放射性肺炎-講課ppt參考課件

放射性肺炎（RP）12020/3/13放射性肺炎的定義

放射性肺炎(radiation

pneumonitis)系由于肺癌，乳腺癌，食管癌，惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)大面積、大劑量放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的急性滲出性，至慢性纖維化性炎癥反應(yīng)。

輕者無(wú)癥狀，炎癥可自行消散;重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭22022/10/27胸部放療后，影像和臨床改變的對(duì)比疾病影像異常（%）臨床肺炎發(fā)生（%）乳腺癌27-400-10肺癌約655-15縱隔淋巴瘤60-920其他67-870-1832022/10/27放射性肺炎發(fā)生因素放射因素既往放療史使用化療藥（如博來(lái)霉素）停用類固醇激素肺部其他疾病吸煙史胸部放療疾?。悍伟⑿叵倭?、淋巴瘤、乳腺癌42022/10/27放療肺損傷的放療因素放療總劑量25-30Gy，一般在40Gy/5-6w，很少見(jiàn)到肺損傷<25%的肺受到照射，不可能有癥狀影響肺損傷的因子：放療總劑量及照射范圍，放療的肺體積，射線束排列等52022/10/27放射損傷的分級(jí)RTOG/EORTC1995年共同制定晚期正常組織損傷（lateeffecfsnormaltissues,LENT）評(píng)價(jià)指標(biāo)，即SOMA分級(jí)（SOMAScales），分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括4個(gè)方面：主觀癥狀、客觀體征、治療、檢測(cè)（subjective，Objective,management,analytic,SOMA）62022/10/27放射性肺炎分級(jí)

NCI-CTCV3.0急性放射性肺炎

1.無(wú)癥狀，僅有影像學(xué)改變

2.有癥狀，不影響日?；顒?dòng)

3.有癥狀，影響日常活動(dòng)，需吸氧

4.威脅生命，需要輔助通氣72022/10/27放射性肺損傷分類及測(cè)定肺功能急性放射性肺炎：放療后1-3個(gè)月遲發(fā)性放射性肺炎：肺纖維化：放療后2-4個(gè)月肺功能指示：肺通氣試驗(yàn)，通氣-血流比（核醫(yī)學(xué)）測(cè)定、彌散能力、測(cè)定支氣管肺泡灌洗表面活性物質(zhì)和膠原酶含量82022/10/27分子生物學(xué)機(jī)制細(xì)胞因子放大效應(yīng)，釋放促炎性細(xì)胞因子IL-Iβ、IL-6、，TNF-α誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞因子釋放促纖維化因子TGF-β,PDGF，刺激纖維母細(xì)胞增生和合成細(xì)胞基質(zhì)蛋白遺傳因素導(dǎo)致個(gè)體差異（遺傳異質(zhì)性）92022/10/27102020/3/13112020/3/13122020/3/13X線表現(xiàn)臨床癥狀有或無(wú)胸片：與放射野一致的彌漫性片狀密度增高影組織學(xué):局部急性滲出，間質(zhì)水腫；或有感染，炎性因子過(guò)度表達(dá)132022/10/27142020/3/13152020/3/13162020/3/13172020/3/13182020/3/13治療前治療后3個(gè)月192020/3/13CT表現(xiàn)肺間質(zhì)密度增高，“炎性”改變少量胸腔積液肺纖維化，放療后2-4個(gè)月后出現(xiàn)敏感性高于X線202022/10/273DCRTAP_PA212020/3/13復(fù)發(fā)，再次放療222020/3/133D后的RILI232020/3/13放療后4個(gè)月放療后16個(gè)月242020/3/13252020/3/13262020/3/13CT中RP分型磨砂玻璃型，放療后4周~4.5個(gè)月補(bǔ)丁實(shí)變型，放療后25天~1.3年含氣不全型，放療后11天~8年濃密纖維化，放療后半年—數(shù)年272022/10/27鑒別診斷腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移/未控（浸潤(rùn)）感染肺靜脈栓塞282022/10/27復(fù)發(fā)292020/3/13302020/3/13急性放射性肺炎肺部放療中，ARP發(fā)病率4%-20%臨床表現(xiàn)：呼吸困難、干咳、胸膜炎性胸痛、發(fā)熱、羅音X線表現(xiàn)，不能用肺炎或肺栓塞等其它疾病解釋的X線所見(jiàn)遲發(fā)性肺纖維化一般發(fā)生在放療后數(shù)月，且無(wú)臨床癥狀312022/10/27急性放射性肺炎放療中后期，或放療后3個(gè)月之內(nèi)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、胸痛病生理：急性滲出性炎癥組織病理：纖維化，膠原沉積、肺泡間隔增厚，氣體交換障礙322022/10/27ARP的病程一般ARP發(fā)生在單次或分次放療后8-16周既往用過(guò)化療，在TBI及BMT時(shí)，在放療過(guò)程中即可出現(xiàn)ARP之后數(shù)月，才可能發(fā)生肺纖維化332022/10/27影像學(xué)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)：ARP局限在照射野內(nèi)，在胸片和CT上表現(xiàn)為等劑量曲線相一致的幾何輪廓因?yàn)榉暖煹倪h(yuǎn)位效應(yīng)，ARP也可能發(fā)生在照射野之外放療進(jìn)展，使劑量分布曲線日益復(fù)雜化，胸片上傳統(tǒng)的直線邊緣征象越來(lái)越少見(jiàn)342022/10/27影像學(xué)改變肺毛玻璃樣改變，肺泡內(nèi)出血、水腫，早期肺炎性改變斑片狀高密度實(shí)變陰影，滲出改變的不同階段，不一定在放射野內(nèi)含氣不全征：照射范圍內(nèi)致密陰影，內(nèi)有含氣支氣管，常發(fā)展為肺纖維化纖維化，病變范圍小，密度高，邊緣銳利有可能發(fā)生放射性胸膜炎和心包尖352022/10/27治療前治療后1年362020/3/13影像學(xué)改變轉(zhuǎn)歸片狀滲出：可逆性征象，抗感染，輸氧可消失實(shí)變：積極治療，滲出吸收，僅留少許索條含氣不全及纖維化：不可逆，積極治療后癥狀減輕372022/10/27RP治療吸氧、祛痰、支氣管擴(kuò)張劑腎上腺皮質(zhì)激素抗生素382022/10/27治療懷疑為放射性肺損傷，初始治療為類固醇激素及抗生素，可首先用吸入類固醇激素有癥狀的患者，推薦用糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松1mg/kg（當(dāng)量）初始劑量維持到緩解后減量停藥，過(guò)早減量停藥可能引起反復(fù)392022/10/27ARP/SRILI治療高劑量類固醇激素：初始用強(qiáng)的松30-60㎎/d，或地塞米松16-20㎎/d，癥狀在24-48h內(nèi)迅速緩解?？垢腥就Ｓ锰瞧べ|(zhì)激素需數(shù)月內(nèi)逐漸減量聯(lián)合使用已酮可可堿和V.E治療肺纖維化有一定療效402022/10/27激素治療方法激素用量評(píng)估，按抗炎作用等效劑量換算：0.75㎎DF=5㎎Pred均折算為強(qiáng)的松進(jìn)行比較初始用法：DF5㎎/divqd或bid（pred33.3-66.7㎎/d）10㎎/divqdDF5㎎/div+Pred10㎎tid（pred63.3㎎/d）Pred10-40㎎/d分次DF6㎎qd或7.5