精神障礙培訓(xùn)課件

綜合醫(yī)院精神心理問題

識別與干預(yù)

現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示：綜合醫(yī)院門診未確診的患者中20%-30%有精神心理問題各科確診的患者中15%-20%屬精神科問題全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的工作中：40%-60%的患者需要精神科處理精神疾病增長10倍未來25年內(nèi)心臟病、精神疾病等將成為人類的“頭號殺手”精神心理問題常見主訴◆易分辨：幻覺、妄想、怪異行為◆不易分辨：以軀體不適為主訴，如：頭昏、心慌、憋氣、咽部異物感、腹脹、尿頻、腹瀉、各部位疼痛等等這些主訴臨床檢查不能證實(shí)接觸患者時(shí)注意事項(xiàng)耐心傾聽：單獨(dú)交流，拉家常式交流明確軀體癥狀的性質(zhì)，軀體化癥狀與軀體疾病的關(guān)系與情感（抑郁）障礙的關(guān)系：原發(fā)、繼發(fā)？與妄想障礙（如精神分裂癥的軀體妄想，抑郁障礙中的疑病妄想）相鑒別。焦慮抑郁障礙與軀體共病焦慮抑郁心血管疾病腦卒中關(guān)節(jié)炎糖尿病帕金森病阿爾茨海默病腫瘤慢性疼痛消化系統(tǒng)老年人糖尿病伴發(fā)抑郁障礙

抑郁障礙占9~27%

，當(dāng)治療糖尿病人的抑郁癥狀時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)記住去甲腎上腺素能抗抑郁劑（TCAs，SNRIS等）能增加對胰島素的阻抗而使糖尿病惡化。SSRIs能減少對胰島素的抵抗性而使糖尿病控制的更好。甲減伴發(fā)抑郁障礙

與甲狀腺功能低下相關(guān)的抑郁癥狀可能對甲狀腺替代治療無反應(yīng)常需要抗抑郁劑治療不同卒中抑郁發(fā)生率腦卒中后抑郁治療如果懷疑有卒中后抑郁，可嘗試抗抑郁治療曲唑酮、鹽酸哌醋甲酯、西肽普蘭和氟西汀都顯示對PSD有效。長期大劑量治療可使病情恢復(fù)。由于副作用較少，SSRIs是很好的選擇。帕金森氏病(PD)伴發(fā)抑郁障礙

在伴有抑郁障礙PD病人中，約一半符合抑郁障礙的診斷，略少一半符合心境惡劣的診斷（輕度抑郁）。抑郁障礙與帕金森病共病抑郁障礙是帕金森病患者的常見共患病，甚至是部分患者的首發(fā)癥狀20%-60%帕金森病伴抑郁治療抑郁嚴(yán)重程度與文化背景及臨床功能障礙有關(guān)?？古两鹕∷幬锟杉又匾钟舭Y狀：包括金剛烷胺、溴隱亭、卡比多巴、左旋多巴等?？古两鹕∷幬锟烧T發(fā)精神病性癥狀。用SSRIS類藥物治療抑郁癥狀，帕羅西汀對伴發(fā)驚恐發(fā)作的抑郁障礙尤其有效。帕金森病伴抑郁的治療使用左旋多巴或卡比多巴-左旋多巴治療期間，絕對禁用MAOIs。如果需要使用抗精神病藥物，無錐體外副反應(yīng)的氯氮平是首選的。注意觀察其他不良反應(yīng)。ECT可減輕PD的運(yùn)動癥狀。心血管疾病伴發(fā)抑郁障礙因胸痛或胸部不適、心悸、氣短、窒息感

