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門診病歷制度門診病歷制度門診病歷制度資料僅供參考文件編號：2022年4月門診病歷制度版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：門診病歷制度1.門診病歷記錄由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。2.記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)或圓珠筆書寫，求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、書面整潔。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。3.記錄一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷應按照疾病名稱填寫。4.門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影象檢查資料等。病歷的每頁均應填寫病人姓名、頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、日期。5.初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址及聯(lián)系方法、藥物過敏史）。內(nèi)容：首診日期：年、月、日,急診要注明時、分(年、月、日、時、分)。主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時間。病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀,簡要發(fā)并經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關的過去史。體檢：一般情況：診病人常規(guī)測量T、P、R、BP，一般患者根據(jù)病情重點選擇。陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。輔助檢查結果。診斷：診斷或初步診斷。處理意見：應記錄使用的藥品名稱及使用方法。記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。記錄假單給假時間、傳染病、疫情報告時間。簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。6.復診病歷記錄內(nèi)容及要求:日期：年、月、日。急診注明時分。上次診治的病情變化和治療反應。時隔三個月以上復診,體檢視同初診。體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。補充的實驗室或其他特殊檢查。診斷：對上次已確診的患者，如無變更,可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或寫修正診斷。處理：簽名與初診病歷書寫要求相同。7.各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。要檢查化驗結果應記入病歷。8.經(jīng)治醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，須按規(guī)定報告。如有藥物過敏須用紅筆在病歷封

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