癌痛治療原則及滴定介紹

癌痛治療標(biāo)準(zhǔn)及滴定相關(guān)介紹

腫瘤科：-01-29第1頁(yè)癌痛規(guī)范化示范病房標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)第2頁(yè)癌痛治療標(biāo)準(zhǔn)——權(quán)威指南推薦強(qiáng)阿片類藥品用于中重度癌痛治療與即釋嗎啡片相比，羥考酮緩釋片是中重度癌痛更優(yōu)化滴定方式奧施康定?有效緩解中重度癌痛，中途無(wú)需換藥，提升生活質(zhì)量?jī)?nèi)容第3頁(yè)當(dāng)前慢性疼痛管理不足

31%患者主訴他們疼痛

非常嚴(yán)重，難以忍受140%

患者主訴他們疼痛沒(méi)有得到妥善治療164%

服用處方藥患者主訴他們疼痛有時(shí)候控制不佳11BreivikHetal.EurJPain;10:287–333第4頁(yè)WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996123無(wú)癌痛強(qiáng)阿片類藥品非阿片輔助用藥低劑量強(qiáng)阿片類藥品非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛連續(xù)或疼痛增加口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)疼痛連續(xù)或疼痛增加WHO三階梯階梯:新模式第5頁(yè)階梯藥物第一階梯撲熱息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，雙氯芬酸鈉，塞來(lái)昔布第二階梯可待因，雙氫可待因，強(qiáng)痛定，曲馬多，泰勒寧，氨酚待因第三階梯嗎啡，鹽酸嗎啡控釋片，硫酸嗎啡控釋片，芬太尼透皮貼，美沙酮，鹽酸羥考酮控釋片階梯慣用藥品階梯慣用藥品第6頁(yè)不良反應(yīng)：胃潰瘍、胃出血、血小板、腎肝功損傷、心臟毒性等日限量：布洛芬2.4g/d，對(duì)乙酰氨基酚1.5g/d，塞來(lái)昔布0.4g/d使用非甾體抗炎藥，用藥劑量到達(dá)一定劑量水平時(shí)，再增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，可是藥品毒性反應(yīng)將顯著增加。NSAIDs治療癌痛不足中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[]161號(hào)).臨床腫瘤學(xué)雜志.;17(2):153-158.中國(guó)癌癥疼痛診療規(guī)范()指出：

非甾體類藥品(NSAIDs)治療癌痛存在不足第7頁(yè)國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦：

強(qiáng)阿片類藥品用于中重度癌痛治療癌癥疼痛診療規(guī)范1假如能到達(dá)良好鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥品重度疼痛首選強(qiáng)阿片類藥品歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)：阿片類藥品治療癌痛指南2可考慮低劑量三階梯強(qiáng)阿片類藥品替換可待因或曲馬多1.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床腫瘤學(xué)雜志.;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.;13(2):e58-68.3.RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.;23(Suppl7):vii139-vii154.歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ESMO)：癌痛治療指南3考慮低劑量強(qiáng)阿片藥品聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥品替換藥品第8頁(yè)癌痛治療標(biāo)準(zhǔn)——權(quán)威指南推薦強(qiáng)阿片類藥品用于中重度癌痛治療與即釋嗎啡片相比，羥考酮緩釋片是中重度癌痛更優(yōu)化滴定方式奧施康定?有效緩解中重度癌痛，中途無(wú)需換藥，提升生活質(zhì)量?jī)?nèi)容第9頁(yè)嗎啡即釋片在臨床實(shí)踐中碰到問(wèn)題半衰期短，輕易出現(xiàn)“峰谷”現(xiàn)象滴定中癌痛患者疼痛重復(fù)，影響滴定結(jié)果1降低患者鎮(zhèn)痛滿意度，造成患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療依從性差嗎啡滴定步驟繁瑣專業(yè)醫(yī)務(wù)人員相對(duì)缺乏實(shí)際情況1一定程度局限了嗎啡劑量滴定等規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療開(kāi)展4h滴定頻率高打斷患者休息及睡眠2直接影響患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療依從性24h劑量穩(wěn)定后，臨床上會(huì)更換緩釋阿片類藥品來(lái)控制癌痛包括到較復(fù)雜藥品換算3造成中重度癌痛患者疼痛控制不足主要原因之一1.原凌燕,等.臨床腫瘤學(xué)雜志.;20(8):722-725.2.彭秀蘭,等.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.;12(5):147-149.3.溫一陽(yáng),等.醫(yī)藥論壇雜志.;33(12):111-113.第10頁(yè)指南推薦阿片類緩釋劑也能夠作為滴定藥品癌癥疼痛診療規(guī)范1對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定患者，可考慮使用阿片類藥品控釋劑作為背景給藥歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)：阿片類藥品治療癌痛指南2推薦滴定藥品包含即釋和緩釋口服嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮1.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床腫瘤學(xué)雜志.;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.;13(2):e58-68.第11頁(yè)利用羥考酮緩釋片進(jìn)行滴定依據(jù)羥考酮緩釋片作為口服制劑，符合WHO三階梯口服首選羥考酮緩釋片兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相同，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，快速首次使用羥考酮緩釋片10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國(guó)際指南要求即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求羥考酮緩釋片緩釋部分藥品濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，連續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥品深入滴定，有利于加速滴定完成用羥考酮緩釋片滴定，步驟簡(jiǎn)單，輕易掌握，便于普及第12頁(yè)羥考酮緩釋片組1h疼痛緩解率

