慢性腎衰竭腎內(nèi)科課件

慢性腎衰竭

Chronicrenalfailure沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院腎內(nèi)科慢性腎衰竭

Chronicrenalfailure

指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率(GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。定義

各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損傷病史>3個(gè)月)，包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超過3個(gè)月。慢性腎臟病(CKD)慢性腎衰竭(CRF)指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率(CRF-CKD的分期早診斷早治療CRF-CKD的分期早診斷早治療慢性腎臟病現(xiàn)狀三高：患病率高（8～10%）合并心血管疾病率高(比普通人群高20倍)

死亡率高（0.96-1/萬人）三低：患病知曉率低（不足10%）防治率低合并心血管疾病認(rèn)知率低

慢性腎臟病現(xiàn)狀三高：患病率高（8～10%）糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化原發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)病變(慢性腎盂腎炎、藥物性腎病等)腎血管病變遺傳性腎?。ǘ嗄夷I、遺傳性腎炎）常見病因發(fā)達(dá)國家主要病因我國主要病因糖尿病腎病常見病因發(fā)達(dá)國家主要病因我國主要病因慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素漸進(jìn)性發(fā)展高血糖控制不滿意高血壓蛋白尿低蛋白血癥吸煙其他急性加重原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴(yán)重高血壓未能控制腎毒性藥物泌尿道梗阻嚴(yán)重感染慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素漸進(jìn)性發(fā)展高血糖控制不滿意急性加重原發(fā)慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)病機(jī)制腎小球硬化腎小管萎縮間質(zhì)纖維化腎單位高濾過：腎單位高代謝腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化生長因子的作用其他：細(xì)胞凋亡、醛固酮等慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)病機(jī)制腎小球硬化腎單位高濾過：

尿毒癥毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTH等）和大分子（β2微球蛋白）。體液因子的缺乏：EPO、1,25(OH)2D3營養(yǎng)素的缺乏：蛋白質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素、微量元素、L-肉堿等。尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTH等）和大分子（早期可以無任何癥狀或僅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退、貧血等非特異癥狀。中晚期出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，常累及全身各個(gè)系統(tǒng)。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡能力排泄代謝產(chǎn)物能力腎臟的內(nèi)分泌功能臨床表現(xiàn)易忽視危及生命早期可以無任何癥狀或僅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退、貧血一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒：GFR﹥25ml/min正常AG代謝性酸中毒GFR﹤25ml/min高AG代謝性酸中毒HCO3-﹤15mmol/L食欲不振、嘔吐、Kussmaul呼吸等水鈉代謝紊亂：水鈉潴留鉀代謝紊亂：高鉀血癥鈣和磷代謝紊亂低鈣（血磷↑骨化三醇↓

攝入不足代酸

）高磷（腎臟排磷減少）高鎂血癥繼發(fā)性甲旁亢一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：GFR﹥25ml二、蛋白質(zhì)糖類脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝

蛋白質(zhì)分解增多呈負(fù)氮平衡，代謝產(chǎn)物排泄障礙糖代謝異常

糖耐量減低多見較少出現(xiàn)癥狀；低血糖癥少見脂肪代謝紊亂

高脂血癥常見維生素代謝紊亂

VitaminA↑,VitaminB6,葉酸缺乏二、蛋白質(zhì)糖類脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝高血壓和左心室肥厚尿毒癥性心肌病心力衰竭心包病變血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥死因的45%-60%高血壓和左心室肥厚三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥死因的45%-四、呼吸系統(tǒng)癥狀

肺水腫或胸腔積液尿毒癥肺水腫“蝴蝶翼”五、胃腸道癥狀

常為最早出現(xiàn)的癥狀，食欲不振、惡心嘔吐、消化道出血六、血液系統(tǒng)表現(xiàn)

腎性貧血：EPO減少、缺鐵、營養(yǎng)不良、失血等多為正常色素性正細(xì)胞性貧血出血傾向：血小板功能降低、Ⅷ因子缺乏七、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀四、呼吸系統(tǒng)癥狀五、胃腸道癥狀六、血液系統(tǒng)表現(xiàn)九、骨骼病變纖維囊性骨炎：高轉(zhuǎn)化性骨病,PTH過高骨生成不良：PTH偏低骨軟化癥：低轉(zhuǎn)化性骨病,骨化三醇不足或鉛中毒透析相關(guān)性淀粉樣變骨病：β2微球蛋白沉積于骨八、內(nèi)分泌功能紊亂

