心房顫動伴缺血性卒中患者的治療策略課件

心房顫動伴缺血性卒中患者的治療策略

海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

戚曉昆..心房顫動伴缺血性卒中患者的治療策略

海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

戚1內(nèi)容房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率房顫與缺血性卒中溶栓治療房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系房顫患者華法林停用對溶栓療效的影響房顫患者華法令的應(yīng)用房顫伴有卒中后的治療原則房顫伴有卒中患者處置實例..內(nèi)容房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率..2一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率對中國14個省市29079人抽樣調(diào)查顯示，我國房顫患病率為0.77%，根據(jù)1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%男性房顫總患病率高于女性(p=0.013)周自強等，《中華內(nèi)科雜志》

2004,43(7):491-494年齡分組(歲)房顫患病率..一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率對中國14個省市29079人抽3一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率房顫的發(fā)生率50-59歲0.7%55-59歲1.0%>80歲13%>85歲18%1.HeeringaJ,vanderKuipDA,HofmanAet

al.Prevalence,incidenceandlifetimerisk

ofatrialfibrillation:theRotterdamstudy.Eur.Heart

J.2006,

27(8),949–9532.FeinbergWM,BlackshearJL,LaupacisA,etal.Prevalence,agedistribution,andgenderofpatientswithatrialfibrillation.Analysisandimplications.ArchInternMed1995;155:469–73...一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率房顫的發(fā)生率1.Heering4一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率是缺血性卒中的危險因素使卒中的風(fēng)險增加5倍20%的缺血性卒中病人患有房顫7%-8%的患者卒中住院后出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫AF提示卒中患者的致殘率和死亡率增加AF伴卒中死亡增加2倍FeinbergWM,BlackshearJL,LaupacisA,etal.Prevalence,agedistribution,andgenderofpatientswithatrialfibrillation.Analysisandimplications.ArchInternMed1995;155:469–73.LiaoJ,ZahiraK,ScallanC,eta.Noninvasivecardiacmonitoringfordetectingparoxysmalatrialfibrillationorflutterafteracuteischemicstroke:asystematicreview.Stroke，2007,38:2935–2940..一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率是缺血性卒中的危險因素Fein5

二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,etal.isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003Isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,et6二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,etal.isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,et7二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,etal.isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003Isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,et8二、房顫與缺血性卒中溶栓治療研究表明：缺血性卒中溶栓治療伴有房顫患者與無房顫患者相比預(yù)后更差,表現(xiàn)在基線NIHSS評分更高；初始腦梗死體積及24h增加的體積更大；基線MRA檢查動脈閉塞的數(shù)量更多；

房顫與靜脈溶栓(IVT)后血管再通率無關(guān)..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療研究表明：缺血性卒中溶栓治療伴有9二、房顫與缺血性卒中溶栓治療結(jié)論AF是缺血性卒中的高發(fā)病率、高死亡率的獨立危險因素；AF伴發(fā)缺血性卒中患者的IVT(靜脈rt-PA溶栓)治療使臨床預(yù)后更差；AF往往與充血性心臟衰竭相關(guān)，這也增加了患者的死亡率。DanielSanak,etal.isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療結(jié)論DanielSanak,e10二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation,JournaloftheNeurologicalSciences276(2009)6–8..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,I11二、房顫與缺血性卒中溶栓治療一周后治療療效的評價1)顯著改善(dramatic)：總NIHSS評分減少10分或總NIHSS評分為0或1。2)良好改善(good)：總NIHSS評分減少4分；3)沒有改變(nochange)：總NIHSS評分降低3分；4)惡化(worsening)：總NIHSS評分增加4分。KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房顫與缺血性卒中溶栓治療一周后治療療效的評價Kazumi12二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,e13二、房顫與缺血性卒中溶栓治療3個月后rt-PA的治療評價MRS0-1則為良好的臨床結(jié)果，MRS≥3或死亡則被定義為不良的臨床結(jié)果

KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房顫與缺血性卒中溶栓治療3個月后rt-PA的治療評價14二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,e15二、房顫與缺血性卒中溶栓治療結(jié)果表明：基線NIHSS評分:AF組顯著高于非AF治療組AF組初始MRA檢查動脈閉塞更多見。AF是t-PA的治療后血管再通缺乏的一個獨立相關(guān)因素[KimuraK,etal.Atrial?brillationasanindependentpredictorfornoearlyrecanalizationafterIV-t-PAinacuteischemicstroke.JNeurolSci2008;267:57–61.]AF組急性缺血性中風(fēng)IVt-PA治療后，不良預(yù)后更為常見。

KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房顫與缺血性卒中溶栓治療結(jié)果表明：KazumiKimu16三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系EarlyNeurologicDeterioration(END)早期神經(jīng)功能惡化定義急性卒中后48-72小時內(nèi)NIHSS評分(與基線相比)增加≥4分。

END機制：1、腦梗死后腦腫脹

2、出血性轉(zhuǎn)化

3、ERIS[早期再發(fā)缺血卒中]..三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)17三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系EarlyRecurrentIschemicStroke(ERIS)定義：臨床和影像學(xué)證據(jù)均證實在一個獨立的動脈供血區(qū)出現(xiàn)了新的缺血性中風(fēng)，并排除由動脈再閉塞、近端擴展、或原有血栓栓塞遠端等原因造成神經(jīng)系統(tǒng)損害的情況。

Awadhetal,EarlyRecurrentIschemicStrokeAfterIVrt-PA,Stroke2010,41:1990-1995..三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)18三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系房顫與靜脈溶栓治療后的ERIS..三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)19三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系房顫與靜脈溶栓治療后的ERIS..三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)20房顫與靜脈溶栓治療后的ERIS靜注rt-PA治療后END的發(fā)病率(15％)ERIS是急性缺血性卒中END主要原因之一(僅次于SICH)ERIS與AF有明顯關(guān)聯(lián)，可能是患者不良預(yù)后的原因之一。Awadhetal,EarlyRecurrentIschemicStrokeAfterIVrt-PA,Stroke2010,41:1990-1995三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系..房顫與靜脈溶栓治療后的ERISAwadhetal,Ear21四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kime22四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kime23四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kime24四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響華法林停藥組與從未接受華法林治療組相比，溶栓24h后病情惡化，以及溶栓第1周END的發(fā)生更為常見。[END：華法林停藥組57.1％，非華法林組26.9％；P=0.029]3個月時預(yù)后良好率：華法林停藥組出現(xiàn)的頻率14.3％，非華法林組43.6％，P=0.034華法林的停藥和溶栓劑均可能誘發(fā)反跳性或反向的血栓前狀態(tài)[促凝]。Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響華法林停藥組與從未25華法林停藥與接受溶栓治療的腦卒中患者不良預(yù)后相關(guān)。近期的華法林停藥病史預(yù)示了腦卒中患者接受溶栓治療后將出現(xiàn)不良后果。

Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響..華法林停藥與接受溶栓治療的腦卒中患者不良預(yù)后相關(guān)。Y.D.K26五、房顫患者華法令的應(yīng)用

房顫治療原則CurrentguidelinesstronglyrecommendoralanticoagulationtherapywithwarfarinforstrokepreventiontoallpatientswithAFandhighriskofstrokeTheCHADS2scorecanquantifytheriskofstrokeforAFpatientsandguideselectionofantithrombotictherapy.1.FusterV,etal.ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientswithAtrialFibrillation.Circulation2006;114:e257–354...五、房顫患者華法令的應(yīng)用

