醫(yī)院感染管理自查表

附件醫(yī)院感染管理情況自查表（直轄市） （區(qū)縣）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 檢查時(shí)間年 月 日檢查人：注：檢查結(jié)果填寫說明：“是、有”在方框內(nèi)填1；“否、無”在方框內(nèi)填0。檢查項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)在崗人數(shù)床位設(shè)置

檢查內(nèi)容公立□ 非公立□共計(jì) 人，其中醫(yī)生 人，護(hù)士 人，其他 人編制床位數(shù)： 張 實(shí)院開放床位數(shù)： 張醫(yī)院感染管理部門設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門□由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門專職人員負(fù)責(zé)□由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門兼職人員負(fù)責(zé)□專職人員持有安徽省醫(yī)院感染專職人員培訓(xùn)上崗證□專職人員每年接受市級(jí)以上感染知識(shí)培訓(xùn)至少16學(xué)時(shí)□情況

醫(yī)院感染管理組織 其他 □如果設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開會(huì)議□ 如是：每年 會(huì)議記錄□成立臨床科室醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組□醫(yī)院感染管理部門 人按床位比配備人數(shù)符合要求□消毒隔離□醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)□無菌操作□安全注射□手衛(wèi)生□醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告□工作制度與崗位職責(zé) 2.2.7職業(yè)安全防護(hù)□一次性醫(yī)療用品使用□醫(yī)療廢物□醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)□醫(yī)院感染管理科及科主任職責(zé)□臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)□專（兼）職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)師職責(zé)□按照制度和流程實(shí)施監(jiān)督檢查、有檢查記錄□

督導(dǎo)檢查整改措施□開展醫(yī)院感染知識(shí)全員培訓(xùn)，并且制定培訓(xùn)計(jì)劃□醫(yī)院感染培訓(xùn) 如是，一年 次培訓(xùn)相關(guān)材料齊全□每年至少開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查□醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 3.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)

開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)部位、ICU導(dǎo)管、新生兒）□3.2

發(fā)病率監(jiān)測(cè)□紫外線燈管照射強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次□學(xué)監(jiān)測(cè)

每季度開展重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)(空氣、物面、醫(yī)務(wù)人員手)監(jiān)測(cè)□手術(shù)室

分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生□手術(shù)器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定耐濕、耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌□物品滅菌后存放于清潔干燥的存放柜內(nèi)。無菌物品無過期□連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理使用，用后清洗消毒并干燥存放□毒”，清潔、干燥、密閉保存□再安排感染手術(shù)□外來器械管理制度完善并符合要求□潔凈手術(shù)間每年進(jìn)行潔凈度等相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)□區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。使用面積不少于20m2 □物品嚴(yán)格定位放置，標(biāo)識(shí)明確；無菌物品無過期□盛裝消毒液、無菌物品的容器應(yīng)無菌□無菌物品開啟后注明開啟日期和時(shí)間□菌”□產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換□對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，醫(yī)院感染重點(diǎn)部門 取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理□對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦，分娩結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒分娩后胎盤按相關(guān)規(guī)定處理口腔科

布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置□和模型修整的清洗池，且兩水池分開□開展拔牙、口腔外科縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室□洗手設(shè)備設(shè)施齊全，數(shù)量符合診療需要□目鏡□時(shí)間□使用防虹（回）吸手機(jī)□毒或滅菌□遇污染隨時(shí)清潔消毒□放射線檢查室需做射線防護(hù)□分區(qū)明確，布局流程合理，標(biāo)識(shí)清楚□制定崗位職責(zé)，操作規(guī)程及規(guī)章制度□清洗、消毒和滅菌工作符合供應(yīng)室三項(xiàng)規(guī)范要求□（清洗消毒設(shè)備、清洗消毒劑、多酶洗液時(shí)器、潤(rùn)滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設(shè)備、超聲波清洗機(jī)）□有清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)及記錄□器械潤(rùn)滑使用水溶性潤(rùn)滑劑□終末漂洗用水符合規(guī)定□純化水電導(dǎo)率的監(jiān)測(cè)□無菌物品在有效期內(nèi)使用□無菌物品包的重量、體積符合規(guī)格□滅菌器的監(jiān)測(cè)（物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)、B-D實(shí)驗(yàn)）□運(yùn)送物品的車輛用具符合相關(guān)要求□工作人員經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗□制定各項(xiàng)規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)□對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)□清洗消毒應(yīng)當(dāng)與診療工作分開□20平方米□段進(jìn)行□不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開□工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品□內(nèi)鏡及附件數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)□（流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器）□清洗消毒劑齊全 內(nèi)鏡清洗消毒記錄□4.5內(nèi)鏡室

附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌□彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌□非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒□水應(yīng)為無菌水，每天更換□75%的乙醇對(duì)消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥儲(chǔ)存于專用潔凈柜或鏡房?jī)?nèi)□儲(chǔ)柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面每周清潔消毒一次□每日監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的有效濃度，記錄并保存□滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格□滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存□用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)?□有消毒隔離制度□布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚□物品嚴(yán)格定位放置，標(biāo)識(shí)明確；一次性物品與非一次性物品應(yīng)分層□4.6射室、處置室

