拜唐蘋(píng)與胰島素聯(lián)合應(yīng)用(新)

目錄目前胰島素的治療方案歸類(lèi)胰島素與拜唐蘋(píng)聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)分析1第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。1.2型糖尿病的自然病程（一）胰島素敏感性B細(xì)胞胰島素分泌

血糖水平高血糖階段糖耐量異常(IGT)1.初始階段DiabetesMetabResRev2001;44:929-945.2第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。1.2型糖尿病的自然病程（二）胰島素敏感B細(xì)胞胰島素分泌

血糖水平高血糖階段糖耐量異常(IGT)2型糖尿病中晚期3第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。100806040P<0.0001診斷糖尿病年數(shù)100剩余-細(xì)胞功能(%)806040200診斷糖尿病時(shí)細(xì)胞功能降低超過(guò)50％而隨后β細(xì)胞功能以平均每年4%的速度進(jìn)行性下降A(chǔ)daptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl.):S21–S25.–10–9–8–7–6–5–4–3–2–1123456HOMAmodel,diet-treatedn=376UKPDS：2型糖尿病患者β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退

糖尿病晚期患者依賴(lài)胰島素控制血糖4第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。糖尿病治療的平衡之道有效安全5第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。1

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4DiabetesMetabResRev2007;23:257–264.

一針?lè)桨?/p>

?兩針?lè)桨溉樂(lè)桨杆尼樂(lè)桨窸AD單用或聯(lián)合治療基礎(chǔ)胰島素一天一次（N/來(lái)得時(shí)/長(zhǎng)秀霖/地特）2針預(yù)混胰島素早晚飯前注射（重和林/諾和林/優(yōu)泌林/諾和銳/優(yōu)泌樂(lè)）飲食和運(yùn)動(dòng)HbAIC未控制，或有并發(fā)癥時(shí)間3針胰島素類(lèi)似物預(yù)混三餐前注射（諾和銳30）1基礎(chǔ)+3針?biāo)傩BG達(dá)標(biāo)，PBG未達(dá)標(biāo)兩針控制不佳預(yù)混控制不佳，或短期強(qiáng)化治療第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。2型糖尿病治療流程圖單藥多藥聯(lián)合一針?lè)桨福∟/來(lái)得時(shí)/長(zhǎng)秀霖/地特）兩針?lè)桨福ㄖ睾土謀諾和林\諾和銳30\優(yōu)泌林\優(yōu)泌樂(lè)）門(mén)診病房四針?lè)桨竆胰島素泵V三針?lè)桨福ㄖZ和銳30）拜唐蘋(píng)拜唐蘋(píng)第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。胰島素處方的途徑病房部分醫(yī)院入院后帶胰島素泵強(qiáng)化6到10天左右，出院前3天左右下泵，隨后再根據(jù)病人的B細(xì)胞功能，胰島素泵中全天胰島素用量，以及基礎(chǔ)/餐時(shí)比例來(lái)確定出院方案，可能改為OAD，也可能給到1、2、3、4針?lè)桨?。部分醫(yī)院病人入院后就直接定胰島素注射方案，住院過(guò)程中不斷調(diào)整劑量和口服藥，穩(wěn)定后直接維持本方案出院。門(mén)診門(mén)診病人的依從性差，往往主觀(guān)上是不愿意打針的。專(zhuān)家門(mén)診處方胰島素較容易。門(mén)診處方1、2針?lè)桨篙^常見(jiàn)在門(mén)診有很多原先注射胰島素的病人在病情改善后，遵醫(yī)囑停用，改為OAD。會(huì)診會(huì)診的病人往往血糖較高，外科手術(shù)病人要求血糖快速正常，好盡快手術(shù)，因此胰島素處方也比較多。會(huì)診病人中有部分是由于感染等原因，急性血糖升高的，這部分病人回復(fù)后就不需要降糖治療。8第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。目前胰島素的治療方案歸類(lèi)胰島素與拜唐蘋(píng)聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)分析胰島素單藥治療低血糖發(fā)生率高胰島素單藥治療體重增加需聯(lián)合用藥病人特點(diǎn)分析胰島素與拜唐蘋(píng)聯(lián)合應(yīng)用分析主要內(nèi)容9第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。DCCT和UKPDS胰島素單藥治療達(dá)標(biāo)率逐漸降低