而行冠脈造影檢查病人中，結(jié)果正常或接近正常占10%-40%，15%有驚恐障礙、27%有過重性抑郁障礙。抑郁障礙病人有更高的心血管疾病發(fā)病率和死亡率，這可能與高血壓、糖尿病及吸煙比率高----這三種因素已被認(rèn)為是冠狀動脈疾病和/或心梗的危險(xiǎn)因素。心臟病患者心理反應(yīng)關(guān)注自己、依賴喪失自尊，擔(dān)憂愛的喪失害怕失去活力和性欲，對死亡恐懼高水平軀體察覺癥狀，過分關(guān)注心跳感、胸痛或心悸等主觀體驗(yàn)，導(dǎo)致疑病性回避行為，增加門急診就診次數(shù)。心血管病中的抑郁障礙心臟冠脈搭橋術(shù)的病人40%-50%術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀。抑郁和焦慮障礙不是心臟外科的絕對禁忌癥。手術(shù)前使用藥物和心理干預(yù)能幫助病人為手術(shù)做好準(zhǔn)備。心血管病人中抑郁障礙治療TCAs和MAOIs：副反應(yīng)明顯，包括體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)障礙、心律失常。SSRIs：不僅可顯著改善抑郁情緒和焦慮癥狀，也可改善心功能。

也可減少抑郁癥病人出現(xiàn)血栓的可能性?？赡嫘訫AOI幾乎沒有心血管副反應(yīng),可以安全地使用(嗎氯貝胺)非藥物治療：心理、物理治療。心血管疾病藥物的精神癥狀地高辛-----幻視（物體邊緣黃暈）、譫妄、抑郁利多卡因-----激越、譫妄利血平、可樂定、氟桂嗪-----抑郁胺碘酮-----繼發(fā)于甲狀腺作用的情緒障礙利尿藥物------引起電解質(zhì)紊亂，可產(chǎn)生類似抑郁障礙的表現(xiàn)，尤其在老年人中易發(fā)生鈣離子通道阻滯劑-----與增加自殺危險(xiǎn)有關(guān)降脂藥（普伐他汀和消膽胺）-----抑郁腫瘤伴發(fā)抑郁障礙精神科診斷的癌癥病人，15%有重性抑郁障礙。一些伴有抑郁癥狀的癌癥患者，雖然不完全符合重性抑郁癥的診斷，但抗抑郁劑治療后生活質(zhì)量明顯改善。癌癥化療藥物的使用，包括氨甲喋呤、堿化物（如decarbazine、長春新堿、天冬酰胺酶、鹽酸甲基芐肼和干擾素），與抑郁癥狀相關(guān)。腫瘤患者抑郁障礙的干預(yù)全程心理支持非常重要，激發(fā)病人對良好治療結(jié)局的希望。醫(yī)生保持積極態(tài)度，把病人當(dāng)作一個活生生的人而不是致命疾病的幸存者來治療。癌癥病人大多數(shù)對TCAs有較好的耐受性，可基于副反應(yīng)選擇用藥。SSRIs和SNRIs也有療效，且比TCAs有更少的副作用。慢性疼痛與情緒障礙慢性疼痛伴焦慮情緒發(fā)生率24.4%～57.4%慢性疼痛伴抑郁情緒發(fā)生率17.8%～92.4%抑郁情緒和疼痛相互影響，可形成惡性循環(huán)，即疼痛→抑郁情緒→痛閾降低→疼痛加重→嚴(yán)重抑郁情緒藥物治療：SNRIS療效明顯老年抑郁障礙情緒低落；思維遲緩；精神活動性抑制患慢性軀體疾病老年抑郁患者是沒有慢性軀體疾病的3倍老年抑郁自殺率比較高自殺和自殺企圖有50%-70%繼發(fā)于抑郁癥老年抑郁的生理特點(diǎn)器官功能衰退而發(fā)生生理變化心、腦、肝、腎、骨骼、肌肉……同時(shí)患多種慢性疾病，健康狀態(tài)常受威脅腦組織結(jié)構(gòu)變化造成認(rèn)知缺陷嚴(yán)重認(rèn)知障礙老人發(fā)生抑郁是正常老人的18倍中樞神經(jīng)系統(tǒng)生物化學(xué)改變老年人心理特點(diǎn)社會角色淡化心理好強(qiáng)，但體能下降，心有余而力不足常忍受各種慢性疾病折磨孤獨(dú)、缺乏交流社會生活面狹隘老年抑郁的高發(fā)人群女性:生活坎坷，經(jīng)歷復(fù)雜身患慢性疾病長期失眠者經(jīng)歷應(yīng)激生活事件者身體/器官功能衰退者與社會隔絕者老年抑郁障礙患者治療現(xiàn)狀生活質(zhì)量社會和軀體功能治療依從性自殺和其他死亡風(fēng)險(xiǎn)患者因抑郁感覺恥辱感患者及家屬認(rèn)為抑郁是年齡老化的正常反應(yīng)診斷率低治療率低老年抑郁障礙治療需考慮因素生理特點(diǎn)：使其對藥物的認(rèn)知功能損害更為敏感既往治療史：尤其是既往有效的治療史伴發(fā)其他軀體和精神疾病不良反應(yīng)藥物相互作用對治療的依賴性老年人心理、社會因素復(fù)雜、重視個人意愿69%軀體癥狀31%其他綜合醫(yī)院焦慮抑郁患者的主訴一項(xiàng)研究顯示，抑郁癥患者中軀體癥狀占69%

