護理質量控制方案

護理質量安全與風險管理

巴中市中醫(yī)院護理部

鮮麗華護理質量安全與風險管理相關定義：護理質量：護理工作為病人提供護理技術和生活服務的效果的程度護理工作內部的規(guī)定性和屬性護理工作為人的健康服，務護理質量的優(yōu)劣直接關系到人的生命和健康。提供優(yōu)質高效的護理服務，是醫(yī)療衛(wèi)生機構立足與發(fā)展之本。質量管理:是在質量方面指揮和控制組織的協(xié)調的活動。主要形式包括質量策劃、質量控制、質量保證和質量改進。相關定義：護理質量：護理工作為病人提供護理技術和生活服務的護理質量管理的指導思想1、核心：提高護理質量2、指南：衛(wèi)生部醫(yī)院管理3、重點：護理安全4、中心：護理管理護理質量管理的指導思想1、核心：提高護理質量護理質量評價指標內涵及元素三維度：流程、質量、實施三要素：管理、人力資源、安全三內涵：科學化、人性化、職業(yè)化護理質量評價指標內涵及元素三維度：流程、質量、實施護理質量的特性護理質量特性即滿足護理服務對象需求的質量特征。功能性和技術性，多元性和綜合性，精確性和圓滿性，整體性和連續(xù)性，獨立性和協(xié)作性，時間性和安全性。護理質量的特性護理質量特性即滿足護理服務對象需求的質量特征。宗旨建立護理質量以管理理念為指導調研相關護理質量的指標、現(xiàn)狀及內容用指標數(shù)據(jù)監(jiān)控護理質量建立護理質量標準及內容宗旨建立護理質量以管理理念為指導護理質量管理的概念護理質量管理:是指按照護理質量形成的過程和規(guī)律，通過對構成護理質量的各種要素進行計劃、組織、人事、領導和控制，以保證護理工作達到規(guī)定的標準和滿足服務對象需求的活動.護理質量管理的概念護理質量管理:是指按照護理質量形成的過程和護理質量管理原則以護理對象為關注點領導作用全員參與注重過程和方法管理的系統(tǒng)和方法持續(xù)改進基于事實的決策方法與供方、合作方互利的關系護理質量管理原則以護理對象為關注點護理質量管理的基本任務強化護理質量意識建立護理質量管理體系制定護理質量標準進行全面質量控制護理質量管理的基本任務強化護理質量意識護理質量管理的方法以PDCA循環(huán)常常作為質量管理的工作程序，周而復始地循環(huán)，大環(huán)帶小環(huán)，階梯式上升。計劃階段(P)1分析現(xiàn)狀，找出問題；2分析影響因素或原因；3找出主要影響因素；4制定改進計劃。執(zhí)行階段(D)執(zhí)行計劃；檢查階段(C)對照預期目標，檢查計劃落實情況；處理階段(A)總結經(jīng)驗，制訂或修改標準；問題轉入下一個循環(huán)。護理質量管理的方法以PDCA循環(huán)常常作為質量管理的工作程序，建立護理質量標準及內容質量指標：反映實際臨床護理質量可考核性、可操作性、可測量性

質量標準：科學性、客觀性、持續(xù)改進性管理者建立護理質量標準及內容質量指標：反映實際臨床護理質量建立護理質量標準及內容一級護理符合率基礎護理到位率急救物品完好率醫(yī)囑管理合格率院內壓瘡發(fā)生率、監(jiān)控率病人對護理工作的滿意度護理文書合格率建立護理質量標準及內容一級護理符合率建立護理質量標準及內容技術操作考核科室覆蓋率、合格率危重病人訪視率護理缺陷發(fā)生率護理投訴率毒麻藥品管理合格率特級護理合格率交接班制度落實率查對制度合格率等建立護理質量標準及內容技術操作考核科室覆蓋率、合格率醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度首診負責制度、三級醫(yī)院查房制度分級護理制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度會診制度危重病人搶救制度臨床藥事管理制度手術室分級制度術前討論制度處方管理制度查對制度病歷書寫與管理轉院制度、臨床用血審核制度、交接班制度醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度首診負責制度、護理核心制度分級護理制度查對制度交接班制度危重病人搶救制度會診制度護理核心制度分級護理制度護理質量標準要求1、高標準：外在、客觀、通用重視系統(tǒng)，不是個人2、以病人為中心：重預見性（各種預案）不是反應性3、以流程促進促進持續(xù)改進：再評估護理質量標準要求優(yōu)質醫(yī)院特征：

優(yōu)質服務，以患者為中心有效的醫(yī)療流程安全、低風險的設施和環(huán)境具備技能和知識的員工領導支持質量文化使用標準和準則來持續(xù)提升安全和醫(yī)療質量優(yōu)質醫(yī)院特征：優(yōu)質服務，以患者為中心