1,25(OH)2維生素D3不足

EPO不足腎內(nèi)腎素-血管緊張素II過多

PTH升高九、骨骼病變纖維囊性骨炎：高轉(zhuǎn)化性骨病,PTH過高八、內(nèi)分泌慢性腎衰竭腎內(nèi)科課件診斷與鑒別診斷

慢性腎衰竭

腎衰竭

原發(fā)病加重因素慢性腎臟病史腎損害的病因雙腎萎縮貧血低鈣高磷PTH增高急性腎衰慢性腎衰合并急性腎衰√×診斷與鑒別診斷慢性腎衰竭腎衰竭原發(fā)病加重因素慢性腎臟病早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施預(yù)防與治療延緩腎功能損害治療原發(fā)病

治療腎衰竭進(jìn)展因素目標(biāo)預(yù)防腎衰竭加重因素Scr升高速度<50umol/L.yearGFR下降速度<4ml/min.year早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施預(yù)防與治療延緩腎功能損害治療

血糖(糖尿病患者，mmol/L)空腹5.0-7.2睡前6.1-8.3HbA1C(糖尿病腎?。?<7%

蛋白尿

<0.5g/24hr血糖(糖尿病患者，mmol/L)限制蛋白飲食：0.6-0.8g／kg.d

0.4-0.6g／kg.d+必需氨基酸或α-酮酸足夠的熱量：30-35kcal／kg.d控制磷攝入量：<600-800mg/d營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療三、CRF的藥物治療1、糾正代謝性酸中毒：口服或靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉

（一）糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂2、水鈉紊亂的防治：限制水鈉的攝入量、利尿、透析3、高鉀血癥的防治：限制鉀的攝入、藥物降鉀、透析三、CRF的藥物治療1、糾正代謝性酸中毒：（一）糾正酸中毒和（二）高血壓的治療目的:保護(hù)靶器官心腦腎目標(biāo):不超過140/90mmHg藥物:ACEI/ARB、鈣通道拮抗劑、袢利尿劑、β-阻滯劑、血管擴(kuò)張劑

良好降壓作用減低高濾過，減輕尿蛋白抗氧化減輕腎小球基底膜損害可能引起血鉀升高及一過性血肌酐升高在血肌酐＞350μmol者應(yīng)慎用（透析后可以繼續(xù)應(yīng)用）（二）高血壓的治療目的:保護(hù)靶器官心腦腎良好降壓作用（三）貧血的治療適應(yīng)癥：Hb<10-11g/dl或Hct<30-33%使用藥物：重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)用藥途徑：皮下注射優(yōu)于靜脈注射目標(biāo)：Hb12(女)-13(男)g/dl或Hct0.33-0.36注意事項(xiàng)：應(yīng)用rHuEPO時(shí)應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑（三）貧血的治療適應(yīng)癥：Hb<10-11g/dl或Hct<3高磷血癥：限磷飲食、服用磷結(jié)合劑低鈣血癥：骨化三醇但對生成不良性骨病不宜應(yīng)用骨化三醇血PTH應(yīng)保持在150-300pg/ml，防止出現(xiàn)生成不良性骨病。（四）低鈣高磷血癥和腎性骨病的治療高磷血癥：限磷飲食、服用磷結(jié)合劑（四）低鈣高磷血癥和腎性骨病（五）防止感染（六）高脂血癥的治療（七）口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法

（八）其他:糖尿病、高尿酸血癥、皮膚瘙癢（五）防止感染（六）高脂血癥的治療（七）口服吸附療法和導(dǎo)瀉療治療時(shí)機(jī)：GFR6-10ml/min(Scr>707μmol/L)

并有明顯尿毒癥癥狀糖尿病腎病(GFR10-15ml/min)四、尿毒癥的替代治療替代方式：血液透析

腹膜透析腎移植治療時(shí)機(jī)：GFR6-10ml/min(Scr>707μmol血液透析血液透析血液透析是如何進(jìn)行的？含有廢物的血液進(jìn)入透析器透析器經(jīng)過凈化的血液輸回身體里血液透析是如何進(jìn)行的？含有廢物的血液進(jìn)入透析器透析器經(jīng)過凈化慢性腎衰竭腎內(nèi)科課件慢性腎衰竭腎內(nèi)科課件慢性腎衰竭腎內(nèi)科課件腹膜透析腹膜透析全自動(dòng)腹膜透析（APD）機(jī)器執(zhí)行每日上機(jī)1次一次8-10小時(shí)左右連續(xù)可活動(dòng)性腹膜透析（CAPD）自己執(zhí)行每日執(zhí)行3-5次換液一次30分鐘左右

全自動(dòng)腹膜透析（APD）血液、腹膜透析比較血液、腹膜透析比較時(shí)間(天)

時(shí)間(天)

時(shí)間(天)