顯著優(yōu)于嗎啡即釋片組1.趙建國(guó),等.中國(guó)藥房.;25(46):4369-4371.2.鐘愛(ài)虹,等.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù).;22(3):355-3582項(xiàng)RCT報(bào)道了滴定1h疼痛緩解率：羥考酮緩釋片組在1h疼痛緩解率優(yōu)于嗎啡即釋片組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=3.16，95%CI:1.64~6.08,P=0.0006）與嗎啡即釋片組相比，羥考酮緩釋片組1h疼痛緩解率顯著增高216%第13頁(yè)羥考酮緩釋片組滴定周期

顯著少于嗎啡即釋片組P<0.00012項(xiàng)RCT報(bào)道了滴定周期，羥考酮緩釋片組和即釋嗎啡組平均滴定周期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=﹣0.77，95%CI：﹣1.14~﹣0.40，P＜0.0001）1.吳國(guó)武,等.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù).;21(5):599-602.2.陳韻,等.浙江醫(yī)學(xué).;36(13):1144-1146,1181.與嗎啡即釋片組相比，羥考酮緩釋片組滴定周期顯著縮短第14頁(yè)第一步確定初始劑量

疼痛影響睡眠

或NRS≥4分

阿片類藥品耐受

計(jì)算前24h所需阿片類藥品總量，轉(zhuǎn)化為等

效奧施康定再除以2

阿片類藥品未耐受口服奧施康定10mg（NRS4-6分）

或20mg(NRS

7-10分）

（鎮(zhèn)痛作用1h達(dá)峰）第15頁(yè)耐受（Tolerant）：

指連續(xù)使用物質(zhì)（酒或藥品）后，對(duì)其劑量反應(yīng)下降，所以需要增加酒或藥品劑量以到達(dá)原來(lái)劑量所產(chǎn)生效應(yīng)，生理和心理社會(huì)原因?qū)δ褪馨l(fā)生都有影響阿片類藥品耐受（OpioidTolerant）？

FDA將每日最少接收60mg嗎啡或30mg羥考酮或者其它等量阿片類藥品到達(dá)一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受（NCCN指南定義）阿片未耐受（OpioidNa?ve）沒(méi)有長(zhǎng)久將阿片類藥品作為天天基礎(chǔ)用藥患者，所以也沒(méi)有表現(xiàn)出顯著耐受目標(biāo)：確定滴定初始劑量第16頁(yè)第二步：第1天藥品調(diào)整～

患者及家眷任何時(shí)候：·疼痛不能耐受

或影響睡眠，·口服奧施康定基礎(chǔ)劑量50%速效制劑解救或等劑量嗎啡針（嗎啡針1：3嗎啡片）第17頁(yè)第三步：第2、3天動(dòng)態(tài)評(píng)定每二十四小時(shí)評(píng)定鎮(zhèn)痛療效疼痛不能耐受或影響睡眠奧施康定加量50%疼痛能夠耐受且不影響睡眠當(dāng)前劑量q12h用藥假如3天后療效不佳，門(mén)診復(fù)診任何時(shí)候：疼痛不能耐受

或影響睡眠，口服奧施康定基礎(chǔ)劑量50%速效制劑解救或等劑量嗎啡針（嗎啡針1：3嗎啡片）第18頁(yè)嗎啡片或針劑解救劑量=奧施康定單次劑量50%奧施康定Xmgq12h解救劑量=Xmg*2*2*10-20%=X*40-80%≈Xmg*50%比如：奧施康定40mgq12h時(shí)，解救劑量為速效嗎啡片20mg或7mg嗎啡針次日總固定量=前二十四小時(shí)總固定量+前日總滴定量第19頁(yè)藥品轉(zhuǎn)換～

等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑(即釋、緩釋)奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h（4.2mg/貼）

=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h第20頁(yè)8-6癌痛患者治療(滴定)流程.doc第21頁(yè)衛(wèi)生部診療規(guī)范

對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定患者，可考慮使用阿片類控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備有短效阿片類藥品用于暴發(fā)性疼痛/1/31Thursday第22頁(yè)HongmingPan,etal.ClinDrugInvest;27(4):259-67.起效時(shí)間完成劑量滴定(穩(wěn)定劑量水平)時(shí)間30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%患者服用羥考酮緩釋片，在60分鐘內(nèi)起效82.4%患者在2天內(nèi)完成劑量滴定前瞻性、開(kāi)放式、多中心臨床研究：216例中重度癌痛患者注：服用劑量為10-320mg；89%患者日服用量為10-30mg患者百分比%患者百分比%91.7%82.4%滴定效果-------奧施康定?起效快，滴定更加快！第23頁(yè)慣用阿片類藥品劑量轉(zhuǎn)化10mg嗎啡針=30mg嗎啡片

嗎啡緩釋片30mg羥考酮緩釋片15-20mg芬太尼貼劑4.2mg氨酚羥考酮片2.5片可待因200mg曲馬多80mg哌替啶150mg第24頁(yè)