外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告（靜脈瘺介入栓塞診療）

外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2022年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日胸段脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺介入栓塞診療分析脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（spinal

dural

arteriovenous

fistulas，SDAVF）指脊髓硬脊膜的供血?jiǎng)用}在穿過椎間孔時(shí)與硬膜下和脊髓表面靜脈形成了直接交通的瘺口，導(dǎo)致脊髓靜脈淤血，逐漸動(dòng)脈化，阻礙脊髓靜脈回流，壓力增高而引起的脊髓缺血及水腫、變性、壞死。此類病例發(fā)病率相對(duì)較低，早期的癥狀和體征無特異性，且起病隱襲，早期診斷相對(duì)困難，容易誤診。但隨著MRI、DSA的廣泛應(yīng)用SDAVF發(fā)現(xiàn)越來越多。SDAVF以男性多見，大多數(shù)以雙下肢漸進(jìn)性無力、麻木，尿便障礙為突出表現(xiàn)。目前手術(shù)切斷引流或介入栓塞瘺口是SDAVF治療的主要方法。筆者就近期我科收治的1例采用介入栓塞成功治療的SDAVF患者的臨床資料及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。1.病例資料患者，男，53歲，因間歇性雙下肢無力2個(gè)月，小便費(fèi)力1個(gè)月入院?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)行走一段距離后雙下肢無力，酸脹感，行走費(fèi)力，多于爬樓或上坡時(shí)出現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)可因雙下肢無力癱倒在地，休息數(shù)分鐘后肌力可恢復(fù)正常。發(fā)病時(shí)無頭暈、無頭痛、視物成雙及意識(shí)障礙。病情逐漸進(jìn)展，發(fā)作頻率增加，行走距離逐漸縮短，步行70米左右可誘發(fā)無力而癱倒。1個(gè)月前，患者出現(xiàn)小便費(fèi)力，淋漓不盡，無尿急、尿痛。曾以前列腺增生就診于外院，余無特殊病史。入院查體：體溫36.4℃，脈搏75次/分，呼吸19次/分，血壓114/75mmHg。發(fā)育正常，心肺腹陰性。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，精神可，腦神經(jīng)無異常。四肢肌肉無萎縮，肌張力正常，雙上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力4+級(jí)。四肢及軀干深淺感覺正常。雙側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射（++），雙側(cè)膝腱及跟腱反射（++）。雙側(cè)巴彬斯基征可疑陽性。頸軟，克尼格征陰性，布魯津斯征陰性。輔助檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、同型半胱氨酸、病毒標(biāo)志物、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗心磷脂抗體、凝血功能、血沉均正常。肌電圖示：右側(cè)腰骶神經(jīng)根損害。腰椎MRI示下胸段及腰段椎管髓外硬膜下迂曲流空血管影及相應(yīng)節(jié)段脊髓增粗，增強(qiáng)后在低信號(hào)區(qū)內(nèi)有不規(guī)則的點(diǎn)片狀增強(qiáng)區(qū)。雙下肢靜脈彩超正常，雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，雙側(cè)腘動(dòng)脈輕度狹窄。入院后結(jié)合患者病史存在間歇性跛行，影像學(xué)提示下胸段及腰段脊髓血管流空影，故考慮其可能是脊髓血管病。進(jìn)一步行胸腹主動(dòng)脈血管成像（CTA），但未見異常血管。為進(jìn)一步明確診斷，入院后局麻下行脊髓血管造影術(shù)。術(shù)中雙側(cè)椎動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干、雙側(cè)髂動(dòng)脈均未見明顯異常血管。胸3~胸5肋間動(dòng)脈纖細(xì)，反復(fù)調(diào)整，導(dǎo)管無法進(jìn)入肋間動(dòng)脈，鑄型豬尾管置入胸主動(dòng)脈上段造影，亦未見確切異常血管。術(shù)后再次分析患者M(jìn)RI表現(xiàn)，推測(cè)瘺口供血?jiǎng)用}可能在更高的接近主動(dòng)脈弓處，于是進(jìn)一步完善主動(dòng)脈弓水平的胸主動(dòng)脈CTA成像。結(jié)果顯示升主動(dòng)脈右側(cè)發(fā)出肋間胸3椎體水平動(dòng)脈靜脈瘺。找到瘺口后，在局麻下行肋間動(dòng)脈超選造影+硬脊膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)。術(shù)中在魚鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5F-Cobra2造影管置于胸主動(dòng)脈，行肋間動(dòng)脈超選造影。