優(yōu)質服務，以患者為中心尊重和保護病人權力，為病人提供良好服務把管理工作的著眼點和立足點都放在為病人服務的質量控制上

優(yōu)質服務，以患者為中心尊重和保護病人權力，為病有效的醫(yī)療流程流程：也稱過程或程序，是完成工作任務的一系列邏輯有序的活動（操作），把輸入轉化為有序的輸出。不同的流程反映不同的工作方式

有效的醫(yī)療流程流程：也稱過程或程序，是完成工作任務的一系列邏設置護理工作流程對護理工作效率的影響1、設置護理工作流程能提高護士工作效率：

護理工作流程的實施對護理工作起到規(guī)范性作用，改變低年資護士完成工作時缺乏條理、抓不到重點、工作隨意的現(xiàn)象。護理工作流程使各項護理工作安排得更具科學性，條理性，時間安排得更合理、工作安排得更緊湊。護理人員做每項具體工作都有章可循。護士長質控檢查有據(jù)可查，規(guī)范護士工作，規(guī)范護士行為，提高護士工作效率。設置護理工作流程對護理工作效率的影響1、設置護理工作流程能提2、護理工作流程設置提高各班次工作效率

護理工作流程的設置清楚、簡潔、時間明確，具體到分鐘，具有可操作性。依據(jù)護理工作流程工作，護士分工明確，責任到人，避免責任模糊，遇事相互推推諉，工作拖拉的現(xiàn)象。增強護理人員的責任心、安全意識和組織管理能力。護士的主觀能動性充分調動起來，工作積極主動，自覺，改變工作被動的局面，工作效率明顯提高。2、護理工作流程設置提高各班次工作效率3、促進病人早日康復

由于護士工作流程的設置，使各項護理工作的安排得緊湊合理，給護理人員騰出來更多的時間與病人溝通，進行健康宣教、康復指導、心理護理等。3、促進病人早日康復4、護理工作流程的設置提高護理質量

護理工作流程的設置對護理人員特別是低年資護理人員起到了指導性的作用，在護理工作流程的指導下，各項護理工作有計劃、有序、有預見性、按時、高質量地完成。避免由于工作繁忙導致工作疏忽、遺漏，也避免由于護士個人水平和能力等問題造成的護理缺陷甚至差錯的發(fā)生，保證醫(yī)療、護理安全，使護理質量得到提高。4、護理工作流程的設置提高護理質量5、護理工作流程的設置對完善交接班制度起到促進作用

護理工作流程實施后，更加規(guī)范護士各班次交接內容，更加明確各班次應按時完成的工作內容、應認真書寫的內容、應嚴格交接的內容，避免不負責任、工作拖拉及推諉現(xiàn)象的發(fā)生，提高交班質量，也間接提高護理人員的業(yè)務水平。5、護理工作流程的設置對完善交接班制度起到促進作用6、護理工作流程的設置提高護理帶教效率和質量

