿蛋白結(jié)合率是決定藥物清除的重要因素超濾率是影響藥物清除的主要因素篩分系數(shù)（sievingcoefficient,S)是評價藥物透過濾過膜能力的重要參數(shù)，血液濾過（對流）分子量<15000Da的藥物可自由透過8篩分系數(shù)（sievingcoefficient,S)篩分系數(shù)為藥物在超濾液中的濃度與血漿中的濃度之比值S=1藥物可自由透過濾過膜S=0藥物不能透過濾過膜篩分系數(shù)（sievingcoefficient,S)篩分系9游離藥物比例與篩分系數(shù)的關(guān)系游離藥物比例與篩分系數(shù)的關(guān)系10DialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC(Diffusion)血液透析（彌散）

TransmembraneconcentrationgradientDialysateBloodInBloodOuttow11血液透析（彌散）分子量<500D的藥物可被透析清除分子量越小越容易被清除血液透析（彌散）分子量<500D的藥物可被透析清除12吸附陽離子的膜與陰離子的藥物或蛋白結(jié)合物結(jié)合由于很快達到飽和，吸附對藥物清除產(chǎn)生的影響基本可以忽略但藥物吸附之后對藥物透過超濾膜的后續(xù)影響目前尚無研究可查詢吸附陽離子的膜與陰離子的藥物或蛋白結(jié)合物結(jié)合13藥物清除途徑CRRT患者藥物清除途徑包括腎臟清除、非腎臟清除以及腎外清除途徑主要通過腎臟清除的藥物,CRRT時需要調(diào)整劑量主要通過肝臟清除的藥物（腎臟清除小于25%），CRRT時不需要調(diào)整劑量。藥物清除途徑CRRT患者藥物清除途徑包括腎臟清除、非腎臟清除14抗生素清除途徑β-內(nèi)酰胺類：除頭孢哌酮（75%經(jīng)肝臟）、頭孢曲松（40％-50％以原形分泌于膽汁中）外，其他藥物均主要通過腎臟排泄；喹諾酮類：左氧氟沙星針80%以原型通過腎臟排泄，莫西沙星針50%以原型通過腎臟排泄；大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素針主要通過肝臟代謝后，腎排泄；糖肽類：萬古霉素及替考拉寧均主要通過腎臟排泄利奈唑胺：非腎臟清除（代謝途徑仍未完全明確，極低程度經(jīng)肝臟）占65%磷霉素：主要通過腎臟排泄抗生素清除途徑β-內(nèi)酰胺類：除頭孢哌酮（75%經(jīng)肝臟）、頭孢15抗真菌藥物清除途徑氟康唑：80%以原型通過腎臟排泄伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈：主要在肝臟代謝。兩性霉素B：主要在體內(nèi)消除?？拐婢幬锴宄緩椒颠颍?0%以原型通過腎臟排泄16分子量臨床使用的藥物分子量大多在0.5～1.5ku之間分子量小于500D的藥物可通過透析清除；由于臨床藥物所用的藥物分子量都在0.5～1.5ku之間，所以決定藥物能否通過血液濾過清除的關(guān)鍵因素不在于分子量，而是在于蛋白結(jié)合率。分子量臨床使用的藥物分子量大多在0.5～1.5ku之間17藥物蛋白結(jié)合率主要原則：

1.需要通過肝臟代謝后方可清除的藥物相對具有較高的蛋白結(jié)合率；2.主要以原型通過腎臟排泄的藥物蛋白結(jié)合率較低；藥物蛋白結(jié)合率主要原則：

1.需要通過肝臟代謝后方可清除的18CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件19CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件20表觀分布容積（Vd)Vd(L/kg)=藥物劑量(mg/kg)/藥物血漿濃度(mg/L);若藥物都分布在機體含水組織中，則Vd接近0.7L/kg;Vd越小，藥物的組織親合力差，血藥濃度越高，CRRT越容易清除，CRRT時需要調(diào)整藥物劑量；Vd越大，藥物的組織親和力越高，血藥濃度相對越低，被CRRT清除的越有限；危重患者如膿毒癥等，可使表觀分布容積顯著增大表觀分布容積（Vd)Vd(L/kg)=藥物劑量(mg/kg)21CVVH抗生素劑量調(diào)整步驟負荷劑量（不需要調(diào)整）維持劑量肝臟排泄不需要調(diào)整腎臟排泄殘余腎功能？間斷or連續(xù)？Vd?MIC?CVVH抗生素劑量調(diào)整步驟負荷劑量（不需要調(diào)整）維持劑量肝臟222.CRRT抗生素劑量調(diào)整的文獻進展

