外科抗菌藥物應(yīng)用2012年課件

抗菌藥物在外科領(lǐng)域應(yīng)用

我國(guó)過(guò)去沒(méi)有一個(gè)正確應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)危重病與感染學(xué)組、全軍普通外科專業(yè)委員會(huì)危重病學(xué)組、中華外科雜志編輯部和中國(guó)實(shí)用外科雜志編輯部共同發(fā)起，于2002.4成立《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》編寫(xiě)委員會(huì)，著手制定并從2003年第6期起在兩雜志連載發(fā)表

應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染

★圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染頭顱、脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染，鞘套感染血管：靜脈或動(dòng)脈感染SSI發(fā)生率1986年1996年美國(guó)593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%1997.102001.9,英國(guó)152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI（占4.22%），按手術(shù)類別和SSI類別進(jìn)行了分析小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開(kāi)放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的指征*易感因素多*手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)*術(shù)中污染重容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)>2h)大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)長(zhǎng)骨骨折開(kāi)放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率12013Ⅲ類（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）

預(yù)防用抗生素的選擇★選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢★頭孢2代（頭孢呋辛）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌

頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌

頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢（食管、肺）呋辛凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌

頭孢呋辛；頭孢美他醇

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌

頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌

頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起用藥時(shí)機(jī)：SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體→★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵

★應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢★應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥應(yīng)用方法

★應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完★肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響★擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素★大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率★Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05

用藥前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日

★

Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)◤氖軅接盟?lt;3h者）僅術(shù)前用藥1次，無(wú)1例感染。同時(shí)對(duì)235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡★不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處2012年專項(xiàng)整治活動(dòng)相關(guān)規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（新增）I類切口手術(shù)特殊情況（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)>2小時(shí)；（2）手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)；（3）異物植入手術(shù)，如人工瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）年齡>70歲；（5）糖尿病、免疫缺陷等；（6）應(yīng)用免疫抑制劑、化療；（7）極度營(yíng)養(yǎng)不良。清潔手術(shù)通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，上述情況可考慮使用感染預(yù)防要點(diǎn)（除抗菌藥物外）手術(shù)前盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間；患者生理狀態(tài)，有效控制糖尿病患者的血糖水平；正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染——備皮；消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。

醫(yī)務(wù)人員保證健康狀態(tài)手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)手術(shù)中應(yīng)采取措施保證手術(shù)室環(huán)境，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。保證使用的手術(shù)器械等達(dá)到滅菌水平。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。保持患者體溫正常，防止低體溫。沖洗手術(shù)部位時(shí)，使用37℃無(wú)菌生理鹽水等液體。引流管的放置，確保引流充分。外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)手術(shù)后醫(yī)務(wù)人員換藥接觸手術(shù)部位進(jìn)行手衛(wèi)生。要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。術(shù)后保持引流通暢，盡早為患者拔除引流管。定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤無(wú)指征時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)缺乏針對(duì)性

典型病例11：患者男，45歲，近年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)腰部酸痛、下肢麻木發(fā)冷、無(wú)力、抽搐，并逐漸加重，CT掃描提示為腰椎管狹窄癥。藥物治療未見(jiàn)緩解，來(lái)院脊柱骨病科住院治療，于2009年11月5日進(jìn)行手術(shù)。11月4日臨時(shí)醫(yī)囑為頭孢地嗪2.0克，加入到0.9%氯化鈉注射液250毫升中使用用藥分析該患者患有腰椎管狹窄癥，沒(méi)有其他感染存在，其手術(shù)切口為Ⅰ類手術(shù)切口，不宜使用頭孢地嗪為手術(shù)預(yù)防用藥。因該藥屬于第三代頭孢菌素，檔次偏高，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求。