實施護理工作流程，新護士、實習生在老師的帶教下能夠按照護理工作流程很快掌握各班次工作內容、職責、工作程序，縮短帶教老師講解的時間，增加新護士及實習生的積極性，使他們在完成工作任務的同時，逐步養(yǎng)成嚴謹認真的工作作風。解決新護士進入角色慢、帶教困難、培養(yǎng)時間長等問題，減輕了護理部、護士長及帶教老師的負擔、使帶教效率和質量明顯提高6、護理工作流程的設置提高護理帶教效率和質量7、護理工作流程的設置提高醫(yī)院整體工作效率護理工作流程實施，為保證各項護理工作按時、高效地完成，護理人員積極與醫(yī)生及其他科室醫(yī)護人員進行溝通；主任、醫(yī)生也積極配合規(guī)范醫(yī)療行為，縮短開醫(yī)囑的時間，改變醫(yī)囑不規(guī)范和隨時開長期醫(yī)囑的現(xiàn)象，減輕護士的壓力，使醫(yī)護人員配合更加默契；護理人員之間協(xié)調意識增強、各班次間相互合作；科室團隊意識增強、凝聚力提高；各科室間密切協(xié)作，構建了和諧的工作氛圍和醫(yī)院人文環(huán)境；提高醫(yī)院整體工作效率。7、護理工作流程的設置提高醫(yī)院整體工作效率護8、護理工作流程的設置提高護理管理水平通過設置護理工作流程，能使護理管理從傳統(tǒng)的管理模式上升為更具科學化、制度化、規(guī)范化的護理管理模式，更新護理管理理念，改進護理工作方法，提高對不同層次護理人才梯隊培養(yǎng)的效率，對護理學科建設起到促進作用，也為護理工作流程在基層醫(yī)院深入研究、廣泛推廣奠定基礎。8、護理工作流程的設置提高護理管理水平通過設置護理工作流安全、低風險的設施和環(huán)境（一）、健全與完善患者識別制度：1、嚴格執(zhí)行查對制度，健全與完善各科室患者身份識別制度。2、建立“腕帶”識別標示制度。3、在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療操作前，實施者把親自與患者（或家屬）溝通，作為最后識別與確認患者的手段，并有相應記錄。安全、低風險的設施和環(huán)境4、完善與落實急診、病房、手術、ICU、產(chǎn)房之間與醫(yī)技科室之間等關鍵流程的患者識別措施，建立病人信息有效流轉與共享模式，做到交接規(guī)范，記錄完整、健全與落實危重患者陪送、陪檢制度。5、識別護理風險:審閱醫(yī)療記錄和護理記錄；觀察臨床護理活動；分析患者的投訴信息；分析調查問卷(包括患者和醫(yī)護人員)；審查訴訟與賠償記錄；審查既成事實的醫(yī)療事故。4、完善與落實急診、病房、手術、ICU、產(chǎn)房之間與醫(yī)技科室之（二）、嚴格執(zhí)行手術與有創(chuàng)高危操作安全核查制度，防止部位及術式發(fā)生錯誤1、建立與實施手術前與有創(chuàng)高危操作前必須資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）確認制度與程序，有交接核查表。2、手術與各種有創(chuàng)高危操作前，手術與操作醫(yī)師在手術與操作部位作標記，并主動邀請患者（或家屬）參與認定。3、建立與執(zhí)行手術患者身份、手術部位多部門核查，簽字確認和手術風險評估制度。（二）、嚴格執(zhí)行手術與有創(chuàng)高危操作安全核查制度，防止部位及術（三）、嚴格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程各項診療操作均有診療常規(guī)或操作規(guī)程，醫(yī)務人員對相應常規(guī)及規(guī)程熟悉，并能嚴格執(zhí)行。（三）、嚴格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程護理風險高危因素高風險環(huán)節(jié)和時段:如治療搶救、交接班、患者接送、患者調換床位屬于高危環(huán)節(jié)，交接班前后、中午、夜班、節(jié)假日等屬高危時段。高風險患者:病情危重的患者；老年人‘嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、躁動不安的患者、靜脈輸入刺激性藥物的患者等。高風險的護士人群:操作不規(guī)范者、責任心不強者、護理業(yè)務水平較低者等。護理風險高危因素高風險環(huán)節(jié)和時段:如治療搶救、交接班、患二、努力提高檢查、用藥的安全性（一）建立與實施臨床實驗室等“危急值”報告制。1、臨床實驗室制定有適合本院的“危急值”報告制度，完善報告審核制度，并能認真執(zhí)行。2、臨床實驗室“危急值”項目能滿足本院急診、手術與各類重癥監(jiān)護病房等部門急、危、重癥患者的臨床需求。3、其他醫(yī)技科室建立相應的“危急值”報告制度，包括快速病理、異常心電圖、異常影像結果等。4、屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是對患者的識別及標本的流程與報告等，有可靠的途徑和規(guī)定時間。

二、努力提高檢查、用藥的安全性（二）、提高檢查科室對患者意外情況的應急處置能力。各臨床及醫(yī)技檢查科室對患者檢查過程中可能突發(fā)的如：暈厥、休克、心跳呼吸驟停等意外情況，有現(xiàn)場應急處置的準備能力。（二）、提高檢查科室對患者意外情況的應急處置能力。（三）、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通。1、在緊急搶救急危重癥患者時，對醫(yī)師下達口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重復背述，在執(zhí)行有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。2、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其它重要的檢查結果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與科室、報告時間，進行確認后方可提供醫(yī)師使用。護理質量控制方案（四）、提高患者用藥的安全性。1、所有診療區(qū)藥柜存放藥品的品種、數(shù)量、放置要求、使用、補充、核查和多余藥品的處理均有相應的規(guī)范并能嚴格執(zhí)行。2、健全落實有誤用風險的藥品管理制度和規(guī)范。3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都有嚴格核對程序和簽字。