房顫治療原則Currentgui27五、房顫患者華法令的應(yīng)用臨床研究表明與安慰劑相比，華法令的使用可使非瓣膜病性AF卒中相關(guān)風(fēng)險降低64%；與抗血小板藥物[1級及2級預(yù)防]相比，華法令的使用可使非瓣膜性AF卒中相關(guān)風(fēng)險降低39%；華法令僅增加0.3%的顱外出血風(fēng)險；僅有15%-60%的AF適合患者使用了華法令；每年有38%使用華法令的患者停用該藥。HartRG,PearceLA,AguilarMI.Meta-analysis:antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswhohavenonvalvularatrialfibrillation.AnnInternMed，2007,146(12):857–867..五、房顫患者華法令的應(yīng)用臨床研究表明HartRG,Pea28五、房顫患者華法令的應(yīng)用

選擇華法令少的原因:起效慢，藥效撤除慢；難以預(yù)測的和明顯的對藥物反應(yīng)的個體差異；比阿司匹林更容易的出血風(fēng)險；較多的藥物與食物間相互影響；INR值監(jiān)測的不方便；額外增加的住院時間(如用藥過量、手術(shù))。LamYY,MaTK,YanBP.Alternativestochronicwarfarintherapyforthepreventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation.IntJCardiol,2010,Nov26(PMID:21112648)..五、房顫患者華法令的應(yīng)用

選擇華法令少的原因:起效慢，藥效撤29快速起效更可預(yù)測的藥物作用時間.藥物與食物間較少相互影響無需抗凝監(jiān)測五、房顫患者華法令的應(yīng)用

選擇華法令少的原因:新型抗凝藥的使用，有如下優(yōu)點LamYY,MaTK,YanBP.Alternativestochronicwarfarintherapyforthepreventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation.IntJCardiol,2010,Nov26(PMID:21112648)..快速起效五、房顫患者華法令的應(yīng)用

選擇華法令少的原因:Lam30房顫患者卒中危險分層:CHADS2計分(NVAF)AFI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+11112危險因素記分近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中/TIAStrokeCHADS2≥1華法令CHADS2計分

年卒中率(%)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870..房顫患者卒中危險分層:CHADS2計分(NVAF)AFI31CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治療；CHA2DS2-VASc=1，可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更優(yōu)CHA2DS2-VASc≧2，用抗凝治療HAS-BLED≧3，為高危，要特別注意..CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治療；..32五、房顫患者華法令的應(yīng)用治療原則示意圖..五、房顫患者華法令的應(yīng)用..33五、房顫患者華法令的應(yīng)用小結(jié)：房顫患者卒中或TIA史是發(fā)生卒中最重要的獨立危險因素；左房附著物(LAA)的去除和射頻導(dǎo)管消融術(shù)并未減少卒中的發(fā)生；房顫患者單用Aspirin或合用clopidogrel預(yù)防卒中的療效弱于抗凝治療；非瓣膜性房顫患者使用Warfarin可使卒中的發(fā)生較不使用者降低64%；WeberR,DienerH-C,etal.Preventionofcardioembolicstrokeinpatientswithatrial

fibrillation.Cardiovasc.Ther.2010

8(10):1405–1415...五、房顫患者華法令的應(yīng)用小結(jié)：WeberR,Diener34五、房顫患者華法令的應(yīng)用小結(jié)：75

歲以上的房顫患者也可用Warfarin；直接的凝血酶抑制劑dabigatran(達比加群)優(yōu)于

warfarin，且安全，對于有房顫而發(fā)生缺血性卒中患者何時開始用抗凝藥的時間尚不明確.WeberR,DienerH-C,etal.Preventionofcardioembolicstrokeinpatientswithatrial

fibrillation.Cardiovasc.Ther.2010

8(10):1405–1415...五、房顫患者華法令的應(yīng)用小結(jié)：WeberR,Diener35六、房顫伴有卒中后的治療原則7個隨機研究對4624名心源性腦梗塞的患者(其中AF患者占82%)48小時內(nèi)采取小分子肝素,低分子肝素或類肝素，或抗血小板治療，或安慰劑治療，比較他們7-14天的結(jié)果抗凝：抗血小板再發(fā)缺血風(fēng)險:3.0%：4.9%(無統(tǒng)計學(xué)意義)癥狀顱出血風(fēng)險:2.5%：0.7%(有統(tǒng)計學(xué)意義)推薦：心源性卒中的48小時內(nèi)用阿司匹林。PaciaroniM,etal.Efficacyandsafetyofanticoagulanttreatmentinacutecardioembolicstroke:a

meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.Stroke2007，38(2):423–430..六、房顫伴有卒中后的治療原則7個隨機研究對4624名心源性腦36六、房顫伴有卒中后的治療原則抗凝治療指南匯總MuddPD,JamesMA.Anticoagulationforatrialfibrillation:shouldwarfarinbetemporarilystoppedorcontinuedafteracutecardioembolicstroke?AgeandAgeing,2010;39:670–673...六、房顫伴有卒中后的治療原則MuddPD,JamesM37AF伴卒中患者2周再發(fā)卒中的可能是5%-8%;抗凝似乎可減少卒中早期再發(fā),但又增加顱內(nèi)出血;抗凝劑的使用可使梗塞向?qū)嵸|(zhì)型腦出血轉(zhuǎn)化的可能增加,所以,停止華法令是較為合理的,可以使INR值降至正常;指南推薦在大的心源性栓塞后至少在2周后才能開始華法令治療,對少數(shù)患者在栓塞后繼續(xù)抗凝(肝素或華法令)可能獲益.六、房顫伴有卒中后的治療原則通過CAST,IST,HAEST等研究發(fā)現(xiàn)MuddPD,JamesMA.Anticoagulationforatrialfibrillation:shouldwarfarinbetemporarilystoppedorcontinuedafteracutecardioembolicstroke?AgeandAgeing,2010;39:670–673...AF伴卒中患者2周再發(fā)卒中的可能是5%-8%;抗凝似乎可減少38六、房顫伴有卒中后的治療原則AF出現(xiàn)急性缺血性卒中后:靜脈溶栓治療：需個體化分析,多不主張；動脈溶栓治療：藥物溶栓,機械性溶栓,理論上可能具有更高的血管再通率和更好的療效；急性期不用抗凝治療；24-48小時內(nèi)可用阿司匹林治療；再次抗凝需要根據(jù)情況，多在卒中2周后或更長時間才考慮應(yīng)用。WeberR,DienerH-C,etal.Preventionofcardioembolicstrokeinpatientswithatrial

fibrillation.Cardiovasc.Ther.2010

8(10):1405–1415...六、房顫伴有卒中后的治療原則AF出現(xiàn)急性缺血性卒中后:Web39七、房顫伴有卒中患者處置實例病例1，75歲男性.有高血壓病(SBP:160mmHg)、糖尿病、房顫的患者，長期用華法令抗凝。目前發(fā)生言語不利，右側(cè)活動不靈6小時.(CHA2DS2-VASc評分6分,HAS-BLED

≥3分)，CT示左側(cè)MAO區(qū)有新的梗塞，現(xiàn)INR值為2.0。如何處置？如何考慮華法令使用問題？..七、房顫伴有卒中患者處置實例病例1，75歲男性...40七、房顫伴有卒中患者處置實例

三種建議,如何選擇：1.繼續(xù)使用華法令，因為INR值未達到平均的2.5(2.0-3.0),故可能是卒中的發(fā)生原因；2.停止使用華法令，允許INR值緩慢下降，在以后再次使用華法令之前，可以給阿司匹林及肝素等(‘bridging

therapy’)藥物；3.為避免梗塞的出血性轉(zhuǎn)化及神經(jīng)功能惡化，立即停用華法令。..七、房顫伴有卒中患者處置實例

三種建議,如何選擇：1.繼續(xù)使41七、房顫伴有卒中患者處置實例

病例2,女性,81歲.主因突發(fā)言語不能、意識模糊、右側(cè)肢體活動不能5小時于2010-10-23由急診轉(zhuǎn)入院,繼往有心衰(心功能2級)、高血壓3級、AF、大動脈粥樣硬化、冠狀動脈支架植入術(shù)后、慢性腎功能不全。入院前8小時因胸悶、氣短入急診科予擴冠、利尿等治療(CHA2DS2-VASc評分8分,HAS-BLED5分)。入院查體：BP159/86mmHg,房顫律,混合性失語,右側(cè)上下肢近端肌力3級,右上肢遠端0-I級。CT：左MAO區(qū)可見中等片狀梗塞。..七、房顫伴有卒中患者處置實例