時(shí)間(天)慢性腎衰竭腎內(nèi)科課件慢性腎衰竭腎內(nèi)科課件腎移植腎移植

男，26歲，乏力、惡心、嘔吐半個(gè)月。查體：血壓170/110mmHg，瞼結(jié)膜蒼白，顏面及雙下肢水腫。尿常規(guī)：蛋白+++，紅細(xì)胞30-40/HP（畸形率85%）；血紅蛋白65g/L，血肌酐1260μmol/L，彩超示左腎8.1×3.2cm，右腎8.6×3.6cm，該患腎功能不全的原因最可能是

A急進(jìn)性腎小球腎炎、急性腎功能不全B高血壓腎損害C遺傳性腎病D慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全E慢性間質(zhì)性腎炎練習(xí)題男，26歲，乏力、惡心、嘔吐半個(gè)月。查體：血壓1練習(xí)題

患者女，32歲，因腹痛腹瀉服用腸炎靈4粒，24小時(shí)后出現(xiàn)無尿，惡心、嘔吐，血壓175/100mmHg，血肌酐520μmol/L，該患最可能的診斷是：

A急進(jìn)腎小管壞死B腎前性氮質(zhì)血癥C急進(jìn)性腎小球腎炎D系統(tǒng)性血管炎E慢性腎衰竭練習(xí)題患者女，32歲，因腹痛腹瀉服用腸炎靈4粒，2ThankyouThankyou慢性腎衰竭

Chronicrenalfailure沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院腎內(nèi)科慢性腎衰竭

Chronicrenalfailure

指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率(GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。定義

各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損傷病史>3個(gè)月)，包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超過3個(gè)月。慢性腎臟病(CKD)慢性腎衰竭(CRF)指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率(CRF-CKD的分期早診斷早治療CRF-CKD的分期早診斷早治療慢性腎臟病現(xiàn)狀三高：患病率高（8～10%）合并心血管疾病率高(比普通人群高20倍)

死亡率高（0.96-1/萬人）三低：患病知曉率低（不足10%）防治率低合并心血管疾病認(rèn)知率低

慢性腎臟病現(xiàn)狀三高：患病率高（8～10%）糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化原發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)病變(慢性腎盂腎炎、藥物性腎病等)腎血管病變遺傳性腎?。ǘ嗄夷I、遺傳性腎炎）常見病因發(fā)達(dá)國家主要病因我國主要病因糖尿病腎病常見病因發(fā)達(dá)國家主要病因我國主要病因慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素漸進(jìn)性發(fā)展高血糖控制不滿意高血壓蛋白尿低蛋白血癥吸煙其他急性加重原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴(yán)重高血壓未能控制腎毒性藥物泌尿道梗阻嚴(yán)重感染慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素漸進(jìn)性發(fā)展高血糖控制不滿意急性加重原發(fā)慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)病機(jī)制腎小球硬化腎小管萎縮間質(zhì)纖維化腎單位高濾過：腎單位高代謝腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化生長因子的作用其他：細(xì)胞凋亡、醛固酮等慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)病機(jī)制腎小球硬化腎單位高濾過：

尿毒癥毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTH等）和大分子（β2微球蛋白）。體液因子的缺乏：EPO、1,25(OH)2D3營養(yǎng)素的缺乏：蛋白質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素、微量元素、L-肉堿等。尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTH等）和大分子（早期可以無任何癥狀或僅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退、貧血等非特異癥狀。中晚期出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，常累及全身各個(gè)系統(tǒng)。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡能力排泄代謝產(chǎn)物能力腎臟的內(nèi)分泌功能臨床表現(xiàn)易忽視危及生命早期可以無任何癥狀或僅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退、貧血一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒：GFR﹥25ml/min正常AG代謝性酸中毒GFR﹤25ml/min高AG代謝性酸中毒HCO3-﹤15mmol/L食欲不振、嘔吐、Kussmaul呼吸等水鈉代謝紊亂：水鈉潴留鉀代謝紊亂：高鉀血癥鈣和磷代謝紊亂低鈣（血磷↑骨化三醇↓

攝入不足代酸

）高磷（腎臟排磷減少）高鎂血癥繼發(fā)性甲旁亢一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：GFR﹥25ml二、蛋白質(zhì)糖類脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝

蛋白質(zhì)分解增多呈負(fù)氮平衡，代謝產(chǎn)物排泄障礙糖代謝異常

糖耐量減低多見較少出現(xiàn)癥狀；低血糖癥少見脂肪代謝紊亂

高脂血癥常見維生素代謝紊亂

VitaminA↑,VitaminB6,葉酸缺乏二、蛋白質(zhì)糖類脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝高血壓和左心室肥厚尿毒癥性心肌病心力衰竭心包病變血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥死因的45%-60%高血壓和左心室肥厚三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥死因的45%-四、呼吸系統(tǒng)癥狀

