9月中國商業(yè)健康險行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及商業(yè)健康險創(chuàng)新發(fā)展方向分析圖

9月中國商業(yè)健康險行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及商業(yè)健康險創(chuàng)新發(fā)展方向分析[圖]健康險是保險公司經(jīng)營的險種之一，產(chǎn)品功能、服務(wù)、管理等相對繁雜，在公司內(nèi)部會形成一個覆蓋開發(fā)、銷售、服務(wù)等內(nèi)容的關(guān)于前、中、后臺各部門的分工協(xié)作，是保險公司內(nèi)部的健康險鏈條。同時，由于健康保險涉及醫(yī)療服務(wù)、數(shù)據(jù)、健康管理等多項內(nèi)容，保險公司需要與各領(lǐng)域的專業(yè)第三方合作，也產(chǎn)生了以保險公司為核心、以保險產(chǎn)品為紐帶、第三方提供各項服務(wù)與支持的產(chǎn)業(yè)鏈，是健康保險產(chǎn)業(yè)的鏈條。保險公司健康險鏈條是從經(jīng)營角度對其一系列活動的總體概括，具體分為產(chǎn)品開發(fā)、渠道、承保、客戶服務(wù)、理賠這五個環(huán)節(jié)。從產(chǎn)業(yè)鏈來看，健康險經(jīng)營涉及“醫(yī)、藥、保、健”多個環(huán)節(jié)。被保險人從保險公司獲得保險金補(bǔ)償或給付，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得診斷、治療、配藥等服務(wù)，從健康服務(wù)方接受全周期的健康服務(wù)及健康激勵等。保險公司需要整合平臺，與各服務(wù)方實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)、客戶數(shù)據(jù)、醫(yī)療輔助及服務(wù)等的銜接互通。健康險行業(yè)按保費規(guī)模劃分第一梯隊第二梯隊第三梯隊?健康險保費規(guī)模大于600億?平安和國壽，保費總收入1,454.32元，占整個市場33.54%?健康險保費規(guī)模大于百億?共九家保險公司（剔除和諧健康），其中財險公司為泰康在線和人保財險。健康險保費總收入1,933.9億元，占整個市場44.6%?健康險保費規(guī)模低于百億?其他保險公司，保費總收入947.45億元，占整個市場22%數(shù)據(jù)來源：公開資料整理由于我國專業(yè)健康險公司起步較晚，其專業(yè)化優(yōu)勢并不明顯。目前我國的七家專業(yè)健康險公司為人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、復(fù)星聯(lián)合健康和瑞華健康。一、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)商業(yè)健康險分為醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險四類；其中，參照中國保險行業(yè)協(xié)會產(chǎn)品信息庫對人身險產(chǎn)品的具體分類，醫(yī)療險細(xì)分為費用補(bǔ)償型和定額給付型，疾病保險細(xì)分為重疾險、防癌險和其他險。從險種結(jié)構(gòu)上看，我國的健康險產(chǎn)品以疾病保險和醫(yī)療保險為主，失能收入損失保險和護(hù)理保險供給嚴(yán)重不足。截至2019年9月，在中國保險行業(yè)協(xié)會人身產(chǎn)品信息庫中可以查找到的人身險公司登記備案的在售健康險共4200余款，疾病保險占比約54%，醫(yī)療保險占比43%。數(shù)據(jù)來源：公開資料整理以中國人壽為例，其在售的230款健康險產(chǎn)品中，包括醫(yī)療保險121款、疾病保險105款、護(hù)理保險3款、失能收入損失保險1款（僅針對特定飛行員群體），平安人壽和太保人壽目前沒有在售的失能收入損失險。二、產(chǎn)品內(nèi)容1、疾病保險疾病保險是健康險保費收入中占比最高的險種，經(jīng)歷了產(chǎn)品形態(tài)由簡單到復(fù)雜、保險責(zé)任由局部到全面、保障程度逐步深化的發(fā)展過程。保險公司在疾病保險方面不斷優(yōu)化和創(chuàng)新，如重大疾病保險的保險責(zé)任不斷豐富，從最初的單獨重疾責(zé)任發(fā)展到目前涵蓋重疾、輕癥、中癥以及疾病終末期等保險責(zé)任，并可以實現(xiàn)分組及多次賠付；一些保險公司在降低產(chǎn)品費率和增加保險責(zé)任方面平衡推進(jìn)，通過提升性價比來增強(qiáng)產(chǎn)品吸引力和競爭力。