2.CRRT抗生素劑量調(diào)整的文獻進展

23CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件24CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件25CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件26本文獻優(yōu)缺點優(yōu)點：對2019年前的文獻作了綜述，對臨床常用的大部分抗生素進行了總結(jié)，劑量推薦方案簡潔易于參考，是目前大部分文獻及臨床醫(yī)生劑量調(diào)整的主要參考文獻。缺點：雖然給出了具體的用藥推薦方案，但忽略了具體的背景信息，比如超濾膜的種類，超濾率以及本地區(qū)抗生素耐藥情況。本文獻優(yōu)缺點優(yōu)點：對2019年前的文獻作了綜述，對臨床常用的27CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件28CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件29CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件30本文獻優(yōu)缺點優(yōu)點：綜述了2019年之前的所有文獻，對抗生素CRRT臨床試驗的具體信息如CRRT模式，超濾膜種類以及藥物的相關(guān)信息均作了很詳細的介紹，并設計了藥物劑量調(diào)整的具體步驟，可根據(jù)個體差異做到個體化給藥。缺點：臨床可參考性比較差。本文獻優(yōu)缺點優(yōu)點：綜述了2019年之前的所有文獻，對抗生素C31CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件32美羅培南哌拉西林頭孢吡肟頭孢他啶美羅培南哌拉西林頭孢吡肟頭孢他啶33推薦劑量腎衰膿毒癥CRRT患者，初始48h劑量推薦：美羅培南針：1gq8h特治星針：4.5gq6h頭孢他啶針：2gq8h頭孢吡肟針：2gq8h由于48小時之后，藥物可能存在蓄積，可根據(jù)情況降低藥物劑量。推薦劑量腎衰膿毒癥CRRT患者，初始48h劑量推薦：34ICU常用抗生素CRRT劑量調(diào)整推薦抗生素排泄途徑推薦劑量參考文獻亞胺培南腎臟0.5q6hANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2019,美羅培南腎臟1gq8hCriticalCare2019,15:R137哌拉西林/他唑巴坦腎臟4.5q6hCriticalCare2019,15:R137頭孢哌酮/舒巴坦肝臟/腎臟不用調(diào)整無相關(guān)文獻頭孢西丁針腎臟-----------無相關(guān)文獻磷霉素腎臟4gq6hJournalofAntimicrobialChemotherapy(2019)58,367–371左氧氟沙星腎臟首劑0.5qd，維持0.25qdANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Oct.2019,莫西沙星肝腎雙通道不用調(diào)整ICU常用抗生素CRRT劑量調(diào)整推薦抗生素排泄途徑推薦劑量參35ICU常用抗生素CRRT劑量調(diào)整推薦抗生素排泄途徑推薦劑量參考文獻替考拉寧腎臟首劑1200mg維持600mg-1800mg維持谷濃度15-25mg/ml（國內(nèi)要求10mg/ml）IntJClinPharmacolTher.2019萬古霉素腎臟0.5q8h(前10天），0.5q12h（11-15天）中國危重病急救醫(yī)學2019利奈唑胺肝腎雙通道不用調(diào)整氟康唑腎臟800mg

qdNephrolDialTransplant.2019Apr;21(4):1019-23伏立康唑肝臟不用調(diào)整兩性霉素B體內(nèi)消除不用調(diào)整伊曲康唑肝臟不用調(diào)整卡泊芬凈肝臟不用調(diào)整ICU常用抗生素CRRT劑量調(diào)整推薦抗生素排泄途徑推薦劑量參363.CRRT藥物劑量調(diào)整時的注意事項

3.CRRT藥物劑量調(diào)整時的注意事項

37臨床容易發(fā)生劑量不正確的環(huán)節(jié)1.腎功能正?；颊逤RRT抗生素劑量不足：如胰腺炎CRRT，頭孢哌酮/舒巴坦針1.0q6h。2.持續(xù)CRRT調(diào)整為間斷CRRT抗生素劑量不調(diào)整，如CRRT時間從24h調(diào)整為12h時，哌拉西林/舒巴坦針4.5q6h3.血液濾過調(diào)整為血液透析時，劑量未作調(diào)整。4.未根據(jù)藥動學特征進行劑量調(diào)整，對所用藥物進行不正確劑量調(diào)整，比如CRRT從24小時調(diào)整為12小時或8小時，利奈唑胺、頭孢曲松、莫西沙星等不需要調(diào)整劑量（雙通道排泄）臨床容易發(fā)生劑量不正確的環(huán)節(jié)1.腎功能正常患者CRRT抗生38結(jié)論1.最有效的劑量調(diào)整來源于血藥濃度監(jiān)測！2.ForantibioticswithlowtoxicityIntheabsenceofdrugmonitoringtheconsequencesofunderdosingaremuchmoredangerousthantheadverseeffectsofoverdosingcliniciansshouldpreferoverdose！結(jié)論1.最有效的劑量調(diào)整來源于血藥濃度監(jiān)測！39