病例2,女性,81歲.主因突發(fā)42七、房顫伴有卒中患者處置實例

2010-10-23CT..七、房顫伴有卒中患者處置實例

2010-10-23CT.43七、房顫伴有卒中患者處置實例

具體抗血小板及抗凝治療的過程：

日期使用藥物劑量INR值原因2010-10-24阿司匹林200mg0.992010-10-25阿司匹林200mg0.982010-10-26阿司匹林(泡騰片)100mg0.992010-10-31停用阿司匹林(泡騰片)消化道出血2010-11-12華法林鈉片(進口)3mg1.89(14日)2010-11-18華法林鈉片(進口)2.25mg3.03(18日)2.76(21日)1.27(24日)2010-11-25華法林鈉片(進口)2.5mg2010-11-29華法林鈉片(進口)2.25mg3.16(12.2日)2010-12-03華法林鈉片(進口)1.5mg3.62(12.3日)1.78(12.10日)1.73(12.15日)2.18(12.20日)2011-01-14華法林鈉片(進口)1.5mg2.10

..七、房顫伴有卒中患者處置實例

具體抗血小板及抗凝治療的過程：44七、房顫伴有卒中患者處置實例

病例2治療結(jié)果患者意識清楚，不全的感覺性失語，右下肢肌力恢復(fù)正常，右上肢肌力4級，能自理；未再出現(xiàn)腦梗塞的復(fù)發(fā)；血壓靠三種降壓藥治療維持相對穩(wěn)定；抗凝仍在用華法令1.5mg，INR值維持在2.0左右。隨訪至今，目前一周用5片。隨訪:除言語仍差外,一切正常。..七、房顫伴有卒中患者處置實例

病例2治療結(jié)果患者意識清楚，不45....46心房顫動伴缺血性卒中患者的治療策略

海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

戚曉昆..心房顫動伴缺血性卒中患者的治療策略

海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

戚47內(nèi)容房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率房顫與缺血性卒中溶栓治療房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系房顫患者華法林停用對溶栓療效的影響房顫患者華法令的應(yīng)用房顫伴有卒中后的治療原則房顫伴有卒中患者處置實例..內(nèi)容房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率..48一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率對中國14個省市29079人抽樣調(diào)查顯示，我國房顫患病率為0.77%，根據(jù)1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%男性房顫總患病率高于女性(p=0.013)周自強等，《中華內(nèi)科雜志》

2004,43(7):491-494年齡分組(歲)房顫患病率..一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率對中國14個省市29079人抽49一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率房顫的發(fā)生率50-59歲0.7%55-59歲1.0%>80歲13%>85歲18%1.HeeringaJ,vanderKuipDA,HofmanAet

al.Prevalence,incidenceandlifetimerisk

ofatrialfibrillation:theRotterdamstudy.Eur.Heart

J.2006,

27(8),949–9532.FeinbergWM,BlackshearJL,LaupacisA,etal.Prevalence,agedistribution,andgenderofpatientswithatrialfibrillation.Analysisandimplications.ArchInternMed1995;155:469–73...一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率房顫的發(fā)生率1.Heering50一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率是缺血性卒中的危險因素使卒中的風(fēng)險增加5倍20%的缺血性卒中病人患有房顫7%-8%的患者卒中住院后出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫AF提示卒中患者的致殘率和死亡率增加AF伴卒中死亡增加2倍FeinbergWM,BlackshearJL,LaupacisA,etal.Prevalence,agedistribution,andgenderofpatientswithatrialfibrillation.Analysisandimplications.ArchInternMed1995;155:469–73.LiaoJ,ZahiraK,ScallanC,eta.Noninvasivecardiacmonitoringfordetectingparoxysmalatrialfibrillationorflutterafteracuteischemicstroke:asystematicreview.Stroke，2007,38:2935–2940..一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率是缺血性卒中的危險因素Fein51