我國疾病保險發(fā)展歷程1995--20002001--20062007--20122013年至今初期階段?病種為十多種?快速發(fā)展階段?病種不斷增加，不同公司釋義各異，理賠標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，其間曾短暫出現(xiàn)過分紅型重疾險。?行業(yè)規(guī)范發(fā)展階段?保監(jiān)會和中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布保險公司的重疾險，必須包括25種重疾、且有標(biāo)準(zhǔn)化定義。?市場多樣化發(fā)展?非分紅形態(tài)；輕癥額外給付成為主流責(zé)任，輕癥豁免責(zé)任開始出現(xiàn)；重疾多次給付的產(chǎn)品增多；病種進(jìn)一步增加，重輕癥合計已突破100種。數(shù)據(jù)來源：公開資料整理目前的重疾險產(chǎn)品整體來看存在著一定的同質(zhì)化，但在產(chǎn)品保障范圍、可選附加責(zé)任、承保條件等方面也存在著很多差異化，使得消費者難以用一個簡單的標(biāo)準(zhǔn)去進(jìn)行產(chǎn)品的比較；通過對比當(dāng)前市場較為熱門的產(chǎn)品，可以看到大公司綜合實力強(qiáng)、品牌帶來的產(chǎn)品溢價更高，而中小公司更多突出產(chǎn)品的性價比優(yōu)勢。消費者可以根據(jù)自己的實際情況以及需求，綜合考慮保險公司品牌、保險責(zé)任的豐富程度、保險期間、價格、附加服務(wù)等多種因素，進(jìn)而選擇適合自己的產(chǎn)品。2、醫(yī)療保險醫(yī)療險從保障責(zé)任范圍和保障程度方面可分為普通醫(yī)療險和高端醫(yī)療險，為一年期產(chǎn)品、可實現(xiàn)自動續(xù)保。普通醫(yī)療險價格相對低廉，保障水平相對較低。2016年，隨著互聯(lián)網(wǎng)渠道的興起，百萬醫(yī)療險（也稱為中端醫(yī)療，通常指醫(yī)療保額達(dá)100萬以上的醫(yī)療險）開始進(jìn)入大家的視野；以高額的保險金額和較低的保險費用為核心賣點，但通常也會設(shè)置一個較高的免賠額，產(chǎn)品整體性價比較高，可以用來應(yīng)對較為極端的醫(yī)療開支。眾安在線推出了第一款百萬醫(yī)療險“尊享e生”，為費用補(bǔ)償型產(chǎn)品，問世后迅速受到追捧、在短短4個月便吸引20萬人投保；其后，多家保險公司紛紛跟進(jìn)推出了百萬醫(yī)療險產(chǎn)品，如平安健康推出的“平安e生?！薄⑽⒈Ｆ脚_聯(lián)合泰康在線推出的“微醫(yī)?！钡?。此類產(chǎn)品大多依托互聯(lián)網(wǎng)平臺或移動終端，投保方便快捷，吸引了大量保險消費者、特別是年輕群體的購買。同時，保險公司也在不斷對產(chǎn)品進(jìn)行優(yōu)化完善，爭取更大的市場份額；如眾安在線“尊享e生”自推出后，在3年時間內(nèi)迭代次數(shù)高達(dá)九次。同時，隨著高凈值人群的增長，我國高端醫(yī)療險也開始發(fā)展起來。相比普通的商業(yè)健康險，高端醫(yī)療險進(jìn)一步放寬了對醫(yī)院選擇、特需醫(yī)療、費用報銷等環(huán)節(jié)的限制，其特色主要包括：在醫(yī)院選擇上，被保險人可以自行選擇公立、私人或外資醫(yī)院，包括國內(nèi)各大醫(yī)院外賓或特需，也允許選擇國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，診療范圍覆蓋全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在特需醫(yī)療上，高端醫(yī)療險涵蓋中醫(yī)、物理療法等特需醫(yī)療，住院治療時被保險人可以選擇帶獨衛(wèi)的單人病房，同時，器官移植、癌癥治療等醫(yī)療費用也能報銷，從而讓被保險人享受到良好的醫(yī)療服務(wù)。在費用報銷上，突破社保限制，不再區(qū)分社保目錄和非社保目錄。被保險人在就醫(yī)時無需考慮社保的束縛，專心治病。高端醫(yī)療險僅區(qū)分門診和住院的費用，經(jīng)醫(yī)生處方的合理必要的非社保目錄藥品、進(jìn)口藥品、進(jìn)口醫(yī)療器材等都能報銷。