典型病例2患者男，56歲，外出活動(dòng)時(shí)意外摔傷上肢，導(dǎo)致上肢骨折，活動(dòng)明顯異常，住入創(chuàng)傷上肢病區(qū)接受手術(shù)治療。術(shù)前使用葡萄糖依諾沙星注射液每次0.2克（100毫升），每日兩次靜脈滴注。用藥分析該患者意外摔傷導(dǎo)致上肢骨折，沒(méi)有外傷傷口，手術(shù)切口屬于Ⅰ類切口，預(yù)防用藥可以選擇使用第一、第二代頭孢菌素。但該病例選擇使用了喹諾酮類抗菌藥物葡萄糖依諾沙星注射液，違反了2009年衛(wèi)生部頒發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》的要求，通知明確指出，Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉啶，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的使用，因此屬于用藥不當(dāng)。典型病例3患者女，41歲，兩年來(lái)，一側(cè)甲狀腺腫大、疼痛，伴有胸悶、失眠等癥狀。藥物治療后癥狀緩解，但不久后又會(huì)復(fù)發(fā)。經(jīng)檢查后確診為甲狀腺囊腫，行甲狀腺次全切手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)。術(shù)前1日使用頭孢孟多每次2.0克，每日2次，加入到0.9%氯化鈉注射液250毫升中靜脈滴注，以預(yù)防手術(shù)感染。用藥分析該患者患有甲狀腺囊腫，是良性囊腫，手術(shù)為甲狀腺次全切，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，屬于Ⅰ類手術(shù)切口，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，是不需要使用抗菌藥物作為預(yù)防用藥的。該病例并沒(méi)有使用抗菌藥物預(yù)防用藥的指征，在此使用屬于用藥不當(dāng)。典型病例4患者女，42歲，3年前出現(xiàn)手麻木、腰酸、頭暈、記憶力下降、頸項(xiàng)僵硬，有時(shí)伴有惡心、嘔吐；CT頸部掃描顯示為頸椎增生，需手術(shù)治療。手術(shù)前1天使用頭孢替安每次3.0克，每日兩次，加入到0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。用藥分析該患者接受頸椎手術(shù)，手術(shù)切口為Ⅰ類切口，使用抗菌藥物主要為預(yù)防感染。而在此使用第二代頭孢菌素頭孢替安，不但違反了2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》要求的“對(duì)頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)使用第一代頭孢菌素”，而且用藥劑量偏大。按照規(guī)定該藥每次劑量不應(yīng)該超過(guò)2.0克，在此每次使用3.0克明顯屬于超劑量用藥。典型病例5患者女，49歲，甲狀腺左葉增大，右葉大小尚可；超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)探及多個(gè)回聲，成囊性，彩超顯示為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大并囊性變。住院后給予甲狀腺次全切手術(shù)治療。9月15日手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)3小時(shí)。手術(shù)當(dāng)日使用抗菌藥物頭孢孟多注射液，每次2.0克，每天兩次，加入到0.9%氯化鈉注射液250毫升中靜脈滴注，9月22日停藥。用藥分析該患者為甲狀腺次全切手術(shù)，手術(shù)切口為Ⅰ類切口。因?yàn)榛颊呤中g(shù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)小時(shí)，可以使用抗菌藥物預(yù)防感染，但使用時(shí)間應(yīng)該采用術(shù)前使用1次，術(shù)中可追加1次的方法，使用時(shí)間不應(yīng)該超過(guò)48小時(shí)，而該患者使用抗菌藥達(dá)7天，屬于超時(shí)間用藥。外科感染應(yīng)用抗菌藥物治療

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：

(一)品種選擇

根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。(二)給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。(三)給藥途徑(四)給藥次數(shù)(五)療程(六)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征:

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。選藥依據(jù)：★感染的部位和種類★估計(jì)是哪一類細(xì)菌引起★該類細(xì)菌可能對(duì)哪些抗菌藥物敏感★患者其他情況★原先用藥情況和效果★金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌最常見(jiàn)，三者合計(jì)占了50%以上★其他是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動(dòng)桿菌、克雷伯菌屬★總體上G-桿菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌外科感染常見(jiàn)病原菌

感染部位常見(jiàn)病原菌頭頸、四肢感染葡萄球菌為主燒傷創(chuàng)面感染 葡萄球菌，綠膿胸、腹、盆腔感染G–腸道桿菌,非發(fā)酵菌（綠膿、不動(dòng)），腸球菌肺部感染 G–桿菌占75%，G+球菌占25%尿路感染 大腸，葡萄球菌，腸球菌靜脈導(dǎo)管感染 葡菌，大腸，綠膿，真菌不同種類外科感染的常見(jiàn)病原菌不同種類外科感染的常見(jiàn)病原菌

及經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見(jiàn)病原菌可選藥物一般軟組織感染

金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌 青霉素，苯唑西林，氯唑西林，氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星），第一代頭孢軟組織創(chuàng)傷后感染金葡菌，化膿性鏈球菌，G-桿菌廣譜青霉素頭孢1、2代感染種類病原菌 可選藥物軟組織混合感染（壞死性筋膜炎，非梭菌壞死性蜂窩織炎，咬傷感染） 厭氧菌（消化鏈球菌，類桿菌，梭菌）甲硝唑，克林霉素，金黃色葡萄球菌，鏈球菌，腸道需氧桿菌廣譜青霉素，頭孢西丁不同種類外科感染的常見(jiàn)病原菌

及經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見(jiàn)病原菌可選藥物梭菌性蜂窩織炎或肌肉壞死（氣性壞疽） 厭氧產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌 青霉素，頭孢類，甲硝唑，替硝唑

