彌漫性軸索損傷課件

顱腦創(chuàng)傷

—彌漫性軸索損傷浙醫(yī)二院急診醫(yī)學科唐路平顱腦創(chuàng)傷

彌漫性軸索損傷

diffuseaxonalinjury,DAI擊打暴力或旋轉(zhuǎn)暴力致使腦組織產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度或角加速度，從而在腦組織各部間發(fā)生剪應力作用，使腦組織在受壓及回位過程中產(chǎn)生相對運動，導致神經(jīng)軸索損傷伴或不伴小血管撕裂的一種彌漫性腦損傷。主要損傷部位為腦內(nèi)各部連接處或不同密度轉(zhuǎn)折部。其本質(zhì)為神經(jīng)元細胞的沃勒變性?，F(xiàn)在通常認為腦震蕩是最輕的類型，原發(fā)性腦干損傷是最嚴重的類型。彌漫性軸索損傷

diffuseaxonalin彌漫性軸索損傷課件致傷原因常見原因交通傷：占69%，頭顱處于運動中，腦組織易受到剪應力作用，且可多次致傷AI。墜落傷或打擊傷，占18%。其他原因直接或間接暴力所致的頭部揮鞭樣損傷銳器傷等少見致傷原因常見原因流行病學特點發(fā)病率高，漏診率高：DAI發(fā)病率占致死性顱腦損傷的29~42.5%，潛在的未得到確診的DAI占35~52%。病死率高：嚴重的DAI病死率高達40~53%。小兒發(fā)病率低：致死性顱腦創(chuàng)傷中的DAI，小兒占4%。三高一低流行病學特點發(fā)病率高，漏診率高：DAI發(fā)病率占致死性顱腦損傷神經(jīng)病理學特征DAI主要的病理變化為神經(jīng)細胞軸索損傷，通常伴鄰近組織和（或）小血管撕裂。典型的表現(xiàn)：1、胼胝體局灶性損傷；2、腦干上部背外側(cè)的局灶性損傷；3、彌漫性半球白質(zhì)軸索損傷。神經(jīng)病理學特征DAI主要的病理變化為神經(jīng)細胞軸索損傷，通常伴臨床表現(xiàn)傷后即刻昏迷并呈持續(xù)狀態(tài)，昏迷時間長，恢復慢。一般無中間清醒期。嚴重的病人往往伴有去大腦強直，去皮質(zhì)強直，植物狀態(tài)或癡呆。依病情輕重可有瞳孔改變或者顱內(nèi)壓升高。常并發(fā)急性硬膜下血腫，豬血，腦室內(nèi)出血，腦池出血及基底節(jié)區(qū)出血。臨床表現(xiàn)傷后即刻昏迷并呈持續(xù)狀態(tài)，昏迷時間長，恢復慢。一般無影像學表現(xiàn)CT/MRI不能直接判定軸索損傷，病理學檢查是金標準。CT征象主要表現(xiàn)為:腦白質(zhì)，尤其是灰白質(zhì)和神經(jīng)核白質(zhì)邊界，以及胼胝體、腦干的小的非占位性出血灶。（一般小于2cm）彌漫性腦腫脹，腦實質(zhì)密度低，結(jié)構(gòu)模糊。腦室、腦池出血或者SAH，無中線移位。通常伴薄層硬膜下出血。晚期（2周以上）出現(xiàn)腦室擴大或腦實質(zhì)萎縮等改變。相當部分患者CT未發(fā)現(xiàn)異常,而臨床癥狀卻很嚴重影像學表現(xiàn)CT/MRI不能直接判定軸索損傷，病理學檢查是金

雙側(cè)額頂葉多發(fā)小出血灶雙側(cè)額頂葉多發(fā)小出血灶

早期基底節(jié)區(qū)單發(fā)橢圓形（直徑＜2cm）出血灶，局部無明顯占位，4天后周圍水腫加重出現(xiàn)占位效應。早期基底節(jié)區(qū)單發(fā)橢圓形（直徑＜2cm）出血灶，局部無明影像學表現(xiàn)

