新生兒肺動脈高壓診治專家共識年解讀課件

新生兒肺動脈高壓

診治(zhěnzhì)專家共識（2017年）解讀第一頁，共三十二頁。1新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀2022/10/272PPHNPPHN是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高(zēnggāo)，使由胎兒型循環(huán)過渡至正常“成人”型循環(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房和(或)動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。PPHN約占活產(chǎn)新生兒的0.2％新生兒呼吸衰竭患兒中伴有不同程度的肺動脈高壓的比例可高達10％死亡率較高第二頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀PPHN的診治(zhěnzhì)歷程1969年該病首次提出1983年Fox和Duara系統(tǒng)介紹經(jīng)典PPHN1992年國內(nèi)孫眉月首次報道PPHN資料1997年國內(nèi)首次報道iNO治療新生兒肺高壓2002年新生兒PPHN治療診療常規(guī)(chángguī)2017年3月新生兒PPHN診治專家共識第三頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的應(yīng)用，其病因、發(fā)病機制、診斷手段及治療策略取得長足的進展。PPHN的診治(zhěnzhì)過程綜合反映了對生后過渡期心肺循環(huán)、呼吸支持、血液動力學(xué)檢測和評估、選擇性肺血管擴張劑應(yīng)用的最新技術(shù)和成果。第四頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀分類(fēnlèi)一、經(jīng)典的新生兒PPHN多見于足月兒或過期產(chǎn)兒二、慢性(mànxìng)肺動脈高壓：支氣管肺發(fā)育不良（BPD)并發(fā)的肺動脈高壓。第五頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀一、經(jīng)典(jīngdiǎn)的新生兒PPHN第六頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀(一）PPHN發(fā)生的相關(guān)(xiāngguān)因素1．圍產(chǎn)期窒息或肺實質(zhì)性疾病2．嚴(yán)重的新生兒濕肺（惡性濕肺）3．先天性膈疝并發(fā)(bìngfā)肺動脈高壓4．肺泡毛細血管發(fā)育不良(ACD)5．心功能不全伴肺動脈高壓6．圍產(chǎn)期藥物應(yīng)用第七頁，共三十二頁。10/27/20227新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀（二）臨床表現(xiàn)1.患兒多為足月兒、過期產(chǎn)兒或近足月兒，也可以見部分早產(chǎn)兒，可有圍窒息、羊水被胎糞污染、胎糞吸人等病史。2.生后短期內(nèi)有呼吸窘迫外，在24h內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺，有肺部原發(fā)性疾病，患兒可出現(xiàn)呼吸窘迫的癥狀(zhèngzhuàng)和體征，如氣促、三凹征或呻吟。3.動脈血氣分析顯示嚴(yán)重低氧，動脈血二氧化碳分壓(PaC02)相對正常。第八頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀應(yīng)強調(diào)在適當(dāng)通氣情況下，任何新生兒早期表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥且與肺實質(zhì)疾病的嚴(yán)重程度或胸部X線表現(xiàn)不成比例并除外(chúwài)氣胸及先天性心臟病時，均應(yīng)考慮PPHN的可能。1.PPHN患兒常表現(xiàn)為明顯發(fā)紺，吸氧后一般不能緩解。2.通過心臟聽診可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣反流(TR)所致的收縮期雜音。因PAP增高而出現(xiàn)第二心音增強。3.當(dāng)新生兒在應(yīng)用機械通氣時，呼吸機參數(shù)未變而血氧合不穩(wěn)定，應(yīng)考慮有PPHN可能。4.因肺實質(zhì)性疾病存在通氣/血流失調(diào)時，也可出現(xiàn)血氧分壓的不穩(wěn)定，故該表現(xiàn)并非PPHN特有。第九頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀臨床診斷1）通過病史和體檢，同時結(jié)合動脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)開口前(右上肢)與動脈導(dǎo)管開口后(下肢)動脈血氧分壓差10～20mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或常用經(jīng)皮血氧飽和度(Sa02)差5％或以上(下肢測定值低于右上肢)，提示PPHN存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分流。2）當(dāng)患兒僅有心房卵圓孔水平右向左分流時，不出現(xiàn)上述氧分壓或SaO2差，此時也不能排除PPHN。傳統(tǒng)高氧高通氣試驗不推薦應(yīng)用。（三）診斷(zhěnduàn)第十頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀3）對于有明顯低氧血癥且與X線片所示的肺部疾病程度不成比例時，應(yīng)考慮(kǎolǜ)存在PPHN，但應(yīng)該與發(fā)紺型先天性心臟病鑒別。4）典型的PPHN起病很少超過生后1周，或經(jīng)2周常規(guī)治療或經(jīng)EcMO應(yīng)用無效時，應(yīng)考慮ACD、肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏、ABCA3基因缺陷等并發(fā)的PPHN。5）可行肺部CT檢查、肺組織活檢和相關(guān)基因如FOX轉(zhuǎn)錄因子基因檢測等輔助診斷。第十一頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀超聲診斷幾乎成為確診(quèzhěn)肺動脈高壓、監(jiān)測不同干預(yù)方法治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。超聲檢查可排除發(fā)紺型先天性心臟病和評估心臟功能；評估PAP第十二頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀(1)TR-最準(zhǔn)確，TR血流的峰值(fēnɡzhí)流速a.簡化Bemoulli方程：肺動脈收縮壓(sPAP)=右心室收縮壓=右心房壓(常假定為5mmHg)+(4×TR速度的平方)。b.超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①sPAP>35mHg或>2／3體循環(huán)收縮壓；或②存在心房或動脈導(dǎo)管水平的右向左分流。(2)動脈導(dǎo)管血流速度和方向(3)心房水平的分流(4)心臟功能和心輸出量第十三頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀腦鈉肽或氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)PPHN急性期血漿腦鈉肽水平顯著增高，而非PPHN的呼吸系統(tǒng)疾病或正常新生兒腦鈉肽一般不增高，但屬于非特異性檢測；腦鈉肽一般<100ng∥L，但肺高壓時可以上升至數(shù)百、甚至>1000ng／L，且其與氧合指數(shù)有較好的相關(guān)性(oxygenationindex，OI=Fi02×平均氣道壓×100／Pa02)，可作為PPHN的鑒別診斷(zhěnduàn)、判斷是否需要iN0治療以及療效評價的快速監(jiān)測指標(biāo)。第十四頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀治療目的：