（四）、提高患者用藥的安全性。4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時，要注意藥物配伍禁忌。5、嚴格執(zhí)行輸液操作規(guī)范與安全制度，有預防輸液反應措施，醫(yī)院能集中配置或病區(qū)有配置專用設施。6、病區(qū)建立健全藥物使用后不良反應的觀察、報告制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行，做到記錄完整、規(guī)范。7、臨床藥師為醫(yī)護人員和患者提供合理用藥、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務與指導。8、合理使用抗菌藥。9、簡易（方便）門診配備有相應資質的醫(yī)師坐診，規(guī)定并公示只能為診斷明確的慢性病與普通常見病患者開具處方4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時，要注意藥物配伍禁忌三、嚴防患者意外受傷及其他醫(yī)源性損傷（一）、防范與減少患者發(fā)生跌倒事件。1、對年老體弱、兒童、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者發(fā)生跌倒事件。2、認真實施有效的跌倒防范制度與措施。3、建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。4、護理服務有適宜的人力資源保障，做到人員配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。三、嚴防患者意外受傷及其他醫(yī)源性損傷（二）、防范與減少患者發(fā)生壓瘡。1、認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。2、健全落實壓瘡診療與護理規(guī)范及措施3、建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。（二）、防范與減少患者發(fā)生壓瘡。（三）、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度。1、貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。2、醫(yī)護人員在執(zhí)行任何臨床操作過程中都嚴格遵循“無菌”操作規(guī)程。（三）、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度。（四）、預防醫(yī)源性損害及發(fā)生其他意外事件。1、認真落實醫(yī)院感染管理與醫(yī)療廢物管理法規(guī)與行政規(guī)章，控制醫(yī)院感染，減少院內感染對患者的損害。2、使用合格的醫(yī)療器械；各類診療器械清洗消毒符合相應要求。3、有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應遵循醫(yī)院感染控制的要求。4、認真按醫(yī)療廢物管理法規(guī)及行政規(guī)章要求，切實做好醫(yī)院廢物的分類、收集、貯存、轉運與無害化處理。5、落實醫(yī)院感染報告制度，有效監(jiān)控院內感染的耐藥菌譜，激勵醫(yī)、護、技人員主動報告院內感染，機制健全。6、嚴格防止發(fā)生意外事件發(fā)生：如電梯失控、墜樓、（非自主性）、放射性輻射、火災、燙傷等防范制度，警示標識醒目。7、健全落實細菌性與化學性食物中毒防范制度、措施和應急預案，嚴防院內群體性食物中毒。8、在進行腫瘤手術時，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行“無瘤”操作規(guī)范（四）、預防醫(yī)源性損害及發(fā)生其他意外事件。（五）、建立患者心理安全溝通與維護機制。1、建立患者心理安全維護責任制，患者的責任醫(yī)師和責任護士是患者心理安全的責任人。要明確責任醫(yī)師的責任護士的具體職責分工及要求。2、對患者疾病診療的全過程提供溝通，回答疑問，解除顧慮，加強患者對診療方案的理解和配合，增強患者的信心。3、消除醫(yī)院的噪音，環(huán)境及語言的不良刺激，維護患者健康的情緒。（五）、建立患者心理安全溝通與維護機制。五、主動報告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全（一）、健全醫(yī)療隱患報告與分析處理機制。1、建立非懲罰性、不針對個人的醫(yī)療安全隱患報告制度，有鼓勵員工報告的機制。2、建立健全醫(yī)療隱患的信息報告系統(tǒng)。3、及時分析處理醫(yī)療隱患信息。從醫(yī)院管理體系、運行機制、規(guī)章制度等方面進行有針對性的持續(xù)改進，每年有兩件以上系統(tǒng)改進案例。五、主動報告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全（二）、鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件。1、制定適宜非懲罰性、不針對個人的醫(yī)療不良事件的報告制度，鼓勵員工報告的機制。2、建立非懲罰性不良事件的信息報告系統(tǒng)。（二）、鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件。（三）、鼓勵患者（家屬）參與醫(yī)療安全1、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是對患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時要盡力滿足與尊重患方對診療方案的了解與選擇。2、告知患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并歡迎患者提出自己的意見、建議和疑問。3、創(chuàng)造有利于病人投訴的良好環(huán)境。公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。。（三）、鼓勵患者（家屬）參與醫(yī)療安全具備技能和知識的員工一、高質量的護理服務的必要條件---護理隊伍的建設護士隊伍的建設是護理專業(yè)化發(fā)展的基礎，互為因果關系。數(shù)量與質量并重，護士隊伍數(shù)量與質量并重發(fā)展，提高護理人員的技術水平式提高護理質量的關鍵具備技能和知識的員工一、高質量的護理服務的必要條件---護理二、護士的資質條件與其新需技術能力相適應：根據(jù)護理專業(yè)技術知識的崗位需求分層次選派護士，重點發(fā)展ICU、急診、血透等專科護士，培養(yǎng)?？谱o理人才勢在必行。二、護士的資質條件與其新需技術能力相適應：三、未來護理管理模式以學歷為基礎是護理管理干部人崗匹配的主要原則要求護士具有更高級的質量勞動。護士長的聘用和提干首先以學歷為依據(jù)上崗之前還要經(jīng)過嚴格的考核，新有護理管理干部不上崗之前都要系統(tǒng)的學習管理理論和人際關系理論等學科知識護士長上崗位一般要具有較強的管理能力、科研能力、教學能力、解決?？埔呻y問題的能力和公共關系的能力。護理人力資源：護士分級管理；護理骨干層培訓；?？谱o士的認證；護理專家型人才；醫(yī)院輔助人員配置。三、未來護理管理模式使用標準和準則來持續(xù)提升安全和護理質量分級護理標準基礎護理標準護理文件書寫標準急救物品、搶救技能標準消毒隔離標準病房管理標準健康教育標準病人滿意度質量標準護理技能考核標準使用標準和準則來持續(xù)提升安全和護理質量分級護理標準護理質量結果管理做好護理質量結果報告：其原則為質量結果有激勵機制，明示差距，各單元可見到自己的位置，體現(xiàn)質量的增值，使單元看到進步，共性問題有分析，有管理措施。護理質量結果管理做好護理質量結果報告：其原則為質量結果有激勵護理質量檢查本著公平公正，結果做統(tǒng)計審查，護士長會分析報告，質量記錄、結果及分析匯報存檔。護理質量檢查本著公平公正，結果做統(tǒng)計審查，護士長會分析報告，管理理念貫穿于護理質量管理全過程，人性化管理，護理學科與專業(yè)，自我護理效能管理，護理工作中法律意識，科學規(guī)范化管理。管理理念貫穿于護理質量管理全過程，人性化管理，護理學科與專業(yè)護理質量管理體現(xiàn)管理：對標準內容理解科學指標建立及評價：通過檢查提問，評價護士執(zhí)行標準是否落實在病人身上，如果護士回答是應該怎樣做，說明說的多做得少，甚至沒有做。（如入院時宣教要根據(jù)病人情況）持續(xù)質量改進：針對護理質量檢查時反饋的問題及時采取措施，護理質量就會不斷提高護理質量管理體現(xiàn)管理：對標準內容理解護理工作質量內涵要提升

