2022年醫(yī)學(xué)專題-斑丘疹-敦煌醫(yī)院

麻疹(mázhěn)敦煌市醫(yī)院(yīyuàn)感染性疾病科劉永孝第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。第一部分、麻疹(mázhěn)疾病簡(jiǎn)介

麻疹(mázhěn)是麻疹(mázhěn)病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有科普利克斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、病原學(xué)

麻疹病毒屬副粘液(zhānyè)病毒科，為單股負(fù)鏈RNA病毒，呈球形顆粒，直徑約100－250nm，有6種結(jié)構(gòu)蛋白（核衣殼蛋白：L、P、N，膜蛋白：M、H、F）；麻疹病毒主要蛋白抗原性穩(wěn)定，只有一個(gè)血清學(xué)。在前驅(qū)期和出疹期內(nèi)，可在鼻分泌物、血和尿中分離到麻疹病毒。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。

病毒的穩(wěn)定性：在外界生活的能力不強(qiáng)，對(duì)陽(yáng)光及一般消毒劑很敏感(mǐngǎn)，紫外線很快可將病毒滅活，隨飛沫排出體外后室內(nèi)可存活34h，但在空氣流動(dòng)或陽(yáng)光下半小時(shí)失去活力。耐寒、耐干燥，-15度—-70度保存數(shù)月和數(shù)年。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。二、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)傳染源：麻疹患者是惟一的傳染源，發(fā)病前2天至出疹后5天內(nèi)，眼結(jié)膜、鼻、口、咽和氣管等分泌物中都含有病毒(bìngdú)，具有傳染性?；謴?fù)期不帶病毒(bìngdú)。傳播途徑：空氣飛沫傳播人群易感性：普遍易感，病后有持久免疫力流行特征：發(fā)病季節(jié)以冬春季為多，但全年均有發(fā)病。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。三、發(fā)病(fābìng)機(jī)制初次病毒血癥：病毒侵犯上呼吸道和眼結(jié)膜上皮，復(fù)制繁殖，進(jìn)入血液。（少量）2次病毒血癥：遠(yuǎn)處器官的單核--巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)吞噬病毒，復(fù)制繁殖，再次入血（大量）。出現(xiàn)(chūxiàn)高熱和出疹，病毒血癥持續(xù)到出疹后2天。此時(shí)期傳染性最強(qiáng)。出疹機(jī)制：病毒或免疫復(fù)合物在皮膚真皮表淺血管，使真皮充血水腫，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生與單核細(xì)胞浸潤(rùn)并滲出而形成皮疹和粘膜疹。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)

典型麻疹：臨床經(jīng)過(guò)可分為四期。（潛伏期、前驅(qū)期、出疹期、恢復(fù)期）

1、潛伏期：6-18天，平均10天，曾接受被動(dòng)或主動(dòng)免疫者可延長(zhǎng)至3-4周。在9～10天時(shí)有輕度體溫上升(shàngshēng)，以后下降，接著是前驅(qū)期。

第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。2、前驅(qū)期（疹前期）：發(fā)熱到出疹3-4天，主要表現(xiàn)：發(fā)熱上呼吸道癥狀（卡他癥狀）：咳嗽、噴嚏、流涕、咽部充血。結(jié)膜炎癥狀：眼結(jié)合膜充血、流淚、畏光、眼瞼浮腫?？破绽税撸浩鸩?-3天，雙側(cè)第一臼齒頰粘膜上，0.5-1mm白色小點(diǎn)，周圍有紅暈，斑點(diǎn)逐漸(zhújiàn)增多，融合。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。3、出疹期（病后3～4天）：發(fā)熱增高，從耳后發(fā)際開(kāi)始出現(xiàn)直徑為1～3mm大小的淡紅色斑丘疹，逐漸蔓延至頸部、軀干，直至四肢，最后到達(dá)手掌和足底。初期為淡紅色斑丘疹，大小不等，疹間皮膚正常，皮疹高出皮膚，壓之褪色。重者皮疹密集成暗紅色，此期全身中毒癥狀加重，可出現(xiàn)驚厥、抽搐、譫妄、舌尖緣乳頭紅腫似猩紅熱樣舌，體查(tǐchá)淺表淋巴結(jié)及肝脾可腫大，重者肺部可聞濕羅音，胸片可見(jiàn)彌漫性肺部浸潤(rùn)小點(diǎn)。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。麻疹皮疹第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。麻疹頸部(jǐnɡbù)皮疹第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。麻疹軀干(qūgàn)皮疹第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。麻疹(mázhěn)手部皮疹第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。

4、恢復(fù)期：出疹3-5天后，出疹高峰后，發(fā)熱漸退，病情緩解，皮疹依出疹先后順療隱退，留有淺褐色斑痕(bānhén)，伴糠麩樣脫屑，1～2周消失，無(wú)并發(fā)癥者整個(gè)病程約10-14天。成人麻疹全身癥狀較小兒重、發(fā)熱高、皮疹多，但并發(fā)肺炎者少。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。五、非典型麻疹(mázhěn)