患者就診的唯一原因是軀體癥狀另一項(xiàng)研究顯示，76%

抑郁癥或焦慮癥患者具有“軀體表現(xiàn)”(軀體主訴)

身體各個系統(tǒng)的癥狀都會出現(xiàn)，但各種檢查發(fā)現(xiàn)不了任何陽性結(jié)果。病人反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再解釋。軀體形式障礙驚恐障礙----類似心臟病發(fā)作突然發(fā)作心慌胸悶氣短、大汗淋漓、全身緊張害怕顫抖等伴以強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果為特征的一種急性焦慮障礙。大多數(shù)患者有一種莫名其妙的恐懼、發(fā)瘋感、崩潰感、好象死亡將來臨或是嚴(yán)重心臟病發(fā)作極度緊張，但心臟各項(xiàng)檢查基本正常。經(jīng)常擔(dān)心“心臟病”發(fā)作回避一些活動，如不愿單獨(dú)出門或在家，不愿到人多的場所，不愿乘車旅行等嚴(yán)重影響正常生活?？挂钟羲幬镏委熢瓌t一旦診斷抑郁障礙，治療的主要目標(biāo)是減少癥狀、減少殘疾和痛苦，從好的方面影響內(nèi)科疾病的自然病程?？挂钟魟┛赡軐θ魏晤愋偷囊钟粽系K都有效。注意抗抑郁劑同治療內(nèi)科疾病藥物間的相互作用西酞普蘭對P450酶影響最小，幾乎沒有藥物配伍禁忌抗抑郁藥物治療原則如果認(rèn)為某種藥物或藥物間相互作用引起了抑郁癥狀，通過停藥就能解決。權(quán)衡繼續(xù)服藥的益處和潛在的危險(xiǎn)決定是否停藥。如果因?yàn)闊o法進(jìn)行有效的藥物選擇而不能換藥，可考慮加用一種抗抑郁劑?？挂钟羲幬镏委熢瓌t如果抗抑郁劑必須停用，劑量應(yīng)在至少一個月內(nèi)減完。突然停藥可導(dǎo)致抑郁癥狀或抑郁復(fù)發(fā)----遞增遞減SSRIs、MAOIs、TCAs

停藥可伴發(fā)流感樣癥狀，精力下降、

厭食、頭痛、意識混亂、暈眩、感覺異常及輕躁狂特征。單獨(dú)使用抗抑郁藥時(shí)警惕躁狂發(fā)作。SSRI對CYP酶的抑制作用

分類

藥物MAOI（單胺氧化酶抑制劑）苯乙肼、超苯環(huán)丙胺、氯貝胺TCA（三環(huán)類）丙咪嗪、阿米替林、多慮平SSRIs(5-HT再攝取抑制)氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制）文拉法辛、度洛西丁NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑）曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑）瑞波西汀抗抑郁藥分類（機(jī)制）抗抑郁劑選擇