把復雜的事簡單化把簡單的事認真化把認真的事重復化把重復的事創(chuàng)新化護理工作質量內涵要提升

謝謝大家謝謝大家人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。人有了知識，就會具備各種分析能力，護理質量控制方案護理質量安全與風險管理

巴中市中醫(yī)院護理部

鮮麗華護理質量安全與風險管理相關定義：護理質量：護理工作為病人提供護理技術和生活服務的效果的程度護理工作內部的規(guī)定性和屬性護理工作為人的健康服，務護理質量的優(yōu)劣直接關系到人的生命和健康。提供優(yōu)質高效的護理服務，是醫(yī)療衛(wèi)生機構立足與發(fā)展之本。質量管理:是在質量方面指揮和控制組織的協(xié)調的活動。主要形式包括質量策劃、質量控制、質量保證和質量改進。相關定義：護理質量：護理工作為病人提供護理技術和生活服務的護理質量管理的指導思想1、核心：提高護理質量2、指南：衛(wèi)生部醫(yī)院管理3、重點：護理安全4、中心：護理管理護理質量管理的指導思想1、核心：提高護理質量護理質量評價指標內涵及元素三維度：流程、質量、實施三要素：管理、人力資源、安全三內涵：科學化、人性化、職業(yè)化護理質量評價指標內涵及元素三維度：流程、質量、實施護理質量的特性護理質量特性即滿足護理服務對象需求的質量特征。功能性和技術性，多元性和綜合性，精確性和圓滿性，整體性和連續(xù)性，獨立性和協(xié)作性，時間性和安全性。護理質量的特性護理質量特性即滿足護理服務對象需求的質量特征。宗旨建立護理質量以管理理念為指導調研相關護理質量的指標、現(xiàn)狀及內容用指標數(shù)據(jù)監(jiān)控護理質量建立護理質量標準及內容宗旨建立護理質量以管理理念為指導護理質量管理的概念護理質量管理:是指按照護理質量形成的過程和規(guī)律，通過對構成護理質量的各種要素進行計劃、組織、人事、領導和控制，以保證護理工作達到規(guī)定的標準和滿足服務對象需求的活動.護理質量管理的概念護理質量管理:是指按照護理質量形成的過程和護理質量管理原則以護理對象為關注點領導作用全員參與注重過程和方法管理的系統(tǒng)和方法持續(xù)改進基于事實的決策方法與供方、合作方互利的關系護理質量管理原則以護理對象為關注點護理質量管理的基本任務強化護理質量意識建立護理質量管理體系制定護理質量標準進行全面質量控制護理質量管理的基本任務強化護理質量意識護理質量管理的方法以PDCA循環(huán)常常作為質量管理的工作程序，周而復始地循環(huán)，大環(huán)帶小環(huán)，階梯式上升。計劃階段(P)1分析現(xiàn)狀，找出問題；2分析影響因素或原因；3找出主要影響因素；4制定改進計劃。執(zhí)行階段(D)執(zhí)行計劃；檢查階段(C)對照預期目標，檢查計劃落實情況；處理階段(A)總結經(jīng)驗，制訂或修改標準；問題轉入下一個循環(huán)。護理質量管理的方法以PDCA循環(huán)常常作為質量管理的工作程序，建立護理質量標準及內容質量指標：反映實際臨床護理質量可考核性、可操作性、可測量性