1．輕癥麻疹多見(jiàn)于在潛伏期內(nèi)接受過(guò)丙種球蛋白或成人血注射者，或8個(gè)月內(nèi)體內(nèi)尚有母親部分抗體的嬰兒。發(fā)熱低，上呼吸道癥狀輕，麻疹粘膜斑不明顯，皮疹稀疏，病程約1周，無(wú)并發(fā)癥。

2．重癥麻疹由于病毒毒力較強(qiáng)或機(jī)體抵抗力低，或因嚴(yán)重繼發(fā)細(xì)菌感染所致，可為中毒性，休克(xiūkè)性，出血性等。發(fā)熱高達(dá)40℃以上，中毒癥狀重，伴驚厥，昏迷。皮疹融合呈紫藍(lán)色者，常有粘膜出血，如鼻出血、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等稱黑麻疹，可能是DIC的一種形式。如皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)，此型患者死亡率高。

第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。

3．無(wú)疹型麻疹注射過(guò)減毒活疫苗者，可無(wú)典型粘膜斑和皮疹，甚至整個(gè)病程中無(wú)皮疹出現(xiàn)，此型診斷不易，只有依賴前驅(qū)癥狀及血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。

4．異型麻疹

主要(zhǔyào)發(fā)生于曾接種麻診滅活疫苗者，多出現(xiàn)于接種后6個(gè)月～6年再感染野麻疹病毒或接種減毒活疫苗時(shí)。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛，無(wú)口腔粘膜斑，皮疹從四肢遠(yuǎn)端開(kāi)始延及軀干、面部，皮疹多形性，常伴水腫及肺炎。

5．成人麻疹

主要特點(diǎn)為：肝損害發(fā)生率高；胃腸道癥狀多見(jiàn)，如惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉；骨骼肌疼痛，包括關(guān)節(jié)及背部痛；粘膜斑存在時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)７天；眼部疼痛多見(jiàn)，但畏光者較少。

第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。六、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)1.血象：白細(xì)胞總數(shù)減低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。2.病原學(xué)檢查：取前驅(qū)期或出疹初期病人的眼、鼻分泌物，血和尿作病原學(xué)分離。3.血清抗體(kàngtǐ)檢測(cè)：病程早期和恢復(fù)期采血作血凝抑制實(shí)驗(yàn)、或中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)?？贵w(kàngtǐ)效價(jià)增高4倍為陽(yáng)性。ELLSA法測(cè)血中特異性抗體IgM和IgG。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。七、并發(fā)癥

麻疹最多見(jiàn)的并發(fā)癥為支氣管肺炎、心肌炎、喉炎(hóuyán)及耳炎，其它可發(fā)生腦炎、亞急性硬化性全腦炎、心血管機(jī)能不全以及結(jié)核病變播散等。

第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。肺炎

是麻疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可發(fā)生于麻疹過(guò)程(guòchéng)中各個(gè)時(shí)期，是引起麻疹死亡的主要原因之一。多見(jiàn)于5歲以下患兒。

1）原發(fā)性肺炎由麻疹病毒侵犯肺部引起。

2）繼發(fā)性肺炎繼發(fā)細(xì)菌或其它病毒感染。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。2.喉炎3.心肌炎4.神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)1）麻疹腦炎2）亞急性硬化性全腦炎（SSPE）5.結(jié)核病惡化6.營(yíng)養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。亞急性硬化性全腦炎(nǎoyán)（subacutesclerosingpanencephalitisSSPE）發(fā)病率百萬(wàn)分之一5-15歲起病智力和情緒改變，學(xué)習(xí)成績(jī)忽然(hūrán)落后陣攣性肌肉抽搐晚期共濟(jì)失調(diào)、昏迷、去大腦強(qiáng)直多在1-3年內(nèi)死亡機(jī)制：病毒M基因超突變→病毒裝配和釋放障礙→病毒持續(xù)感染第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。八、診斷(zhěnduàn)典型麻疹根據(jù)(gēnjù)：流行病學(xué)史，結(jié)合臨床（發(fā)熱、伴上呼吸道卡他癥狀，結(jié)膜充血，畏光、早期口腔內(nèi)科普利克斑）進(jìn)行診斷。不典型麻疹：分離病毒及測(cè)定病毒抗原或血清特異性抗體。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。九、鑒別(jiànbié)診斷1.風(fēng)疹：前驅(qū)期短，全身癥狀(zhèngzhuàng)和呼吸道癥狀(zhèngzhuàng)輕，無(wú)科普利克斑。發(fā)熱1-2天出疹，皮疹主要見(jiàn)于面部和軀干，1-2天即退，不留色素沉著，不脫屑。常伴耳后、枕后和頸部淋巴結(jié)腫大。2.幼兒急疹：幼兒急起發(fā)熱或高熱3-4天，癥狀輕，熱退后出現(xiàn)玫瑰色散在皮疹，面部及四肢遠(yuǎn)端皮疹甚少，經(jīng)1-2天退盡。3.藥物疹：近期有服藥史，皮疹呈多樣性，癢感，伴低熱或無(wú)熱，無(wú)粘膜斑及呼吸道卡他炎癥，停藥后皮疹可見(jiàn)消退。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。