MRI對于微小出血性病灶敏感性優(yōu)于CT，其檢出率及檢出病灶數(shù)遠遠高于CT。

Huisman報道對DAI，MR對胼胝體病灶敏感性可達到95%，而CT僅為27%，而對非出血性的DAI，CT檢出率僅為17%。另外某些序列，如磁敏感加權(quán)成像（SWI），液體衰減反轉(zhuǎn)成像（FLAIR），磁共振擴散加權(quán)成像（DWI），敏感性較T2更高；而像彌散張量成像（DTI）更是可以顯示腦白質(zhì)內(nèi)神經(jīng)纖維的走向。影像學表現(xiàn)MRI對于微小出血性病灶敏感性優(yōu)于CT，其檢出率彌漫性軸索損傷課件磁敏感加權(quán)成像（SWI）磁敏感加權(quán)成像（SWI）彌漫性軸索損傷課件

雙側(cè)額頂葉多發(fā)，彌漫性小出血灶雙側(cè)額頂葉多發(fā)，彌漫性小出血灶

胼胝體多發(fā)的非占位性出血灶胼胝體多發(fā)的非占位性出血灶診斷DAI無統(tǒng)一診斷標準,歸結(jié)起來主要有有確切顱腦外傷史傷后即處于昏迷狀態(tài)，多無“中間清醒期”嚴重者可出現(xiàn)瞳孔改變及顱內(nèi)壓增高CT/MRI示胼胝體、腦干、皮質(zhì)白質(zhì)交界區(qū)等部位損傷或有DBS改變，常伴SAH、腦室出血等非特異性改變后晚期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮并伴較多神經(jīng)受損后遺癥尸檢或手術(shù)活檢病理可發(fā)現(xiàn)軸索損傷

診斷DAI無統(tǒng)一診斷標準,歸結(jié)起來主要有分型(級)Adams病理分型:Ⅰ級：大腦半球/胼胝體/腦干以及小腦出現(xiàn)DAI,但無其他病理改變。Ⅱ級：胼胝體出現(xiàn)局灶性出血壞死。Ⅲ級：腦干出現(xiàn)局灶性出血壞死(一般在小腦腳之上)。Leri根據(jù)患者GCS評分和瞳孔改變,把DAI分為Ⅳ級:Ⅰ級：GCS11～15分Ⅱ級：GCS6～10分Ⅲ級：GCS3～5分但無瞳孔改變Ⅳ級：GCS3～5分伴瞳孔改變Lewis據(jù)據(jù)昏迷時間分為三型輕型：昏迷6～24小時中型：昏迷>24小時但無明顯腦干體征重型：昏迷很長時間且處于去皮層狀態(tài)分型(級)Adams病理分型:Levi改良DAI分型標準及預后分類昏迷時間入院GCS評分GCS評分姿勢異常瞳孔異常CT預后%腦池中線出血好植死DAIⅠ型6~24h≥6分11~15分（-）（-）正常劇中無279.69.6DAIⅡ型24~72h（幾天~幾周）4~5分6~10分少量強直（-）變化不大位移＜5mm多小灶可IVH8.511.313.5DAIⅢ型＞72h（數(shù)周~數(shù)月）3~5分3~6分去皮層強直可能腦疝受壓或消失可能雙側(cè)DBSDBSSHAIVH3.322.934.0DAIⅣ型周、月以上（植物、至死亡）3~4分3~5分（深昏迷）去腦強直雙側(cè)瞳孔散大，眼位不正可以無變化位移可＞5mm或不變無＞25ml的出血灶3.118.856.2Levi改良DAI分型標準及預后分類昏迷入院GCS評分GC19臨床治療尚無明確有效藥物和措施常規(guī)支持治療：呼吸，內(nèi)環(huán)境，顱高壓相關(guān)治療，營養(yǎng)支持治療及保護臟器，抗感染等治療。腦保護治療：亞低溫技術(shù)，高壓氧治療，神經(jīng)營養(yǎng)藥物，Ca2+拮抗劑，環(huán)孢素A(CSA)。糖皮質(zhì)激素的作用基本被否定臨床治療尚無明確有效藥物和措施彌漫性軸索損傷課件彌漫性軸索損傷課件預后預后：DAI的癥狀多較嚴重，恢復慢，有時難以治愈，III型以上病史率可達到50%左右。DAI的嚴重程度及預后與下列因素有關(guān)：年齡大于50周歲預后較差；GCS評分小于8分預后較差；瞳孔有改變者較無改變者預后差；有高顱內(nèi)壓者較無高顱內(nèi)壓者預后差；有其他心肺合并癥者較無合并癥者預后差。預后預后：DAI的癥狀多較嚴重，恢復慢，有時難以治愈，III總結(jié)發(fā)病率高，病死率高，漏診率高常伴發(fā)其他顱腦創(chuàng)傷，硬膜外血腫，硬膜下血腫等出現(xiàn)瞳孔改變及強直狀態(tài)預后差CT不準確，如出現(xiàn)與CT不符的臨床表現(xiàn)，如持續(xù)性的昏迷，去皮層狀態(tài)等，應高度懷疑DAI，特別是CT出現(xiàn)薄硬膜下血腫，SAH，腦室出血等改變時MRI，T2相敏感性高，可選擇SWI等特殊序列掃描。總結(jié)發(fā)病率高，病死率高，漏診率高ThankyouThankyou26