在支付方式上，被保險人在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)時無需向醫(yī)院支付任何醫(yī)療費用，通過高端醫(yī)療保險卡可實現(xiàn)保險公司和醫(yī)院直接結(jié)算。這種方式不僅極大地方便了客戶就醫(yī)、節(jié)省時間、提高就醫(yī)效率、改善就醫(yī)體驗，更是保險公司將理賠前置的重要手段。在附加服務(wù)上，高端醫(yī)療險可提供更全面的健康保障服務(wù)，被保險人可享受包括牙科、眼科、疫苗、健康體檢、疾病篩查等健康服務(wù)內(nèi)容。以萬欣和（MSH）“精選計劃全球保障高端醫(yī)療險”為例，可以看到高端醫(yī)療險可覆蓋全球診療、報銷額度更高、保障范圍更加全面（包含牙科、眼科，以及先進(jìn)的治療手段等）、就醫(yī)服務(wù)的相關(guān)保障更加注重客戶體驗、增值服務(wù)更加豐富。3、失能收入損失保險目前商業(yè)健康險市場上，失能收入損失保險的產(chǎn)品數(shù)量較少，并且現(xiàn)有的產(chǎn)品中有很大比例是針對特定職業(yè)（飛行員、運動員）或者團(tuán)體保險，不能有效的滿足市場需求。通過中國保險行業(yè)協(xié)會人身險產(chǎn)品信息庫進(jìn)行查詢，截至2019年9月，在售的27款失能收入損失保險中有11款為附加險，主險僅有16款。我國在售失能收入損失保險（主險）情況公司名稱產(chǎn)品名稱中國人民人壽保險股份有限公司人保壽險補(bǔ)充工傷團(tuán)體失能收入損失保險人保壽險飛行員團(tuán)體失能收入損失保險中國人民健康保險股份有限公司中國人民健康保險股份有限公司補(bǔ)充工傷團(tuán)體失能收入損失保險中國人民健康保險股份有限公司金福利團(tuán)體失能收入損失保險中國人民健康保險股份有限公司補(bǔ)充工傷團(tuán)體失能收入損失保險（B款）新華人壽保險股份有限公司新華人壽保險股份有限公司補(bǔ)充工傷團(tuán)體失能收入損失保險恒大人壽保險有限公司恒大團(tuán)體職業(yè)運動員暫時性失能收入損失保險恒大團(tuán)體職業(yè)運動員永久性失能收入損失保險中國人壽保險股份有限公司國壽安翔飛行員失能收入損失保險中國平安人壽保險股份有限公司平安團(tuán)體失能收入損失保險團(tuán)體飛行員失能收入損失保險招商信諾人壽保險有限公司招商信諾全球員工團(tuán)體失能收入損失保險陸家嘴國泰人壽保險有限責(zé)任公司陸家嘴國泰團(tuán)體飛行員失能收入損失保險渤海人壽保險股份有限公司渤海人壽飛行員團(tuán)體失能收入損失保險（2017版）渤海人壽飛行員團(tuán)體失能收入損失保險（2018版）數(shù)據(jù)來源：公開資料整理4、護(hù)理保險截至2019年9月，從中保協(xié)人身險產(chǎn)品庫查詢可知，目前在售護(hù)理險數(shù)量共有92款，其中主險61款、附加險31款，其供給主體主要是部分專業(yè)健康險公司和少數(shù)壽險公司。護(hù)理保險目前供給不足，給付方式也較為單一，以依照合同的定額給付為主，既沒有對實際發(fā)生的護(hù)理費用補(bǔ)償，也沒有服務(wù)型的給付方式可供選擇；這樣會使得被保險人在獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償后，在可能不便的情況下耗費周折去尋找相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，減弱了護(hù)理保險的保障效果，沒有在實質(zhì)上與其他健康保險區(qū)別開來。5、銷售渠道健康險的銷售渠道主要分為個險、銀保、團(tuán)險和其他（包括網(wǎng)銷、電銷等）共四個渠道。通常而言，健康險條款設(shè)計復(fù)雜、專有名詞較多、疾病定義等晦澀難懂，需要在專業(yè)人員的講解輔助下進(jìn)行購買；長期健康險保費相對較高，消費者在購買前往往需要進(jìn)行一定的咨詢和對比；在進(jìn)行產(chǎn)品選擇時，投保人更傾向于聽取熟人推薦或者通過保險代理人的介紹；綜合上述情況，健康險（特別是長期健康險）的銷售渠道依然是以線下為主，雖然有些產(chǎn)品是通過線上購買，但依然是通過傳統(tǒng)的渠道向線上導(dǎo)流。同時，隨著互聯(lián)網(wǎng)和移動終端的深入發(fā)展、消費群體的代際變化、人民保險意識的覺醒，近年來短期健康險在互聯(lián)網(wǎng)渠道也有了很大的發(fā)展。由于互聯(lián)網(wǎng)渠道的流量特點，目前線上銷售主要集中在微信、支付寶等應(yīng)用端及主流保險銷售平臺，保險公司網(wǎng)上直銷的業(yè)務(wù)量相對較少。