DCCTEDIC(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病)

胰島素治療組468109.08.17.37.906.5+4+606780246810HbA1C(%)正?；€(xiàn)值HbA1C(%)DCCT/EDICResearchGroup.NewEnglJMed2000;342:381-389SteffesM,etal.Diabetes2001;50(suppl2):A63

UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33Lancet1998;352:837-853DCCTEDIC年年DCCT:開(kāi)始(n=1441),第6.5年

(n=1375)EDIC:n=120810第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。DCCT和UKPDS

低血糖是阻礙達(dá)標(biāo)的障礙之一DCCT(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

1orMoreMajorEpisodes研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314次/100病人年54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286UKPDSGroup(33).Lancet1998;

352:837-85311第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，胰島素治療

2型糖尿病的低血糖發(fā)生率顯著增加Hendersonetal(2003),DiabeticMed20:1016胰島素治療時(shí)間低血糖發(fā)生率（％）1-5年6-10年>10年403020100n=147n=39n=2912第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。胰島素誘發(fā)的低血糖IV甲苯磺丁脲Peaceyetal.JClinEndocrinolMetab1997;82:1458-61.胰高血糖素門(mén)脈胰島素α細(xì)胞對(duì)低血糖的反應(yīng)決定于β細(xì)胞的反應(yīng)胰島功能差的患者低血糖發(fā)生率高13第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。DCCT和UKPDS

胰島素強(qiáng)化治療導(dǎo)致體重增加

PurnellJ,etal.JAMA1998;280:140-146UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853隨機(jī)化后時(shí)間（年）體重變化的四分位體重變化(kg)0369121502.55.07.5302520151050-51234平均體重變化(kg)10.0UKPDS(2型糖尿病)強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組DCCT(1型糖尿病)14第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。胰島素治療導(dǎo)致體重增加DALYA.JAmDietAssoc.2007;107:1386-1393.15第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。Harris,Setal.CDA2003;Type2DiabetesandAssociatedComplicationsinPrimaryCareinCanada:TheImpactofDurationofDiseaseonMorbidityLoad.隨病程延長(zhǎng)，合并心血管疾病比例增加T2DM病程（年）15％21％24％29％48％3－56－910－1415＋<=216第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。4－T研究：胰島素與磺脲類(lèi)及雙胍合用708例來(lái)自英國(guó)和愛(ài)爾蘭58個(gè)中心的2型糖尿病患者中評(píng)價(jià)在雙重口服降糖治療的基礎(chǔ)上加用3種不同胰島素類(lèi)似物的治療效果開(kāi)放性隨機(jī)研究，分組如下：預(yù)混胰島素(NovoMix30)每天注射2次速效胰島素(NovoRapid)每天注射3次基礎(chǔ)胰島素(Levemir)每天睡前注射一次，必要時(shí)早晨加注一次（該研究結(jié)果于2007年EASD公布）17第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。18第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療1年后，各組血糖控制達(dá)標(biāo)率低19第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療1年后，體重均顯著增加20第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。4－T試驗(yàn)到目前為止取得的血糖控制達(dá)標(biāo)率較低可能原因：繼續(xù)應(yīng)用促泌劑治療的患者加用胰島素后增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，阻礙了血糖達(dá)標(biāo)GrahamT.McMahon博士RobertG.Dluhy博士2007NEJM評(píng)論21第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。Zick,AcarboseFibel2001拜唐蘋(píng)?治療前時(shí)間血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l持續(xù)性血糖監(jiān)測(cè):拜唐蘋(píng)?3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋(píng)?單獨(dú)應(yīng)用具有“消峰去谷”特點(diǎn)22第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療前血糖情況中效胰島素自身優(yōu)劣分析23第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。更有效針對(duì)三餐后血糖，有助于血糖全面達(dá)標(biāo)預(yù)防夜間低血糖，降低清晨高血糖，增加治療安全性拜唐蘋(píng)?與睡前中效胰島素優(yōu)勢(shì)24第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。超長(zhǎng)效胰島素自身優(yōu)劣分析25第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。拜唐蘋(píng)?與超長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合優(yōu)勢(shì)明顯26第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。單用預(yù)混胰島素缺點(diǎn)27第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。預(yù)混胰島素與拜唐蘋(píng)?

聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)預(yù)混胰島素的不足28第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。正規(guī)胰島素，一日3次29第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。正規(guī)胰島素（1日3次）與拜唐蘋(píng)?聯(lián)用減少胰島素用量降低下餐前低血糖風(fēng)險(xiǎn)30第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。拜唐蘋(píng)?與類(lèi)似物lispro聯(lián)合進(jìn)一步改善血糖30例接受胰島素治療仍不滿(mǎn)意的T2DM患者，接受拜唐蘋(píng)治療90分鐘試驗(yàn)餐后血糖變化（mmol/L）p=0.0001HermannsN,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2004;112:310-31431第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。拜唐蘋(píng)?與lispro聯(lián)用減少餐后C肽分泌p=0.004HermannsN,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2004;112:310-314C肽AUC0-240分鐘（nmol*min/-1）32第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。拜唐蘋(píng)?與lispro聯(lián)用減少餐后胰島素分泌p=0.001HermannsN,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2004;112:310-314胰島素AUC0-240分鐘（μU*min/-1）33第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)2004;5:7-9低血糖發(fā)生次數(shù)P<0.001n=8286250255075100預(yù)混人胰島素

預(yù)混人胰島素+拜唐蘋(píng)(Glucobay)?拜唐蘋(píng)?與預(yù)混胰島素合用減少低血糖發(fā)生34第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。伴低血糖現(xiàn)象的1型糖尿病患者，

使用拜唐蘋(píng)?治療后，血糖曲線(xiàn)變平緩DiabetesCare.1983Sep-Oct;6(5):483-735第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。86420-2-4-6-806121824治療時(shí)間（周）安慰劑拜唐蘋(píng)每天胰島素用量平均百分比變化值（%）拜唐蘋(píng)有效減少每天胰島素用量Coniff,RFetal.DiabetesCare,1995;18(7):928-932.36第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。拜唐蘋(píng)?與胰島素聯(lián)合使用的優(yōu)勢(shì)減少低血糖發(fā)生率，減輕血糖波動(dòng)，促使血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)；減少胰島素劑量，減輕胰島素治療帶來(lái)的體重增加；在合并心血管疾病患者使用安全，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；不依賴(lài)胰島B細(xì)胞功能，不增加胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)37第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。MertesG.DiabetesResandClinPract.2001;52:192–204.阿卡波糖治療時(shí)間(年)012345HbA1c(%)5678910115.68.411.114.016.8血糖水平(mmol/L)

HbA1c

拜唐蘋(píng)?長(zhǎng)期應(yīng)用持續(xù)有效5年監(jiān)測(cè)研究(n=1954)2hPGFPG38第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。

病例介紹第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。病史簡(jiǎn)介顧×，63歲，糖尿病史12年，有高血壓病史15年，40年前右腎結(jié)核切除史體查：身高170cm，體重80kg，BMI27.7kg/m2，腰圍102cm治療經(jīng)過(guò)：曾服用二甲雙胍500mgtid治療，血糖控制在9-10mmol/L,5年前因查腎功能肌酐升高改為混合胰島素治療（早22U,晚22U）+吡格列酮15mgqd,血糖在7-8mmol/L?？扑貋?00mgqd控制血壓，監(jiān)測(cè)血壓在130-140mmHg/90-100mmHg。目前出現(xiàn)問(wèn)題：主訴下一餐前時(shí)有饑餓感、出冷汗等癥狀。查腎功能進(jìn)一步下降。第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查糖代謝指標(biāo)：FPG5.4mmol/L，PPG6.6HBA1C6.3%胰島功能：