質量標準：科學性、客觀性、持續(xù)改進性管理者建立護理質量標準及內容質量指標：反映實際臨床護理質量建立護理質量標準及內容一級護理符合率基礎護理到位率急救物品完好率醫(yī)囑管理合格率院內壓瘡發(fā)生率、監(jiān)控率病人對護理工作的滿意度護理文書合格率建立護理質量標準及內容一級護理符合率建立護理質量標準及內容技術操作考核科室覆蓋率、合格率危重病人訪視率護理缺陷發(fā)生率護理投訴率毒麻藥品管理合格率特級護理合格率交接班制度落實率查對制度合格率等建立護理質量標準及內容技術操作考核科室覆蓋率、合格率醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度首診負責制度、三級醫(yī)院查房制度分級護理制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度會診制度危重病人搶救制度臨床藥事管理制度手術室分級制度術前討論制度處方管理制度查對制度病歷書寫與管理轉院制度、臨床用血審核制度、交接班制度醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度首診負責制度、護理核心制度分級護理制度查對制度交接班制度危重病人搶救制度會診制度護理核心制度分級護理制度護理質量標準要求1、高標準：外在、客觀、通用重視系統(tǒng)，不是個人2、以病人為中心：重預見性（各種預案）不是反應性3、以流程促進促進持續(xù)改進：再評估護理質量標準要求優(yōu)質醫(yī)院特征：

優(yōu)質服務，以患者為中心有效的醫(yī)療流程安全、低風險的設施和環(huán)境具備技能和知識的員工領導支持質量文化使用標準和準則來持續(xù)提升安全和醫(yī)療質量優(yōu)質醫(yī)院特征：優(yōu)質服務，以患者為中心

優(yōu)質服務，以患者為中心尊重和保護病人權力，為病人提供良好服務把管理工作的著眼點和立足點都放在為病人服務的質量控制上

優(yōu)質服務，以患者為中心尊重和保護病人權力，為病有效的醫(yī)療流程流程：也稱過程或程序，是完成工作任務的一系列邏輯有序的活動（操作），把輸入轉化為有序的輸出。不同的流程反映不同的工作方式

有效的醫(yī)療流程流程：也稱過程或程序，是完成工作任務的一系列邏設置護理工作流程對護理工作效率的影響1、設置護理工作流程能提高護士工作效率：

護理工作流程的實施對護理工作起到規(guī)范性作用，改變低年資護士完成工作時缺乏條理、抓不到重點、工作隨意的現(xiàn)象。護理工作流程使各項護理工作安排得更具科學性，條理性，時間安排得更合理、工作安排得更緊湊。護理人員做每項具體工作都有章可循。護士長質控檢查有據(jù)可查，規(guī)范護士工作，規(guī)范護士行為，提高護士工作效率。設置護理工作流程對護理工作效率的影響1、設置護理工作流程能提2、護理工作流程設置提高各班次工作效率

護理工作流程的設置清楚、簡潔、時間明確，具體到分鐘，具有可操作性。依據(jù)護理工作流程工作，護士分工明確，責任到人，避免責任模糊，遇事相互推推諉，工作拖拉的現(xiàn)象。增強護理人員的責任心、安全意識和組織管理能力。護士的主觀能動性充分調動起來，工作積極主動，自覺，改變工作被動的局面，工作效率明顯提高。2、護理工作流程設置提高各班次工作效率3、促進病人早日康復

由于護士工作流程的設置，使各項護理工作的安排得緊湊合理，給護理人員騰出來更多的時間與病人溝通，進行健康宣教、康復指導、心理護理等。3、促進病人早日康復4、護理工作流程的設置提高護理質量

護理工作流程的設置對護理人員特別是低年資護理人員起到了指導性的作用，在護理工作流程的指導下，各項護理工作有計劃、有序、有預見性、按時、高質量地完成。避免由于工作繁忙導致工作疏忽、遺漏，也避免由于護士個人水平和能力等問題造成的護理缺陷甚至差錯的發(fā)生，保證醫(yī)療、護理安全，使護理質量得到提高。4、護理工作流程的設置提高護理質量5、護理工作流程的設置對完善交接班制度起到促進作用

護理工作流程實施后，更加規(guī)范護士各班次交接內容，更加明確各班次應按時完成的工作內容、應認真書寫的內容、應嚴格交接的內容，避免不負責任、工作拖拉及推諉現(xiàn)象的發(fā)生，提高交班質量，也間接提高護理人員的業(yè)務水平。5、護理工作流程的設置對完善交接班制度起到促進作用6、護理工作流程的設置提高護理帶教效率和質量