病

因全身癥狀及其他征皮疹特點(diǎn)發(fā)熱與皮疹關(guān)系麻疹麻疹病毒呼吸道卡他性炎癥，結(jié)膜炎，發(fā)熱第2～3天koplik斑紅色斑丘疹自頭面部→頸→軀干→四肢，退疹后，有色素沉著及細(xì)小脫屑發(fā)熱3～4天，出疹期熱更高風(fēng)疹風(fēng)疹病毒全身癥狀輕，耳后、頸后、枕后淋巴結(jié)腫大并觸痛面部→軀干→四肢，斑丘疹，疹間有正常皮膚，退疹后無(wú)色素沉著及脫屑發(fā)熱半天至1天出疹幼兒急疹人皰疹病毒6型一般情況好，高熱時(shí)可有驚厥，耳后、枕后淋巴結(jié)亦可腫大，常伴有輕度腹瀉紅色細(xì)小密集斑丘疹，頭面頸及軀干部多見(jiàn)，四肢較少，1天出齊，次日開(kāi)始消退高熱3～5天，熱退疹出猩紅熱乙型溶血性鏈球菌高熱，中毒癥狀重，咽峽炎，楊梅舌，環(huán)口蒼白圈，扁桃體炎皮膚彌漫充血，上有密集針尖大小丘疹，持續(xù)2-3天退疹，疹退后伴大片狀脫皮。發(fā)熱1～2天出疹，出疹時(shí)高熱腸道病毒感染埃可病毒柯薩奇病毒發(fā)熱、咽痛、流涕、結(jié)膜炎、腹瀉、全身或頸、枕后淋巴結(jié)腫大散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1-3天消退，不脫屑，有時(shí)可呈紫癜樣或水皰樣皮疹發(fā)熱時(shí)或熱退后出疹藥物疹原發(fā)病癥狀皮膚癢感，摩擦及受壓部位多，與用藥有關(guān)，斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹發(fā)熱多為原發(fā)病引起，服藥史第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。風(fēng)疹(fēnɡzhěn)皮疹第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。小兒(xiǎoér)急疹第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。猩紅熱草莓(cǎoméi)舌第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。猩紅熱口周蒼白(cāngbái)圈第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。猩紅熱帕氏線第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。猩紅熱軀干(qūgàn)皮疹第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。十、治療(zhìliáo)（一）一般治療臥床休息(xiūxi)，房間內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臏囟燃皾穸龋形饭獍Y狀時(shí)房?jī)?nèi)光線要柔和，給予容易消化的富有營(yíng)養(yǎng)的食物，補(bǔ)充足量水分，保持皮膚、粘膜清潔。

（二）對(duì)癥治療高熱時(shí)可用小量退熱劑，煩躁可適當(dāng)給予苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，劇咳時(shí)用鎮(zhèn)咳祛痰劑，繼發(fā)細(xì)菌感染可給抗生素。麻疹時(shí)維生素A的需要量大，＜１歲者每日給10萬(wàn)單位，年長(zhǎng)兒20萬(wàn)單位，共兩日；有維生素A缺乏引起的眼部癥狀時(shí)，１～４周后應(yīng)重復(fù)。

第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。（三）并發(fā)癥治療。1、肺炎同一般肺炎，疑細(xì)菌感染給予1種抗菌素，中毒癥狀較重這給與(ɡěiyǔ)短暫糖皮質(zhì)激素治療，癥狀好轉(zhuǎn)后停藥。適量補(bǔ)充液體，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。2、喉炎霧化吸入，可選用抗菌素和激素，喉梗阻這及早氣管插管和氣管切開(kāi)。3、心血管功能不全及時(shí)給與強(qiáng)心利尿治療，外周循環(huán)障礙者按感染性休克處理。4、腦炎處理同病毒性腦炎，對(duì)癥治療為主。亞急性硬化性全腦炎無(wú)特殊治療方法。第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。十一(Shí－Yī)、預(yù)防措施（一）管理傳染源患者隔離至出疹后5天，伴有呼吸道并發(fā)癥者延長(zhǎng)到出疹后14天。（二）切斷傳播途徑(tújìng)：病室注意通風(fēng)換氣，充分利用日光或紫外線照射；醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)病室后應(yīng)洗手更換外衣或在空氣流通處停留30分鐘方可接觸易感者。第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。（三）保護(hù)易感人群：1、主動(dòng)免疫：接種麻疹減毒活疫苗。兒童8個(gè)月初種，1歲半、6歲復(fù)種麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗。學(xué)校發(fā)生病例時(shí)可進(jìn)行應(yīng)急接種。2、被動(dòng)免疫：接觸病人后5天內(nèi)注射(zhùshè)人血丙種球蛋白3ml可防止發(fā)病，6