雖然商業(yè)健康保險市場在近年來取得了顯著的發(fā)展，但畢竟是一個正在起步中的行業(yè)，目前依然有源于發(fā)展階段、國情特點、觀念文化等方面的不足之處。1.從產(chǎn)品開發(fā)角度來看，基礎(chǔ)風(fēng)險數(shù)據(jù)缺乏，險企產(chǎn)品開發(fā)能力有待加強(qiáng)。保險產(chǎn)品的科學(xué)定價依賴數(shù)據(jù)的支持，與壽險產(chǎn)品相比，健康險產(chǎn)品設(shè)計與定價所依賴的數(shù)據(jù)還要涉及各種疾病的發(fā)生率，這些數(shù)據(jù)不僅復(fù)雜多樣，還存在不穩(wěn)定、變化快的特點，而且在不同地區(qū)、人群之間差別很大，這給產(chǎn)品的開發(fā)與創(chuàng)新帶來的很大難度。由于我國健康險行業(yè)起步晚、積累數(shù)據(jù)時間較短，且保險行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)合作不密切，保險公司難以獲得豐富的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而無法對健康保險產(chǎn)品精準(zhǔn)定價，影響產(chǎn)品開發(fā)能力；此外，由于缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)且同質(zhì)化競爭較為普遍，健康險產(chǎn)品很容易被模仿并進(jìn)行價格競爭，使相關(guān)保險公司的定價與實際面臨的風(fēng)險產(chǎn)生背離，帶來定價的隱患。2.從產(chǎn)品附加服務(wù)來看，仍然以現(xiàn)金賠付為主，健康管理服務(wù)較少。醫(yī)療保險以事后報銷的產(chǎn)品形態(tài)為主，并缺乏管理式醫(yī)療帶來的疾病和費用支出的有效管控；長期的重疾險也缺少主動式的健康管理服務(wù)。盡管目前已有陽光保險自建醫(yī)院、平安集團(tuán)搭建“平安好醫(yī)生”和“萬家診所”平臺、泰康戰(zhàn)略投資拜博口腔等保險與醫(yī)療結(jié)合的探索，但與真正實現(xiàn)“保險+醫(yī)療”的管理式醫(yī)療模式還有一定差距。3.從健康險產(chǎn)業(yè)鏈來看，保險公司與醫(yī)院、社保體系銜接不夠緊密，影響風(fēng)險控制能力。我國健康險報銷采用第三方制度，在醫(yī)療行為中，由于享受醫(yī)療服務(wù)主體的患者、提供費用補(bǔ)償?shù)谋ｋU公司與提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方之間存在一定的利益沖突，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有動力來減少醫(yī)療支出，往往容易過度醫(yī)療甚至保險欺詐的行為。由于目前保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保體系之間銜接程度較低，且缺乏監(jiān)督機(jī)制，保險公司很難監(jiān)控被保險人的每一筆醫(yī)療費用是否應(yīng)該發(fā)生，影響其風(fēng)險控制能力，因此保險公司在產(chǎn)品開發(fā)時往往需要非常謹(jǐn)慎，一般不愿意涉足長期護(hù)理保險等風(fēng)險控制難度較高的領(lǐng)域。4.從風(fēng)險管理角度來看，保險公司對醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)風(fēng)險的認(rèn)識較為匱乏，存在盲目銷售。保險業(yè)是經(jīng)營風(fēng)險的行業(yè)，需要對所經(jīng)營的風(fēng)險有明確的認(rèn)識與理解。目前我國健康保險業(yè)對醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的風(fēng)險認(rèn)知不足，部分保險公司以銷售為導(dǎo)向，在實際銷售過程中忽視投保規(guī)則對地區(qū)、人群、病種等的限制，存在局部的風(fēng)險隱患。5.從專業(yè)化經(jīng)營角度來看，仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)。