實施護理工作流程，新護士、實習生在老師的帶教下能夠按照護理工作流程很快掌握各班次工作內容、職責、工作程序，縮短帶教老師講解的時間，增加新護士及實習生的積極性，使他們在完成工作任務的同時，逐步養(yǎng)成嚴謹認真的工作作風。解決新護士進入角色慢、帶教困難、培養(yǎng)時間長等問題，減輕了護理部、護士長及帶教老師的負擔、使帶教效率和質量明顯提高6、護理工作流程的設置提高護理帶教效率和質量7、護理工作流程的設置提高醫(yī)院整體工作效率護理工作流程實施，為保證各項護理工作按時、高效地完成，護理人員積極與醫(yī)生及其他科室醫(yī)護人員進行溝通；主任、醫(yī)生也積極配合規(guī)范醫(yī)療行為，縮短開醫(yī)囑的時間，改變醫(yī)囑不規(guī)范和隨時開長期醫(yī)囑的現(xiàn)象，減輕護士的壓力，使醫(yī)護人員配合更加默契；護理人員之間協(xié)調意識增強、各班次間相互合作；科室團隊意識增強、凝聚力提高；各科室間密切協(xié)作，構建了和諧的工作氛圍和醫(yī)院人文環(huán)境；提高醫(yī)院整體工作效率。7、護理工作流程的設置提高醫(yī)院整體工作效率護8、護理工作流程的設置提高護理管理水平通過設置護理工作流程，能使護理管理從傳統(tǒng)的管理模式上升為更具科學化、制度化、規(guī)范化的護理管理模式，更新護理管理理念，改進護理工作方法，提高對不同層次護理人才梯隊培養(yǎng)的效率，對護理學科建設起到促進作用，也為護理工作流程在基層醫(yī)院深入研究、廣泛推廣奠定基礎。8、護理工作流程的設置提高護理管理水平通過設置護理工作流安全、低風險的設施和環(huán)境（一）、健全與完善患者識別制度：1、嚴格執(zhí)行查對制度，健全與完善各科室患者身份識別制度。2、建立“腕帶”識別標示制度。3、在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療操作前，實施者把親自與患者（或家屬）溝通，作為最后識別與確認患者的手段，并有相應記錄。安全、低風險的設施和環(huán)境4、完善與落實急診、病房、手術、ICU、產(chǎn)房之間與醫(yī)技科室之間等關鍵流程的患者識別措施，建立病人信息有效流轉與共享模式，做到交接規(guī)范，記錄完整、健全與落實危重患者陪送、陪檢制度。5、識別護理風險:審閱醫(yī)療記錄和護理記錄；觀察臨床護理活動；分析患者的投訴信息；分析調查問卷(包括患者和醫(yī)護人員)；審查訴訟與賠償記錄；審查既成事實的醫(yī)療事故。4、完善與落實急診、病房、手術、ICU、產(chǎn)房之間與醫(yī)技科室之（二）、嚴格執(zhí)行手術與有創(chuàng)高危操作安全核查制度，防止部位及術式發(fā)生錯誤1、建立與實施手術前與有創(chuàng)高危操作前必須資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）確認制度與程序，有交接核查表。2、手術與各種有創(chuàng)高危操作前，手術與操作醫(yī)師在手術與操作部位作標記，并主動邀請患者（或家屬）參與認定。3、建立與執(zhí)行手術患者身份、手術部位多部門核查，簽字確認和手術風險評估制度。（二）、嚴格執(zhí)行手術與有創(chuàng)高危操作安全核查制度，防止部位及術（三）、嚴格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程各項診療操作均有診療常規(guī)或操作規(guī)程，醫(yī)務人員對相應常規(guī)及規(guī)程熟悉，并能嚴格執(zhí)行。（三）、嚴格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程護理風險高危因素高風險環(huán)節(jié)和時段:如治療搶救、交接班、患者接送、患者調換床位屬于高危環(huán)節(jié)，交接班前后、中午、夜班、節(jié)假日等屬高危時段。高風險患者:病情危重的患者；老年人‘嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、躁動不安的患者、靜脈輸入刺激性藥物的患者等。高風險的護士人群:操作不規(guī)范者、責任心不強者、護理業(yè)務水平較低者等。護理風險高危因素高風險環(huán)節(jié)和時段:如治療搶救、交接班、患二、努力提高檢查、用藥的安全性（一）建立與實施臨床實驗室等“危急值”報告制。1、臨床實驗室制定有適合本院的“危急值”報告制度，完善報告審核制度，并能認真執(zhí)行。2、臨床實驗室“危急值”項目能滿足本院急診、手術與各類重癥監(jiān)護病房等部門急、危、重癥患者的臨床需求。3、其他醫(yī)技科室建立相應的“危急值”報告制度，包括快速病理、異常心電圖、異常影像結果等。4、屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是對患者的識別及標本的流程與報告等，有可靠的途徑和規(guī)定時間。