選擇

藥物輕、中度抑郁SSRIS、SNRIS、多慮平等重度抑郁SSRIS、文拉法辛、米氮平、TCAs等焦慮激越者曲唑酮、阿米替林、馬普替林、多慮平，也可選用文拉法辛和SSRIS輔以BZD強(qiáng)迫癥狀者可用SSRIS、氯丙咪嗪不典型抑郁嗎氯貝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等伴性功能障礙者米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等乏力疲乏遲滯者選用SSRIS等鎮(zhèn)靜作用較弱的藥物和TCAS中的丙咪嗪睡眠障礙者曲唑酮、米氮平、米安舍林、阿米替林、多慮平抗抑郁劑常見不良反應(yīng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明。主要不良反應(yīng)包括惡心、焦慮、失眠、靜坐不能、性功能障礙；停藥過快可見撤藥綜合征；抗抑郁劑常見不良反應(yīng)5HT/NE再攝取抑制劑（SNRIS）：文拉法辛即釋劑（博樂欣）和緩釋劑（怡諾思）、度洛西丁。主要不良反應(yīng)有頭暈、過度鎮(zhèn)靜、口干、出汗、乏力、性功能障礙（陽萎、射精）；高劑量（超過225～300mg·d-1）時(shí)對血壓有影響抗抑郁劑常見不良反應(yīng)三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪等。主要：心血管系統(tǒng)癥狀、中樞和周緣抗膽堿能樣癥狀、雙相障礙患者轉(zhuǎn)躁等。單胺氧化酶抑郁制劑（MAOIS）：MAO-A選擇性、可逆性抑制劑嗎氯貝胺。毒性較??；注意與藥物、食物的相互作用和換藥時(shí)的清洗期?？挂钟魟┏Ｒ姴涣挤磻?yīng)去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺阻斷劑（NaSSA）：米氮平主要不良反應(yīng)為過度鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加，應(yīng)注意監(jiān)測血象其他：曲唑酮、米安舍林抗焦慮藥的選擇苯二氮卓類藥物治療GAD的療效已被證實(shí)，但其安全性問題需要關(guān)注，特別是在老年患者中，苯二氮卓類藥物長期使用(≥2個月)易產(chǎn)生藥物依賴性，建議使用不超過2-4周不被推薦作為GAD治療一線用藥選擇有合理適應(yīng)癥藥物：

鹽酸帕羅西汀

全面抗抑郁抗焦慮創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙廣泛性焦慮社交焦慮強(qiáng)迫癥驚恐障礙抑郁障礙疾病帕羅西汀氟伏沙明氟西汀舍曲林西太普蘭非苯二氮卓類藥物系5-HT受體的部分激動劑各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)軀體疾病伴發(fā)的焦慮狀態(tài)多慮平：副反應(yīng)明顯，耐受性差鹽酸丁螺環(huán)酮片抗焦慮藥物不良反應(yīng)口干視力模糊便秘排尿困難頭暈頭痛服藥抗焦慮抑郁藥物注意事項(xiàng)定時(shí)定量禁止擅自配伍用藥服藥期間禁止從事高?；顒樱候T摩托車、開車、高空作業(yè)服藥期間禁止飲酒、喝咖啡等綜合醫(yī)院容易誤診的精神類疾病心因性喘憋---哮喘暈厥---癲癇驚恐發(fā)作---心臟病軀體形式疼痛障礙---骨關(guān)節(jié)病

會診時(shí)使用抗抑郁劑注意事項(xiàng)明確診斷，說明情緒障礙與軀體疾病的關(guān)系。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，治療前應(yīng)講明藥物可能的副反應(yīng)。注意個體化，宜請患者參與決策。定期評估藥物療效。癥狀一旦有所緩解要加強(qiáng)心理、家庭、社會綜合康復(fù)措施。有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)。醫(yī)生要反復(fù)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)治療的重要性。小結(jié)-1綜合醫(yī)院精神心理問題常見，會診可提高臨床診療水平，節(jié)約醫(yī)療資源抑郁、焦慮癥狀可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁、焦慮障礙有效溝通是提高依從性的基礎(chǔ)全面評估患者的生理、心理狀態(tài)小結(jié)-2軀體疾病與焦