與傳統(tǒng)壽險相比，商業(yè)健康險具有自身特點，一是保險事故發(fā)生概率高，保險期間內(nèi)可能多次發(fā)生；二是損害程度及情形多樣，專業(yè)認(rèn)定性強(qiáng)；三是涉及保險人、被保險人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體；這些特點決定了商業(yè)健康險需要更加專業(yè)化的經(jīng)營。目前我國現(xiàn)有的專業(yè)健康險公司數(shù)量僅為7家、所占市場份額較低，盈利情況不容樂觀，并且沒有體現(xiàn)出與經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的產(chǎn)壽險公司的明顯專業(yè)性差異；所以健康保險公司專業(yè)化經(jīng)營能力還有待提升，仍需要在產(chǎn)品開發(fā)、人才培養(yǎng)、風(fēng)險識別、運營流程等方面進(jìn)行改善。三、我國商業(yè)健康險創(chuàng)新發(fā)展保險公司通過多年經(jīng)營積累了大量的疾病承保理賠數(shù)據(jù)。隨著核心病種發(fā)病率和診斷率的提高，如今各大保險公司也開始將目光轉(zhuǎn)向細(xì)分市場，關(guān)注單病種垂直領(lǐng)域的保障，以滿足消費者個性化的需求，并不斷積累健康管理經(jīng)驗和二次開發(fā)經(jīng)驗。2019年保險公司新注冊產(chǎn)品名錄顯示，針對特定病種、面向特定人群的健康險產(chǎn)品日漸豐富。隨著互聯(lián)網(wǎng)渠道和技術(shù)的不斷發(fā)展，目前很多健康險產(chǎn)品都支持在線智能核保服務(wù)，讓一部分不能通過健康告知的消費者通過“智能核?！币部梢再徺I保險產(chǎn)品，一定程度上解決了互聯(lián)網(wǎng)相對機(jī)械化的核保問題。智能核保是指，若被保險人有健康告知所述疾病或狀況，可選擇進(jìn)入智能核保，在線實時審核是否可以繼續(xù)投保。對于臨界投保人群，智能核保能夠根據(jù)其選擇快速給出核保結(jié)論，加速了承保環(huán)節(jié)的流程，并且也更加人性化。當(dāng)前的智能核保還處于單純顯示相應(yīng)條款、讓投保人根據(jù)個人情況進(jìn)行選擇的初級階段，本質(zhì)依然是一個問卷邏輯的展現(xiàn)，仍需要投保人及被保險人的最大誠信以及對保單條款的正確理解。未來的智能核保可以與智能保險顧問、智能定價相結(jié)合，在核保環(huán)節(jié)體現(xiàn)個性化的特點。2018年，國壽與騰訊金融云合作，通過AI賦能遠(yuǎn)程身份認(rèn)證和投保質(zhì)檢，有助于推動智能核保的進(jìn)一步發(fā)展。健康險的經(jīng)營涉及到多個領(lǐng)域，不僅包含保險行業(yè)，還涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品企業(yè)等。因此，保險公司應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療健康領(lǐng)域的風(fēng)險認(rèn)知，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的客觀數(shù)據(jù)、服務(wù)能力、治療效果、評價指標(biāo)、不同疾病在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際診療路徑、方案、用藥目錄，疾病間的關(guān)聯(lián)關(guān)系等基礎(chǔ)風(fēng)險的認(rèn)知。同時，通過深化與醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的分析合作，把握保險醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新動態(tài)，了解遺傳學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等可能對健康險發(fā)展的影響。以基因檢測為例，越來越多的消費者開始接觸并進(jìn)行基因檢測，這對保險公司而言是一種風(fēng)險，可能會增加機(jī)會主義和逆選擇，但也可能成為預(yù)防或治療某些疾病的機(jī)會從而降低保險風(fēng)險。保險公司應(yīng)把握保險醫(yī)學(xué)前沿，利用醫(yī)學(xué)科技和數(shù)據(jù)管理風(fēng)險，優(yōu)化健康保險運營。打造健康保險與醫(yī)療健康服務(wù)的閉環(huán)，有利于降