確保無菌物品無過期；無菌物品開啟后注明開啟日期、時(shí)間□耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌□器盒置于車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑止血帶應(yīng)一人一用一消毒□各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按先清潔傷口，后感染傷口依次進(jìn)行流量表和氧氣濕化瓶等正確處理□啟用時(shí)間，在有效期內(nèi)使用□診室配有流動(dòng)水洗手設(shè)施和清潔劑、手消毒劑干手用品□換□清洗、消毒、滅菌□4.7中醫(yī)診室 4.7.4進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程□4.7.9針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”□火罐做到“一人一用一消毒”□做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”□一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用□人員管理等，各區(qū)劃分明確□生兒接觸□加穿隔離衣，脫掉隔離衣以后方可接觸其它患兒□診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程□母親患有急性感染性疾病時(shí)不得接觸或母乳喂養(yǎng)新生兒□兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生□環(huán)境和物品管理130良時(shí)可安裝空氣凈化消毒設(shè)施、設(shè)備□新生兒室消毒劑擦拭□1潔劑濕式擦拭，污染時(shí)隨時(shí)擦拭□175％酒精擦拭消毒□毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診療物品:治療臺(tái)、治療車、藥品柜、病歷夾、床欄桿、床頭柜、電話、1500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。霧化吸入器、呼吸面氧氣管、體溫表應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒□患兒出院后要對(duì)床單元進(jìn)行消毒。□□時(shí)，使用清水或清潔劑濕式擦洗即可；當(dāng)有血液或體液污染時(shí)，應(yīng)使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒□生活起居用品管理患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)的冰箱要定期清潔與消毒?！酢醮采嫌闷罚缯硖?、床單、被套等，每周更換一次，污染時(shí)隨時(shí)更換患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒□配奶區(qū)消毒管理配奶工作□配奶工作人員應(yīng)有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，配奶前應(yīng)洗手，佩戴口罩、帽子24小時(shí)，沒用使用完的應(yīng)重新清洗消毒；特殊或不明毒，不得交叉使用□盛放奶具的容器每日必須清洗消毒□開水瓶每周徹底清潔去垢一次□新生兒沐浴區(qū)消毒管理患者皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒□等物品□每日沐浴前、沐浴后沐浴區(qū)應(yīng)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新干燥□沐浴區(qū)溫度應(yīng)保持在26℃～28℃，水溫在38℃～40℃□放專用柜內(nèi)保管□患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴□500mg/L含氯消毒劑擦拭消1000mg/L含氯消毒劑徹底刷洗。消毒后不可再在水池內(nèi)清他用物□隔離室消毒管理診療、護(hù)理操作均按隔離要求□輸液盤、治療車等□□袋，用雙層袋包扎，并署名傳染，分別送洗衣房、垃圾站處理。進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒□消毒隔離監(jiān)測(cè)□

使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)一次□診室布局流程合理，環(huán)境整潔，光線明亮、空氣流通□有獨(dú)立通道，與其他診室分開，防止交叉感染 □楚□物品開啟后注明開啟時(shí)間□嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管”□免疫接種疫苗購進(jìn)、運(yùn)輸、貯存符合國(guó)家相關(guān)規(guī)范□做好冷鏈管理，冰箱定期清潔消毒，溫度符合要求，有測(cè)溫記錄,室內(nèi)物品、藥品分類固定擺放,避免混放,每日檢查有無過期藥品品，堅(jiān)持清潔消毒制度□治療車上無菌鑷單包裝使用，無菌用品一人一用一滅菌。無菌瓶、周清洗消毒滅菌二次□手術(shù)器械和換藥器械，首選高壓滅菌方法□75%酒精棉球擦拭消毒□75%酒精棉球擦拭消毒□裂眼燈額架上墊下額骨的消毒紙，每個(gè)患者用后更換□30能進(jìn)行消毒滅菌，敷料焚燒，布類先消毒再清洗、消毒□配制的藥液、開啟的靜脈輸液用無菌溶液均注明時(shí)間、日期,啟封名,2h不得使用,24h不得使用□加強(qiáng)一次性醫(yī)療物品、藥品及無菌物品使用前的檢查。確保無過期質(zhì)方可使用,做到一人一套一用一滅菌□治療室每日進(jìn)行紫外線照射消毒二次，每次30分鐘□4.10眼科

病房每日通風(fēng)兩次，保持空氣清新□后清洗、消毒、晾干備用□病房每日晨采用濕式掃床,做到一床一巾,用后清洗、消毒、晾干備用住院時(shí)間在1周的患者,更換床單、被套。有污染者隨時(shí)更換□格區(qū)分并專用,有明顯標(biāo)記□的藥品固定本人使用□消毒□患者以病種不同相對(duì)集中在一個(gè)病房?jī)?nèi),離病房,且在患者出院后做好終末消毒□對(duì)傳染性眼病患者用過物品進(jìn)行消毒處理,護(hù)士操作時(shí)要戴手套,以控制區(qū)內(nèi)傳播□使用中的化學(xué)消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用,每次配制后用化學(xué)試紙測(cè)試有效濃度□

行注射準(zhǔn)備等工作□管一用”□2小時(shí)使用□24小時(shí)□滅菌物品（棉球、紗布等）24小時(shí)2更換滅菌容器□7天□（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查做到一人一用一消毒或用隔離膜等□

保存□建立手衛(wèi)生管理制度□開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并且有相關(guān)材料□手衛(wèi)生設(shè)施的數(shù)量符合操作需要□設(shè)置流動(dòng)水洗手池，重點(diǎn)部門配備非手觸式水龍頭□配備清潔劑，肥皂應(yīng)保持清潔與干燥,盛放皂液的容器宜為一次性使重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒□5、醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)

5.3手衛(wèi)生

配備干手物品□配備手消毒劑□配備洗手圖□現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員洗手□建立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組,有專人管理□建立醫(yī)療廢物相關(guān)規(guī)章制度和人員職責(zé)□醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，專人轉(zhuǎn)運(yùn)□使用專用容器和包裝袋、利器盒□科室有交接登記本，項(xiàng)目齊全，雙方簽字□轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備有個(gè)人防護(hù)用品□醫(yī)療廢物 5.4.7選址合理