二、努力提高檢查、用藥的安全性（二）、提高檢查科室對患者意外情況的應急處置能力。各臨床及醫(yī)技檢查科室對患者檢查過程中可能突發(fā)的如：暈厥、休克、心跳呼吸驟停等意外情況，有現(xiàn)場應急處置的準備能力。（二）、提高檢查科室對患者意外情況的應急處置能力。（三）、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通。1、在緊急搶救急危重癥患者時，對醫(yī)師下達口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重復背述，在執(zhí)行有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。2、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其它重要的檢查結果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與科室、報告時間，進行確認后方可提供醫(yī)師使用。護理質量控制方案（四）、提高患者用藥的安全性。1、所有診療區(qū)藥柜存放藥品的品種、數(shù)量、放置要求、使用、補充、核查和多余藥品的處理均有相應的規(guī)范并能嚴格執(zhí)行。2、健全落實有誤用風險的藥品管理制度和規(guī)范。3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都有嚴格核對程序和簽字。

（四）、提高患者用藥的安全性。4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時，要注意藥物配伍禁忌。5、嚴格執(zhí)行輸液操作規(guī)范與安全制度，有預防輸液反應措施，醫(yī)院能集中配置或病區(qū)有配置專用設施。6、病區(qū)建立健全藥物使用后不良反應的觀察、報告制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行，做到記錄完整、規(guī)范。7、臨床藥師為醫(yī)護人員和患者提供合理用藥、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務與指導。8、合理使用抗菌藥。9、簡易（方便）門診配備有相應資質的醫(yī)師坐診，規(guī)定并公示只能為診斷明確的慢性病與普通常見病患者開具處方4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時，要注意藥物配伍禁忌三、嚴防患者意外受傷及其他醫(yī)源性損傷（一）、防范與減少患者發(fā)生跌倒事件。1、對年老體弱、兒童、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者發(fā)生跌倒事件。2、認真實施有效的跌倒防范制度與措施。3、建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。4、護理服務有適宜的人力資源保障，做到人員配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。三、嚴防患者意外受傷及其他醫(yī)源性損傷（二）、防范與減少患者發(fā)生壓瘡。1、認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。2、健全落實壓瘡診療與護理規(guī)范及措施3、建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。（二）、防范與減少患者發(fā)生壓瘡。（三）、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度。1、貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。2、醫(yī)護人員在執(zhí)行任何臨床操作過程中都嚴格遵循“無菌”操作規(guī)程。（三）、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度。（四）、預防醫(yī)源性損害及發(fā)生其他意外事件。1、認真落實醫(yī)院感染管理與醫(yī)療廢物管理法規(guī)與行政規(guī)章，控制醫(yī)院感染，減少院內感染對患者的損害。2、使用合格的醫(yī)療器械；各類診療器械清洗消毒符合相應要求。3、有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應遵循醫(yī)院感染控制的要求。4、認真按醫(yī)療廢物管理法規(guī)及行政規(guī)章要求，切實做好醫(yī)院廢物的分類、收集、貯存、轉運與無害化處理。5、落實醫(yī)院感染報告制度，有效監(jiān)控院內感染的耐藥菌譜，激勵醫(yī)、護、技人員主動報告院內感染，機制健全。6、嚴格防止發(fā)生意外事件發(fā)生：如電梯失控、墜樓、（非自主性）、放射性輻射、火災、燙傷等防范制度，警示標識醒目。7、健全落實細菌性與化學性食物中毒防范制度、措施和應急預案，嚴防院內群體性食物中毒。8、在進行腫瘤手術時，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行“無瘤”操作規(guī)范（四）、預防醫(yī)源性損害及發(fā)生其他意外事件。（五）、建立患者心理安全溝通與維護機制。1、建立患者心理安全維護責任制，患者的責任醫(yī)師和責任護士是患者心理安全的責任人。要明確責任醫(yī)師的責任護士的具體職責分工及要求。2、對患者疾病診療的全過程提供溝通，回答疑問，解除顧慮，加強患者對診療方案的理解和配合，增強患者的信心。3、消除醫(yī)院的噪音，環(huán)境及語言的不良刺激，維護患者健康的情緒。（五）、建立患者心理安全溝通與維護機制。五、主動報告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全（一）、健全醫(yī)療隱患報告與分析處理機制。1、建立非懲罰性、不針對個人的醫(yī)療安全隱患報告制度，有鼓勵員工報告的機制。2、建立健全醫(yī)療隱患的信息報告系統(tǒng)。3、及時分析處理醫(yī)療隱患信息。從醫(yī)院管理體系、運行機制、規(guī)章制度等方面進行有針對性的持續(xù)改進，每年有兩件以上系統(tǒng)改進案例。五、