二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,etal.isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003Isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,et52二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,etal.isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,et53二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,etal.isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003Isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療DanielSanak,et54二、房顫與缺血性卒中溶栓治療研究表明：缺血性卒中溶栓治療伴有房顫患者與無房顫患者相比預(yù)后更差,表現(xiàn)在基線NIHSS評分更高；初始腦梗死體積及24h增加的體積更大；基線MRA檢查動脈閉塞的數(shù)量更多；

房顫與靜脈溶栓(IVT)后血管再通率無關(guān)..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療研究表明：缺血性卒中溶栓治療伴有55二、房顫與缺血性卒中溶栓治療結(jié)論AF是缺血性卒中的高發(fā)病率、高死亡率的獨立危險因素；AF伴發(fā)缺血性卒中患者的IVT(靜脈rt-PA溶栓)治療使臨床預(yù)后更差；AF往往與充血性心臟衰竭相關(guān)，這也增加了患者的死亡率。DanielSanak,etal.isatrial?brillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療結(jié)論DanielSanak,e56二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation,JournaloftheNeurologicalSciences276(2009)6–8..二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,I57二、房顫與缺血性卒中溶栓治療一周后治療療效的評價1)顯著改善(dramatic)：總NIHSS評分減少10分或總NIHSS評分為0或1。2)良好改善(good)：總NIHSS評分減少4分；3)沒有改變(nochange)：總NIHSS評分降低3分；4)惡化(worsening)：總NIHSS評分增加4分。KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房顫與缺血性卒中溶栓治療一周后治療療效的評價Kazumi58二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,e59二、房顫與缺血性卒中溶栓治療3個月后rt-PA的治療評價MRS0-1則為良好的臨床結(jié)果，MRS≥3或死亡則被定義為不良的臨床結(jié)果

KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房顫與缺血性卒中溶栓治療3個月后rt-PA的治療評價60二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房顫與缺血性卒中溶栓治療KazumiKimura,e61二、房顫與缺血性卒中溶栓治療結(jié)果表明：基線NIHSS評分:AF組顯著高于非AF治療組AF組初始MRA檢查動脈閉塞更多見。AF是t-PA的治療后血管再通缺乏的一個獨立相關(guān)因素[KimuraK,etal.Atrial?brillationasanindependentpredictorfornoearlyrecanalizationafterIV-t-PAinacuteischemicstroke.JNeurolSci2008;267:57–61.]AF組急性缺血性中風(fēng)IVt-PA治療后，不良預(yù)后更為常見。

KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrial?brillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房顫與缺血性卒中溶栓治療結(jié)果表明：KazumiKimu62三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系EarlyNeurologicDeterioration(END)早期神經(jīng)功能惡化定義急性卒中后48-72小時內(nèi)NIHSS評分(與基線相比)增加≥4分。

END機制：1、腦梗死后腦腫脹

2、出血性轉(zhuǎn)化

3、ERIS[早期再發(fā)缺血卒中]..三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)63三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系EarlyRecurrentIschemicStroke(ERIS)定義：臨床和影像學(xué)證據(jù)均證實在一個獨立的動脈供血區(qū)出現(xiàn)了新的缺血性中風(fēng)，并排除由動脈再閉塞、近端擴展、或原有血栓栓塞遠端等原因造成神經(jīng)系統(tǒng)損害的情況。