是降低肺血管阻力(PVR)，維持體循環(huán)血壓，糾正右向左分流和改善氧合。除治療原發(fā)疾病外，應(yīng)給予支持治療。

治療原則：(1)一般支持：給予最佳的環(huán)境溫度和營養(yǎng)支持、避免應(yīng)激刺激，必要(bìyào)時鎮(zhèn)靜和止痛。肌松劑可能會增加病死率，應(yīng)盡可能避免使用。2)對確診的PPHN的治療原則：①保持最佳肺容量，用溫和的通氣。②維持正常心功能；③糾正嚴(yán)重酸中毒，使PPHN急性期血pH>7.25，7.30-7.40最佳，但應(yīng)避免過度堿化血液；④肺血管擴張劑的應(yīng)用；⑤ECMO的應(yīng)用。（四）治療(zhìliáo)第十五頁，共三十二頁。10/27/202215新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀治療(zhìliáo)比較傳統(tǒng)PPHN治療

1.一般治療2.高氧高通氣（x）3.堿化血液(xuèyè)（x）

-增加死亡率4.常規(guī)擴血管藥

5.提高體循環(huán)壓

現(xiàn)在主要措施就四點1.最佳肺容量2.心臟(xīnzàng)支持

3.肺血管擴張

4.ECMO第十六頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀Circulation2015指南(zhǐnán)PPHN診治要點iNO降低(jiàngdī)足月、近足月兒ECMO使用（OI>25,I,A）對有肺實質(zhì)疾病疾病者進行肺募集（I,B）ECMO（I,A）對治療失敗者：肺發(fā)育、遺傳等檢查：ACD、表面活性物質(zhì)缺陷等（IIa,B）西地那非：對iNO失敗，OI>25（IIa,B）吸入前列環(huán)素：對iNO失敗，OI>25（IIb,B）PPHN伴左心功能不全：iv米力農(nóng)（IIb，B）iNO對于早產(chǎn)兒肺高壓伴嚴(yán)重低氧血癥（而不是肺實質(zhì)性疾?。?，特別是胎膜早破時間長或羊水減少這可能有效（IIa,B）第十七頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀PPHN通氣(tōngqì)模式溫和通氣（★）最佳peep和允許性高碳酸血癥最佳肺擴張對氧合和iNO的運送有利。常頻和高頻呼吸均可用于降低V/Q失調(diào)，但是兩者對最終是否需要ECMO結(jié)果無差異，對彌漫性肺實質(zhì)病變(bìngbiàn)，如RDS，MAS并發(fā)PPHN時，高頻通氣+iNO效果更佳。人工呼吸機高通氣（X）使Pac02降低而減少腦灌注，應(yīng)該避免；呼堿可影響腦血流灌注和導(dǎo)致感覺神經(jīng)耳聾。PPHN允許PaCO2保持40-60mmHg使BPD減少，可將PaCO2保持40-55mmHg(HEART2016.102)第十八頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀應(yīng)用肺泡(fèipào)表面活性物質(zhì)特別強調(diào)了對相對較輕的PPHN（OI=15-25）效果比較好，PPHN病人常伴有胎糞吸入性肺炎(fèiyán)，表面活性物質(zhì)對繼發(fā)性表面活性物質(zhì)缺乏有效。表面活性物質(zhì)應(yīng)用使iNO效果增強，需ECMO治療機會減少。第十九頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀維持(wéichí)正常體循環(huán)壓力推薦體循環(huán)收縮壓50～70mmHg，平均壓45～55mmHg。血容量丟失或血壓(xuèyā)降低----白蛋白、血漿、輸血、生理鹽水等補充容量；左心和右心功能的降低—使用正性肌力藥將血壓提升至超過正常值范圍以對抗動脈導(dǎo)管水平的右向左分流（×）雖可短期改善氧合，但并不能降低PVR，故應(yīng)避免使用。第二十頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀肺血管(xuèguǎn)擴張-1.iNO足月或近足月兒PPHN的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。1.特異性擴張肺血管。2.能改善V／Q比值。3.能改善PPHN的氧合，減少EcMO的使用