見右側(cè)胸5肋間動(dòng)脈發(fā)出分支供應(yīng)畸形血管，形成硬脊膜動(dòng)靜脈瘺，可見粗大迂曲的靜脈血管影并向胸腰段走行。3D造影，選取工作角度。全身肝素化，沿著Cobra2造影管置入交換導(dǎo)絲，退出造影導(dǎo)管，沿著導(dǎo)絲將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入右側(cè)胸5肋間動(dòng)脈，做路徑圖，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管置于供血?jiǎng)用}接近瘺口處。二甲基亞砜（dimethylsulfoxide，DMSO）沖洗微導(dǎo)管，沿微導(dǎo)管注入液體栓塞劑0.6ml，見供血?jiǎng)用}及瘺口栓塞完好。撤出微導(dǎo)管造影，見血管畸形消失。術(shù)畢，患者無不良反應(yīng)，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能同術(shù)前。術(shù)后，給予皮下注射低分子肝素鈣5000U每日2次抗凝連續(xù)3d。出院后隨訪，未訴雙下肢間歇性跛行，無肢體麻木無力，無尿便障礙。4個(gè)月后復(fù)查脊髓MRI異常血管流空影明顯減少。圖1術(shù)前MRI。a)T2WI矢狀位，胸段脊髓部分增粗，同時(shí)可見脊髓硬膜背部大量匐行流空影（箭）；b)T1WI增強(qiáng)矢狀位，增強(qiáng)后，在低信號(hào)區(qū)內(nèi)有不規(guī)則的線狀增強(qiáng)影（箭）；c)T2WI水平橫斷位，可見脊髓硬膜背部圓形流空影（箭）；d)胸主動(dòng)脈CTA成像，顯示瘺口（箭）和迂曲的引流靜脈（箭頭）；圖2a)DSA示瘺口（箭）及引流靜脈迂曲明顯（箭頭）；b)栓塞后造影可見瘺口封閉，引流靜脈無顯影；圖3術(shù)后復(fù)查MRI。a)T2WI矢狀位仍可見脊髓硬膜背部少量血管流空影，較術(shù)前明顯減少；b)T1WI增強(qiáng)矢狀位，線狀增強(qiáng)影明顯減少；c)T2WI水平橫斷位脊髓硬膜背部未見血管流空影2.討論脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（SDAVF）是最常見的脊髓動(dòng)靜脈畸形，約占其總數(shù)的70%，常常以步態(tài)異常和感覺異常為首發(fā)癥狀。本例患者較為特殊是以雙下肢間歇性無力起病，癥狀反復(fù)逐漸出現(xiàn)小便障礙。推測(cè)其可能是行走時(shí)脊髓動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致脊髓靜脈壓一過性增高，加重脊髓缺血水腫，從而導(dǎo)致癥狀?；颊咂鸪鯚o大小便障礙表現(xiàn)，故單純的間歇性跛行需與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，如周圍血管間歇性跛行及椎管狹窄等。但患者無血管危險(xiǎn)因素，雙下肢血管彩超無異常，故可排除。腰椎MRI檢查僅提示輕度椎間盤狹窄，無椎管狹窄及脊髓受壓征象，故也可排除椎管狹窄導(dǎo)致的間歇性跛行。SDAVF早期的外科手術(shù)或介入治療往往效果較好，神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀往往能完全恢復(fù)，但臨床上不少病人，常常因?yàn)槁┰\或誤診而延誤治療，導(dǎo)致不可逆性的神經(jīng)損害。本例患者起病2個(gè)月后就診，入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀不重，在明確診斷后經(jīng)介入成功栓塞瘺口后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀基本完全恢復(fù)，效果明顯。選擇性脊髓血管造影檢查仍是診斷和定位SDAVF的金標(biāo)準(zhǔn)，但這些病變可能偶爾在血管造影中呈現(xiàn)出隱匿性。臨床上，存在脊髓血管造影陰性的SDAVF報(bào)道。本例患者在第1次脊髓血管造影檢查中并未找到瘺口，推測(cè)其可能與血管過度迂曲，瘺口處血流低或血管動(dòng)脈粥樣硬化等因素有關(guān)。當(dāng)臨床癥狀和影像對(duì)隱匿性脊髓血管造影的SDAVF有較高的懷疑時(shí)，MRI血管造影可能有助于定位引流靜脈和瘺管部位，從而縮小手術(shù)探查的范圍。本例患者脊髓MRI顯示其胸腰段明顯的血管流空影，胸段明顯重于腰段。根據(jù)其流空效應(yīng)分布特點(diǎn)及人直立時(shí)的重力效應(yīng)，推測(cè)其瘺口可能在更高的位置，而不是在胸、腰段。于是，進(jìn)一步完善主動(dòng)脈弓水平的CTA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其肋間胸3椎體水平動(dòng)脈靜脈瘺。那么SDAVF患者到底是選擇介入栓塞治療還是外科手術(shù)治療？在早期由于介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)83%以上，故介入栓塞治療并不是SDAVF的首選治療。但隨著介入技術(shù)的發(fā)展，臨床研究顯示，介入栓塞治療與外科手術(shù)治療，在復(fù)發(fā)率，神經(jīng)功能恢復(fù)，并發(fā)癥等方面并沒有顯著差異。但介入栓塞治療存在以下局限性：（1）若SDAVF的供血?jiǎng)用}同