Awadhetal,EarlyRecurrentIschemicStrokeAfterIVrt-PA,Stroke2010,41:1990-1995..三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)64三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系房顫與靜脈溶栓治療后的ERIS..三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)65三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系房顫與靜脈溶栓治療后的ERIS..三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)66房顫與靜脈溶栓治療后的ERIS靜注rt-PA治療后END的發(fā)病率(15％)ERIS是急性缺血性卒中END主要原因之一(僅次于SICH)ERIS與AF有明顯關(guān)聯(lián)，可能是患者不良預(yù)后的原因之一。Awadhetal,EarlyRecurrentIschemicStrokeAfterIVrt-PA,Stroke2010,41:1990-1995三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系..房顫與靜脈溶栓治療后的ERISAwadhetal,Ear67四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kime68四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kime69四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kime70四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響華法林停藥組與從未接受華法林治療組相比，溶栓24h后病情惡化，以及溶栓第1周END的發(fā)生更為常見。[END：華法林停藥組57.1％，非華法林組26.9％；P=0.029]3個月時預(yù)后良好率：華法林停藥組出現(xiàn)的頻率14.3％，非華法林組43.6％，P=0.034華法林的停藥和溶栓劑均可能誘發(fā)反跳性或反向的血栓前狀態(tài)[促凝]。Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響華法林停藥組與從未71華法林停藥與接受溶栓治療的腦卒中患者不良預(yù)后相關(guān)。近期的華法林停藥病史預(yù)示了腦卒中患者接受溶栓治療后將出現(xiàn)不良后果。

Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響..華法林停藥與接受溶栓治療的腦卒中患者不良預(yù)后相關(guān)。Y.D.K72五、房顫患者華法令的應(yīng)用

房顫治療原則CurrentguidelinesstronglyrecommendoralanticoagulationtherapywithwarfarinforstrokepreventiontoallpatientswithAFandhighriskofstrokeTheCHADS2scorecanquantifytheriskofstrokeforAFpatientsandguideselectionofantithrombotictherapy.1.FusterV,etal.ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientswithAtrialFibrillation.Circulation2006;114:e257–354...五、房顫患者華法令的應(yīng)用

房顫治療原則Currentgui73五、房顫患者華法令的應(yīng)用臨床研究表明與安慰劑相比，華法令的使用可使非瓣膜病性AF卒中相關(guān)風(fēng)險降低64%；與抗血小板藥物[1級及2級預(yù)防]相比，華法令的使用可使非瓣膜性AF卒中相關(guān)風(fēng)險降低39%；華法令僅增加0.3%的顱外出血風(fēng)險；僅有15%-60%的AF適合患者使用了華法令；每年有38%使用華法令的患者停用該藥。HartRG,PearceLA,AguilarMI.Meta-analysis:antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswhohavenonvalvularatrialfibrillation.AnnInternMed，2007,146(12):857–867..五、房顫患者華法令的應(yīng)用臨床研究表明HartRG,Pea74五、房顫患者華法令的應(yīng)用

選擇華法令少的原因:起效慢，藥效撤除慢；難以預(yù)測的和明顯的對藥物反應(yīng)的個體差異；比阿司匹林更容易的出血風(fēng)險；較多的藥物與食物間相互影響；INR值監(jiān)測的不方便；額外增加的住院時間(如用藥過量、手術(shù))。LamYY,MaTK,YanBP.Alternativestochronicwarfarintherapyforthepreventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation.IntJCardiol,2010,Nov26(PMID:21112648)..五、房顫患者華法令的應(yīng)用

選擇華法令少的原因:起效慢，藥效撤75快速起效更可預(yù)測的藥物作用時間.藥物與食物間較少相互影響無需抗凝監(jiān)測五、房顫患者華法令的應(yīng)用

選擇華法令少的原因:新型抗凝藥的使用，有如下優(yōu)點LamYY,MaTK,YanBP.Alternativestochronicwarfarintherapyforthepreventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation.IntJCardiol,2010,Nov26(PMID:21112648)..快速起效五、房顫患者華法令的應(yīng)用

選擇華法令少的原因:Lam76房顫患者卒中危險分層:CHADS2計分(NVAF)AFI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+11112危險因素記分近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中/TIAStrokeCHADS2≥1華法令CHADS2計分