0.01s內(nèi)結(jié)合成HbNO接著→MetHb→亞硝酸根或者硝酸根→尿液排出，所以副作用很小。PPHN時需接受(jiēshòu)iNO治療的常用初始劑量是20ppm(NO氣體體積占總氣體體積比例，×106)；如氧合穩(wěn)定，可在12～24h后逐漸降為5～6ppm維持；一般1—5d不等。iNO應(yīng)用后氧合改善，PaO2／FiO2：較基礎(chǔ)值增加>20mmHg提示有效。加>20mmHg提示有效。第二十一頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀iNO

iNO的撤離：當(dāng)氧合改善，Pao：維持在≥60mmHg(sao：≥0．90)并持續(xù)超過60mjn，可首先將FiO，降為<O．60。iNO應(yīng)逐漸撤離，可通過每4小時降低5ppm；在已達5ppm時，每2—4小時降低1ppm；為減少(jiǎnshǎo)iN0停用后的反跳，可降至1ppm再撤離。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測吸入的NO20ppm，可停止檢測。對于早產(chǎn)兒，應(yīng)用iNO后應(yīng)密切觀察，注意出血傾向。但是氣源成問題。第二十二頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀西地那非(Sildenafil)劑量(jìliàng)演變NeoFax200619theditionSildenafil口服-0.3-1mg/kgq6h×4次NeoFax201124thedition-0.5-2mg/kgq6-12h（最大：3mg/kg）Circulation2015指南-0.5-1mg/kgq8h西地那非劑量的演變(yǎnbiàn)，發(fā)現(xiàn)大劑量增加死亡率，所以現(xiàn)在的指南推薦量又減少了第二十三頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀米力農(nóng)應(yīng)用(yìngyòng)盡管臨床已在使用，但尚未準(zhǔn)許用于新生兒PPHN米力農(nóng)負荷量75ug/kg靜脈滴注超過60min,即給予0.5-0.75ug/kg.min維持。對于<30周的早產(chǎn)兒，負荷量135ug/kg靜脈滴注3h，即以0.2ug/kg.min維持。最好通過中心靜脈應(yīng)用使用時應(yīng)監(jiān)測(jiāncè)血壓，必要時給予擴容PPHM同時左心功能不全時，可選用米力農(nóng)（IIb，B）。第二十四頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀糾正(jiūzhèng)嚴(yán)重酸中毒可通過高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方法，使血pH值增高達7.40～7.55堿性藥物的使用避免酸中毒導(dǎo)致肺血管收縮(shōusuō)，不應(yīng)使PH＜7.25。

堿性藥物的使用使得需ECMO應(yīng)用增加。第二十五頁，共三十二頁。10/27/202225新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀鎮(zhèn)靜嗎啡(mafēi)：每次0.1～0.3mg／kg或以0.1mg／(kg·h)維持；芬太尼：3～8ug／(kg·h)維持。肌松劑，如潘可龍(pancuronium)，每次0.1mg／kg，維持量為0.04～0.1mg/kg，每1～4h1次。第二十六頁，共三十二頁。10/27/202226新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀PPHN的病情估計(gūjì)及療效評價常用指標(biāo)肺泡(fèipào)-動脈氧分壓差(A-aDO2)：A-aDO2=(713mmHg×FiO2)-[(PaCO2／0.8)十PaO2]氧合指數(shù)(oxygenationindex，OI)：OI=FiO2×平均氣道壓(cmH2O)×100／PaO2第二十七頁，共三十二頁。10/27/202227新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀二、BPD并發(fā)肺高壓(gāoyā)—爭議第二十八頁，共三十二頁。新生兒肺動脈高壓診治專家共識(年)解讀BPD并發(fā)(bìngfā)肺高壓—爭議定義是什么？發(fā)病率是多少？--超聲多普勒正確評估每個病人的肺動脈壓力PH對BPD預(yù)后(yùhòu)的影響如何？發(fā)現(xiàn)BPD患兒存在PH的最佳方法是什么？BPD并發(fā)肺高壓治療的最佳方案是什么？第二十九頁，共三十