破傷風(fēng) 破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌青霉素，甲硝唑，替硝唑不同種類外科感染的常見(jiàn)病原菌

及經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇不同種類外科感染的常見(jiàn)病原菌

及經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見(jiàn)病原菌可選藥物燒傷感染金黃色葡萄球菌MRSA綠膿桿菌見(jiàn)上萬(wàn)古霉素哌拉西林，阿米卡星，環(huán)丙沙星，頭孢哌酮，他啶,氨曲南，頭孢吡肟，亞胺培南腸道桿菌見(jiàn)腹腔感染不同種類外科感染的常見(jiàn)病原菌

及經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見(jiàn)病原菌可選藥物顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后感染（腦膜炎，腦室炎，腦膿腫）

金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌氯霉素，青霉素，萬(wàn)古腸道桿菌氨曲南，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢噻肟，環(huán)丙沙星革蘭陽(yáng)性厭氧菌甲硝唑不同種類外科感染的常見(jiàn)病原菌

及經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見(jiàn)病原菌可選藥物胸部外科感染（傷口感染，膿胸） 葡萄球菌，鏈球菌見(jiàn)一般軟組織感染

腸道桿菌 見(jiàn)腹腔感染骨和關(guān)節(jié)化膿性感染 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌腸道桿菌頭孢拉定,頭孢呋辛，克林霉素,環(huán)丙沙星不同種類外科感染的常見(jiàn)病原菌

及經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇種類常見(jiàn)病原菌可選藥物腹腔感染

大腸桿菌，克雷伯桿菌哌拉西林，氨基糖苷類(慶大霉素，阿米卡星，奈替米星)第二、三代頭孢菌素腸桿菌屬(陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌)，加酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類，頭孢吡肟,阿米卡星,喹諾酮類,亞胺培南不同種類外科感染的常見(jiàn)病原菌

及經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇

種類 常見(jiàn)病原菌可選藥物腹腔感染（續(xù)）綠膿桿菌見(jiàn)燒傷感染腸球菌青霉素，氨芐，氨芐/舒巴坦，氯霉素氨基糖苷類，諾酮類，喹氟，萬(wàn)古厭氧類桿菌甲硝唑，第三代頭孢菌素不同種類外科感染的常見(jiàn)病原菌

及經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇種類 常見(jiàn)病原菌可選藥物肝膽系感染腸道桿菌哌拉西林，頭孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，必要時(shí)加用氨基糖苷類綠膿桿菌見(jiàn)燒傷感染厭氧類桿菌甲硝唑，克林霉素不同種類外科感染的常見(jiàn)病原菌

及經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見(jiàn)病原菌可選藥物胰腺感染

腸道桿菌第三代頭孢(噻肟，他啶、唑肟、曲松)，氟喹諾酮類，氨曲南、亞胺培南腸球菌美洛西林，亞胺培南厭氧類桿菌甲硝唑偽膜性腸炎厭氧難辨梭菌甲硝唑，萬(wàn)古（均口服）2010版美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)

復(fù)雜腹腔感染(cIAI)指南

腹腔感染定義

（

Intra-abdominalInfections）狹義：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔膿腫廣義：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫復(fù)雜性腹腔感染（cIAI）：屬于繼發(fā)性腹腔感染范疇，是指感染致病菌超越原發(fā)受累的器官進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫。此類感染單靠手術(shù)不能治愈，必須輔以恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?010年1月《臨床感染病雜志》成人及兒童復(fù)雜性腹腔感染診斷與治療指南復(fù)雜性腹腔感染(cIAI)分類社區(qū)獲得性感染胃或十二指腸穿孔小腸或結(jié)腸穿孔闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫醫(yī)源性感染腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性腹腔感染的微生物學(xué)特征FredricM,pieracci,philipS.Barie.Intra-abdominalinfections.currOpinCric.2007,13:440-449新版指南經(jīng)驗(yàn)治療用藥建議恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)治療對(duì)病情預(yù)后非常重要經(jīng)驗(yàn)治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素初始治療獲得滿意臨床療效時(shí)不需要改變治療方案，即使之后報(bào)告顯示存在未被覆蓋的病原體不推薦常規(guī)使用氨基糖甙類藥物治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)源性感染的藥物不推薦用于治療輕中度社區(qū)感染成年人、社區(qū)獲得性、膽道外

復(fù)雜性腹腔感染初始經(jīng)驗(yàn)治療輕-中度感染嚴(yán)重感染單一用藥頭孢西丁厄他培南莫西沙星替加環(huán)素替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他丁美羅培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑頭孢他啶或頭孢吡肟+甲硝唑環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑輕-中度社區(qū)獲得性cIAI：2010版指南不再推薦使用氨芐西林/舒巴坦治療2010版指南新