年卒中率(%)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870..房顫患者卒中危險分層:CHADS2計分(NVAF)AFI77CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治療；CHA2DS2-VASc=1，可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更優(yōu)CHA2DS2-VASc≧2，用抗凝治療HAS-BLED≧3，為高危，要特別注意..CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治療；..78五、房顫患者華法令的應(yīng)用治療原則示意圖..五、房顫患者華法令的應(yīng)用..79五、房顫患者華法令的應(yīng)用小結(jié)：房顫患者卒中或TIA史是發(fā)生卒中最重要的獨立危險因素；左房附著物(LAA)的去除和射頻導(dǎo)管消融術(shù)并未減少卒中的發(fā)生；房顫患者單用Aspirin或合用clopidogrel預(yù)防卒中的療效弱于抗凝治療；非瓣膜性房顫患者使用Warfarin可使卒中的發(fā)生較不使用者降低64%；WeberR,DienerH-C,etal.Preventionofcardioembolicstrokeinpatientswithatrial

fibrillation.Cardiovasc.Ther.2010

8(10):1405–1415...五、房顫患者華法令的應(yīng)用小結(jié)：WeberR,Diener80五、房顫患者華法令的應(yīng)用小結(jié)：75

歲以上的房顫患者也可用Warfarin；直接的凝血酶抑制劑dabigatran(達比加群)優(yōu)于

warfarin，且安全，對于有房顫而發(fā)生缺血性卒中患者何時開始用抗凝藥的時間尚不明確.WeberR,DienerH-C,etal.Preventionofcardioembolicstrokeinpatientswithatrial

fibrillation.Cardiovasc.Ther.2010

8(10):1405–1415...五、房顫患者華法令的應(yīng)用小結(jié)：WeberR,Diener81六、房顫伴有卒中后的治療原則7個隨機研究對4624名心源性腦梗塞的患者(其中AF患者占82%)48小時內(nèi)采取小分子肝素,低分子肝素或類肝素，或抗血小板治療，或安慰劑治療，比較他們7-14天的結(jié)果抗凝：抗血小板再發(fā)缺血風(fēng)險:3.0%：4.9%(無統(tǒng)計學(xué)意義)癥狀顱出血風(fēng)險:2.5%：0.7%(有統(tǒng)計學(xué)意義)推薦：心源性卒中的48小時內(nèi)用阿司匹林。PaciaroniM,etal.Efficacyandsafetyofanticoagulanttreatmentinacutecardioembolicstroke:a

meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.Stroke2007，38(2):423–430..六、房顫伴有卒中后的治療原則7個隨機研究對4624名心源性腦82六、房顫伴有卒中后的治療原則抗凝治療指南匯總MuddPD,JamesMA.Anticoagulationforatrialfibrillation:shouldwarfarinbetemporarilystoppedorcontinuedafteracutecardioembolicstroke?AgeandAgeing,2010;39:670–673...六、房顫伴有卒中后的治療原則MuddPD,JamesM83AF伴卒中患者2周再發(fā)卒中的可能是5%-8%;抗凝似乎可減少卒中早期再發(fā),但又增加顱內(nèi)出血;抗凝劑的使用可使梗塞向?qū)嵸|(zhì)型腦出血轉(zhuǎn)化的可能增加,所以,停止華法令是較為合理的,可以使INR值降至正常;指南推薦在大的心源性栓塞后至少在2周后才能開始華法令治療,對少數(shù)患者在栓塞后繼續(xù)抗凝(肝素或華法令)可能獲益.六、房顫伴有卒中后的治療原則通過CAST,IST,HAEST等研究發(fā)現(xiàn)MuddPD,JamesMA.Anticoagulationforatrialfibrillation:shouldwarfarinbetemporarilystoppedorcontinuedafteracutecardioembolicstroke?AgeandAgeing,2010;39:670–673...AF伴卒中患者2周再發(fā)卒中的可能是5%-8%;抗凝似乎可減少84六、房顫伴有卒中后的治療原則AF出現(xiàn)急性缺血性卒中后:靜脈溶栓治療：需個體化分