以上有不當之處，請大家給與批評指正，謝謝大家！26顱腦創(chuàng)傷

—彌漫性軸索損傷浙醫(yī)二院急診醫(yī)學科唐路平顱腦創(chuàng)傷

彌漫性軸索損傷

diffuseaxonalinjury,DAI擊打暴力或旋轉(zhuǎn)暴力致使腦組織產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度或角加速度，從而在腦組織各部間發(fā)生剪應力作用，使腦組織在受壓及回位過程中產(chǎn)生相對運動，導致神經(jīng)軸索損傷伴或不伴小血管撕裂的一種彌漫性腦損傷。主要損傷部位為腦內(nèi)各部連接處或不同密度轉(zhuǎn)折部。其本質(zhì)為神經(jīng)元細胞的沃勒變性。現(xiàn)在通常認為腦震蕩是最輕的類型，原發(fā)性腦干損傷是最嚴重的類型。彌漫性軸索損傷

diffuseaxonalin彌漫性軸索損傷課件致傷原因常見原因交通傷：占69%，頭顱處于運動中，腦組織易受到剪應力作用，且可多次致傷AI。墜落傷或打擊傷，占18%。其他原因直接或間接暴力所致的頭部揮鞭樣損傷銳器傷等少見致傷原因常見原因流行病學特點發(fā)病率高，漏診率高：DAI發(fā)病率占致死性顱腦損傷的29~42.5%，潛在的未得到確診的DAI占35~52%。病死率高：嚴重的DAI病死率高達40~53%。小兒發(fā)病率低：致死性顱腦創(chuàng)傷中的DAI，小兒占4%。三高一低流行病學特點發(fā)病率高，漏診率高：DAI發(fā)病率占致死性顱腦損傷神經(jīng)病理學特征DAI主要的病理變化為神經(jīng)細胞軸索損傷，通常伴鄰近組織和（或）小血管撕裂。典型的表現(xiàn)：1、胼胝體局灶性損傷；2、腦干上部背外側(cè)的局灶性損傷；3、彌漫性半球白質(zhì)軸索損傷。神經(jīng)病理學特征DAI主要的病理變化為神經(jīng)細胞軸索損傷，通常伴臨床表現(xiàn)傷后即刻昏迷并呈持續(xù)狀態(tài)，昏迷時間長，恢復慢。一般無中間清醒期。嚴重的病人往往伴有去大腦強直，去皮質(zhì)強直，植物狀態(tài)或癡呆。依病情輕重可有瞳孔改變或者顱內(nèi)壓升高。常并發(fā)急性硬膜下血腫，豬血，腦室內(nèi)出血，腦池出血及基底節(jié)區(qū)出血。臨床表現(xiàn)傷后即刻昏迷并呈持續(xù)狀態(tài)，昏迷時間長，恢復慢。一般無影像學表現(xiàn)CT/MRI不能直接判定軸索損傷，病理學檢查是金標準。CT征象主要表現(xiàn)為:腦白質(zhì)，尤其是灰白質(zhì)和神經(jīng)核白質(zhì)邊界，以及胼胝體、腦干的小的非占位性出血灶。（一般小于2cm）彌漫性腦腫脹，腦實質(zhì)密度低，結(jié)構(gòu)模糊。腦室、腦池出血或者SAH，無中線移位。通常伴薄層硬膜下出血。晚期（2周以上）出現(xiàn)腦室擴大或腦實質(zhì)萎縮等改變。相當部分患者CT未發(fā)現(xiàn)異常,而臨床癥狀卻很嚴重影像學表現(xiàn)CT/MRI不能直接判定軸索損傷，病理學檢查是金