肺水腫或胸腔積液尿毒癥肺水腫“蝴蝶翼”五、胃腸道癥狀

常為最早出現(xiàn)的癥狀，食欲不振、惡心嘔吐、消化道出血六、血液系統(tǒng)表現(xiàn)

腎性貧血：EPO減少、缺鐵、營養(yǎng)不良、失血等多為正常色素性正細(xì)胞性貧血出血傾向：血小板功能降低、Ⅷ因子缺乏七、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀四、呼吸系統(tǒng)癥狀五、胃腸道癥狀六、血液系統(tǒng)表現(xiàn)九、骨骼病變纖維囊性骨炎：高轉(zhuǎn)化性骨病,PTH過高骨生成不良：PTH偏低骨軟化癥：低轉(zhuǎn)化性骨病,骨化三醇不足或鉛中毒透析相關(guān)性淀粉樣變骨?。害?微球蛋白沉積于骨八、內(nèi)分泌功能紊亂

1,25(OH)2維生素D3不足

EPO不足腎內(nèi)腎素-血管緊張素II過多

PTH升高九、骨骼病變纖維囊性骨炎：高轉(zhuǎn)化性骨病,PTH過高八、內(nèi)分泌慢性腎衰竭腎內(nèi)科課件診斷與鑒別診斷

慢性腎衰竭

腎衰竭

原發(fā)病加重因素慢性腎臟病史腎損害的病因雙腎萎縮貧血低鈣高磷PTH增高急性腎衰慢性腎衰合并急性腎衰√×診斷與鑒別診斷慢性腎衰竭腎衰竭原發(fā)病加重因素慢性腎臟病早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施預(yù)防與治療延緩腎功能損害治療原發(fā)病

治療腎衰竭進(jìn)展因素目標(biāo)預(yù)防腎衰竭加重因素Scr升高速度<50umol/L.yearGFR下降速度<4ml/min.year早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施預(yù)防與治療延緩腎功能損害治療

血糖(糖尿病患者，mmol/L)空腹5.0-7.2睡前6.1-8.3HbA1C(糖尿病腎?。?<7%

蛋白尿

<0.5g/24hr血糖(糖尿病患者，mmol/L)限制蛋白飲食：0.6-0.8g／kg.d

0.4-0.6g／kg.d+必需氨基酸或α-酮酸足夠的熱量：30-35kcal／kg.d控制磷攝入量：<600-800mg/d營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療三、CRF的藥物治療1、糾正代謝性酸中毒：口服或靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉

（一）糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂2、水鈉紊亂的防治：限制水鈉的攝入量、利尿、透析3、高鉀血癥的防治：限制鉀的攝入、藥物降鉀、透析三、CRF的藥物治療1、糾正代謝性酸中毒：（一）糾正酸中毒和（二）高血壓的治療目的:保護(hù)靶器官心腦腎目標(biāo):不超過140/90mmHg藥物:ACEI/ARB、鈣通道拮抗劑、袢利尿劑、β-阻滯劑、血管擴(kuò)張劑

良好降壓作用減低高濾過，減輕尿蛋白抗氧化減輕腎小球基底膜損害可能引起血鉀升高及一過性血肌酐升高在血肌酐＞350μmol者應(yīng)慎用（透析后可以繼續(xù)應(yīng)用）（二）高血壓的治療目的:保護(hù)靶器官心腦腎良好降壓作用（三）貧血的治療適應(yīng)癥：Hb<10-11g/dl或Hct<30-33%使用藥物：重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)用藥途徑：皮下注射優(yōu)于靜脈注射目標(biāo)：Hb12(女)-13(男)g/dl或Hct0.33-0.36注意事項(xiàng)：應(yīng)用rHuEPO時(shí)應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑（三）貧血的治療適應(yīng)癥：Hb<10-11g/dl或Hct<3高磷血癥：限磷飲食、服用磷結(jié)合劑低鈣血癥：骨化三醇但對生成不良性骨病不宜應(yīng)用骨化三醇血PTH應(yīng)保持在150-300pg/ml，防止出現(xiàn)生成不良性骨病。（四）低鈣高磷血癥和腎性骨病的治療高磷血癥：限磷飲食、服用磷結(jié)合劑（四）低鈣高磷血癥和腎性骨病（五）防止感染（六）高脂血癥的治療（七）口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法

（八）其他:糖尿病、高尿酸血癥、皮膚瘙癢（五）防止感染（六）高脂血癥的治療（七）口服吸附療法和導(dǎo)瀉療治療時(shí)機(jī)：GFR6-10ml/min(Scr>707μmol/L)

并有明顯尿毒癥癥狀糖尿病腎病(GFR10-15ml/min)四、尿毒癥的替代治療替代方式：