Thankyouforyourattention！Thankyoufor40CRRT患者抗生素的劑量調(diào)整CRRT患者抗生素的劑量調(diào)整41概述Acutekidneyinjury,AKI+RRT5%ofICUpatients.unstablehemodynamicmultipleorgandysfunctionmultipledrugsAdequatedosingincreasetheefficacyminimizetoxicityGeneralPrinciples概述Acutekidneyinjury,AKI+R42Inthecriticallyill-PharmacokineticsincreasedVdofwater-solubledrugs（Vd增加）alteredproteinbinding（蛋白結(jié)合率改變）decreasedclearance（清除率降低）hyperdynamiccirculationinearlysepsis（mayresultinsupranormalrenalclearances）ICUCRRT患者抗生素劑量如何調(diào)整？Inthecriticallyill-Pharmaco43主要內(nèi)容

影響CRRT藥物清除的主要因素CRRT抗生素劑量調(diào)整的文獻進展CRRT抗生素劑量調(diào)整時的注意事項主要內(nèi)容影響CRRT藥物清除的主要因素441.影響CRRT藥物清除的主要因素1.影響CRRT藥物清除的主要因素451.影響CRRT藥物清除的主要因素CRRT機械因素：模式：血濾or透析？時間：連續(xù)or間斷？劑量：高劑量or低劑量？吸附：濾過膜與藥物間的吸附（微?。?/p>

-藥物因素：清除途徑：肝臟or腎臟蛋白結(jié)合率分子量表觀分布容積藥物清除=腎臟清除+非腎臟清除+體外清除機械，藥物，患者1.影響CRRT藥物清除的主要因素CRRT機械因素：藥物因46BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液濾過（對流）藥物清除的動力來自壓力差BloodInBloodOuttowaste(from47血液濾過（對流）分子量<15000Da的藥物可自由透過對中等分子量的藥物清除效率較高血漿蛋白結(jié)合率是決定藥物清除的重要因素超濾率是影響藥物清除的主要因素篩分系數(shù)（sievingcoefficient,S)是評價藥物透過濾過膜能力的重要參數(shù)，血液濾過（對流）分子量<15000Da的藥物可自由透過48篩分系數(shù)（sievingcoefficient,S)篩分系數(shù)為藥物在超濾液中的濃度與血漿中的濃度之比值S=1藥物可自由透過濾過膜S=0藥物不能透過濾過膜篩分系數(shù)（sievingcoefficient,S)篩分系49游離藥物比例與篩分系數(shù)的關(guān)系游離藥物比例與篩分系數(shù)的關(guān)系50DialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC(Diffusion)血液透析（彌散）

TransmembraneconcentrationgradientDialysateBloodInBloodOuttow51血液透析（彌散）分子量<500D的藥物可被透析清除分子量越小越容易被清除血液透析（彌散）分子量<500D的藥物可被透析清除52吸附陽離子的膜與陰離子的藥物或蛋白結(jié)合物結(jié)合由于很快達到飽和，吸附對藥物清除產(chǎn)生的影響基本可以忽略但藥物吸附之后對藥物透過超濾膜的后續(xù)影響目前尚無研究可查詢吸附陽離子的膜與陰離子的藥物或蛋白結(jié)合物結(jié)合53藥物清除途徑CRRT患者藥物清除途徑包括腎臟清除、非腎臟清除以及腎外清除途徑主要通過腎臟清除的藥物,CRRT時需要調(diào)整劑量主要通過肝臟清除的藥物（腎臟清除小于25%），CRRT時不需要調(diào)整劑量。藥物清除途徑CRRT患者藥物清除途徑包括腎臟清除、非腎臟清除54抗生素清除途徑β-內(nèi)酰胺類：除頭孢哌酮（75%經(jīng)肝臟）、頭孢曲松（40％-50％以原形分泌于膽汁中）外，其他藥物均主要通過腎臟排泄；喹諾酮類：左氧氟沙星針80%以原型通過腎臟排泄，莫西沙星針50%以原型通過腎臟排泄；大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素針主要通過肝臟代謝后，腎排泄；糖肽類：萬古霉素及替考拉寧均主要通過腎臟排泄利奈唑胺：非腎臟清除（代謝途徑仍未完全明確，極低程度經(jīng)肝臟）占65%磷霉素：主要通過腎臟排泄抗生素清除途徑β-內(nèi)酰胺類：除頭孢哌酮（75%經(jīng)肝臟）、頭孢55抗真菌藥物清除途徑氟康唑：80%以原型通過腎臟排泄伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈：主要在肝臟代謝。兩性霉素B：主要在體內(nèi)消除?？拐婢幬锴宄緩椒颠颍?0%以原型通過腎臟排泄56分子量臨床使用的藥物分子量大多在0.5～1.5ku之間分子量小于500D的藥物可通過透析清除；由于臨床藥物所用的藥物分子量都在0.5～1.5ku之間，所以決定藥物能否通過血液濾過清除的關(guān)鍵因素不在于分子量，而是在于蛋白結(jié)合率。分子量臨床使用的藥物分子量大多在0.5～1.5ku之間57藥物蛋白結(jié)合率主要原則：