雙側(cè)額頂葉多發(fā)小出血灶雙側(cè)額頂葉多發(fā)小出血灶

早期基底節(jié)區(qū)單發(fā)橢圓形（直徑＜2cm）出血灶，局部無明顯占位，4天后周圍水腫加重出現(xiàn)占位效應。早期基底節(jié)區(qū)單發(fā)橢圓形（直徑＜2cm）出血灶，局部無明影像學表現(xiàn)

MRI對于微小出血性病灶敏感性優(yōu)于CT，其檢出率及檢出病灶數(shù)遠遠高于CT。

Huisman報道對DAI，MR對胼胝體病灶敏感性可達到95%，而CT僅為27%，而對非出血性的DAI，CT檢出率僅為17%。另外某些序列，如磁敏感加權(quán)成像（SWI），液體衰減反轉(zhuǎn)成像（FLAIR），磁共振擴散加權(quán)成像（DWI），敏感性較T2更高；而像彌散張量成像（DTI）更是可以顯示腦白質(zhì)內(nèi)神經(jīng)纖維的走向。影像學表現(xiàn)MRI對于微小出血性病灶敏感性優(yōu)于CT，其檢出率彌漫性軸索損傷課件磁敏感加權(quán)成像（SWI）磁敏感加權(quán)成像（SWI）彌漫性軸索損傷課件

雙側(cè)額頂葉多發(fā)，彌漫性小出血灶雙側(cè)額頂葉多發(fā)，彌漫性小出血灶

胼胝體多發(fā)的非占位性出血灶胼胝體多發(fā)的非占位性出血灶診斷DAI無統(tǒng)一診斷標準,歸結(jié)起來主要有有確切顱腦外傷史傷后即處于昏迷狀態(tài)，多無“中間清醒期”嚴重者可出現(xiàn)瞳孔改變及顱內(nèi)壓增高CT/MRI示胼胝體、腦干、皮質(zhì)白質(zhì)交界區(qū)等部位損傷或有DBS改變，常伴SAH、腦室出血等非特異性改變后晚期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮并伴較多神經(jīng)受損后遺癥尸檢或手術(shù)活檢病理可發(fā)現(xiàn)軸索損傷

診斷DAI無統(tǒng)一診斷標準,歸結(jié)起來主要有分型(級)Adams病理分型:Ⅰ級：大腦半球/胼胝體/腦干以及小腦出現(xiàn)DAI,但無其他病理改變。Ⅱ級：胼胝體出現(xiàn)局灶性出血壞死。Ⅲ級：腦干出現(xiàn)局灶性出血壞死(一般在小腦腳之上)。Leri根據(jù)患者GCS評分和瞳孔改變,把DAI分為Ⅳ級:Ⅰ級：GCS11～15分Ⅱ級：GCS6～10分Ⅲ級：GCS3～5分但無瞳孔改變Ⅳ級：GCS3～5分伴瞳孔改變Lewis據(jù)據(jù)昏迷時間分為三型輕型：昏迷6～24小時中型：昏迷>24小時但無明顯腦干體征重型：昏迷很長時間且處于去皮層狀態(tài)分型(級)Adams病理分型:Levi改良DAI分型標準及預后分類昏迷時間入院GCS評分GCS評分姿勢異常瞳孔異常CT預后%腦池中線出血好植死DAIⅠ型6~24h≥6分11~15分（-）（-）正常劇中無279.69.6DAIⅡ型24~72h（幾天~幾周）4~5分6~10分少量強直（-）變化不大位移＜5mm多小灶可IVH8.511.313.5DAIⅢ型＞72h（數(shù)周~數(shù)月）3~5分3~6分去皮層強直可能腦疝受壓或消失可能雙側(cè)DBSDBSSHAIVH3.322.934.0DAIⅣ型周、月以上（植物、至死亡）3~4分3~5分（深昏迷）去腦強直雙側(cè)瞳孔散大，眼位不正可以無變化位移可＞