1.需要通過肝臟代謝后方可清除的藥物相對具有較高的蛋白結(jié)合率；2.主要以原型通過腎臟排泄的藥物蛋白結(jié)合率較低；藥物蛋白結(jié)合率主要原則：

1.需要通過肝臟代謝后方可清除的58CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件59CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件60表觀分布容積（Vd)Vd(L/kg)=藥物劑量(mg/kg)/藥物血漿濃度(mg/L);若藥物都分布在機體含水組織中，則Vd接近0.7L/kg;Vd越小，藥物的組織親合力差，血藥濃度越高，CRRT越容易清除，CRRT時需要調(diào)整藥物劑量；Vd越大，藥物的組織親和力越高，血藥濃度相對越低，被CRRT清除的越有限；危重患者如膿毒癥等，可使表觀分布容積顯著增大表觀分布容積（Vd)Vd(L/kg)=藥物劑量(mg/kg)61CVVH抗生素劑量調(diào)整步驟負荷劑量（不需要調(diào)整）維持劑量肝臟排泄不需要調(diào)整腎臟排泄殘余腎功能？間斷or連續(xù)？Vd?MIC?CVVH抗生素劑量調(diào)整步驟負荷劑量（不需要調(diào)整）維持劑量肝臟622.CRRT抗生素劑量調(diào)整的文獻進展

2.CRRT抗生素劑量調(diào)整的文獻進展

63CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件64CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件65CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件66本文獻優(yōu)缺點優(yōu)點：對2019年前的文獻作了綜述，對臨床常用的大部分抗生素進行了總結(jié)，劑量推薦方案簡潔易于參考，是目前大部分文獻及臨床醫(yī)生劑量調(diào)整的主要參考文獻。缺點：雖然給出了具體的用藥推薦方案，但忽略了具體的背景信息，比如超濾膜的種類，超濾率以及本地區(qū)抗生素耐藥情況。本文獻優(yōu)缺點優(yōu)點：對2019年前的文獻作了綜述，對臨床常用的67CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件68CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件69CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件70本文獻優(yōu)缺點優(yōu)點：綜述了2019年之前的所有文獻，對抗生素CRRT臨床試驗的具體信息如CRRT模式，超濾膜種類以及藥物的相關(guān)信息均作了很詳細的介紹，并設計了藥物劑量調(diào)整的具體步驟，可根據(jù)個體差異做到個體化給藥。缺點：臨床可參考性比較差。本文獻優(yōu)缺點優(yōu)點：綜述了2019年之前的所有文獻，對抗生素C71CRRT患者藥物劑量調(diào)整課件72美羅培南哌拉西林頭孢吡肟頭孢他啶美羅培南哌拉西林頭孢吡肟頭孢他啶73推薦劑量腎衰膿毒癥CRRT患者，初始48h劑量推薦：美羅培南針：1gq8h特治星針：4.5gq6h頭孢他啶針：2gq8h頭孢吡肟針：2gq8h由于48小時之后，藥物可能存在蓄積，可根據(jù)情況降低藥物劑量。推薦劑量腎衰膿毒癥CRRT患者，初始48h劑量推薦：74ICU常用抗生素CRRT劑量調(diào)整推薦抗生素排泄途徑推薦劑量參考文獻亞胺培南腎臟0.5q6hANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2019,美羅培南腎臟1gq8hCriticalCare2019,15:R137哌拉西林/他唑巴坦腎臟4.5q6hCriticalCare2019,15:R137頭孢哌酮/舒巴坦肝臟/腎臟不用調(diào)整無相關(guān)文獻頭孢西丁針腎臟-----------無相關(guān)文獻磷霉素腎臟4gq6hJournalofAntimicrobialChemotherapy(2019)58,367–371左氧氟沙星腎臟首劑0.5qd，維持0.25qdANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Oct.2019,莫西沙星肝腎雙通道不用調(diào)整ICU常用抗生素CRRT劑量調(diào)整推薦抗生素排泄途徑推薦劑量參75ICU常用抗生素CRRT劑量調(diào)整推薦抗生素排泄途徑推薦劑量參考