新生兒復(fù)蘇(短)

新生兒復(fù)蘇第一頁，共九十三頁。新生兒復(fù)蘇的發(fā)展歷程

－－－產(chǎn)、兒科密切協(xié)作

５０年代兩腳倒拎拍打足底最新復(fù)蘇理念在產(chǎn)房設(shè)立新生兒搶救間Ｔ－組合監(jiān)護(hù)儀空氧混合儀CPAP呼吸機(jī)第二頁，共九十三頁。國(guó)際上非常重視新生兒復(fù)蘇技術(shù)的推廣，每4-5年會(huì)再版NRP教程和指南第三頁，共九十三頁。OnOctober15,2015,theAmericanHeartAssociation(AHA)andAmericanAcademyofPediatricsreleasednew2015GuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCareoftheNeonate.TheguidelinesserveasfoundationfortheNeonatalResuscitationProgram?(NRP?)7theditionmaterialsthatwillbereleasedinSpring2016andmustbeinusebyJanuary1,2017.第四頁，共九十三頁。重新認(rèn)識(shí)新生兒窒息

重新認(rèn)識(shí)新生兒復(fù)蘇廢除“凡需復(fù)蘇者必先有窒息”的觀念。新生兒窒息復(fù)蘇→新生兒復(fù)蘇NRP技術(shù)，強(qiáng)調(diào)出生后立即進(jìn)行快速評(píng)估，對(duì)評(píng)估不好的即刻開始復(fù)蘇步驟，使這部分新生兒順利完成過渡，能夠自由呼吸?，F(xiàn)在的新觀念“窒息不再是分娩后事件，而是復(fù)蘇后事件?！?/p>

第五頁，共九十三頁。重新認(rèn)識(shí)新生兒窒息重新認(rèn)識(shí)新生兒復(fù)蘇新生兒復(fù)蘇不是只針對(duì)（狹義的）新生兒窒息，而是（廣義的）為了救護(hù)那些出生后即刻需要呼吸循環(huán)幫助的新生兒過渡到正常呼吸狀態(tài)，其中多數(shù)以后并不發(fā)展成為窒息。第六頁，共九十三頁。重新認(rèn)識(shí)新生兒窒息

重新認(rèn)識(shí)新生兒復(fù)蘇國(guó)際上對(duì)Apgar評(píng)分的評(píng)價(jià)Apgar評(píng)分與復(fù)蘇：

Apgar評(píng)分不能用來指導(dǎo)復(fù)蘇，不能對(duì)復(fù)蘇過程提供決策。

Apgar評(píng)分現(xiàn)仍為各國(guó)初評(píng)新生兒的常規(guī)方法并記錄在案。第七頁，共九十三頁。重新認(rèn)識(shí)新生兒窒息

重新認(rèn)識(shí)新生兒復(fù)蘇Apgar評(píng)分中的5項(xiàng)指標(biāo)，受缺氧的影響并非等同或隨機(jī)，而是有前后順序的。第八頁，共九十三頁。重新認(rèn)識(shí)新生兒窒息重新認(rèn)識(shí)新生兒復(fù)蘇Apart評(píng)分的正確執(zhí)行

1.扣分順序一般為：膚色→呼吸→肌張力→反射→心率。如果缺氧加重，以上扣分順序?qū)⒃佥喕匾淮巍?/p>

2.加分順序（一次性恢復(fù)）：心率→膚色→呼吸→反射→肌張力，其中肌張力恢復(fù)最慢。第九頁，共九十三頁。新生兒復(fù)蘇的核心知識(shí)和技巧建立通暢的氣道保證足夠的通氣和氧合維持足夠的心輸出量減少熱量丟失呼吸興奮劑第十頁，共九十三頁。復(fù)蘇原則ABCDEA（AirWay）建立通暢的呼吸道B（Breathing）建立呼吸C（Circulation）建立正常循環(huán)D（Drug）藥物治療E（Evaluation）評(píng)價(jià)、監(jiān)護(hù)、注意保暖、減少氧耗A是根本，B是關(guān)鍵新生兒復(fù)蘇應(yīng)強(qiáng)調(diào)開放氣道和正壓通氣

第十一頁，共九十三頁。指南目標(biāo)和原則每次分娩有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息新生兒至少需要兒科醫(yī)生和助產(chǎn)士各1人。小組成員明確分工、技能熟練。設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。第十二頁，共九十三頁。復(fù)蘇時(shí)任務(wù)的分配復(fù)蘇小組的指揮者（或被任命者）：建立氣道第二復(fù)蘇人員：檢查心跳和血管搏動(dòng)；心臟按壓第三復(fù)蘇人員：給藥；準(zhǔn)備各種設(shè)備第十三頁，共九十三頁。新生兒復(fù)蘇器械和設(shè)備輻射保暖臺(tái)聽診器負(fù)壓吸球低負(fù)壓電動(dòng)吸引器一次性吸痰管(氣管內(nèi)吸引)面罩氣囊復(fù)蘇器面罩氧氣新生兒喉鏡氣管內(nèi)導(dǎo)管膠布、注射器臍靜脈針頭藥物無菌手套胃管復(fù)蘇藥物：1：10000腎上腺素、生理鹽水空氧混合儀，T-組合，脈搏氧飽和度儀（放在什么位置？）心電監(jiān)護(hù)儀，針織帽子，塑料薄膜第十四頁，共九十三頁。導(dǎo)管前及導(dǎo)管后O2飽和度監(jiān)測(cè)導(dǎo)管前O2飽和度導(dǎo)管后O2飽和度第十五頁，共九十三頁。

面罩加壓給氧的裝置推薦設(shè)備：氣流控制-壓力限制型如T型復(fù)蘇器指南推薦縣級(jí)以上醫(yī)療單位創(chuàng)作條件使用提供恒定的PIP（20-25cmH2O)和PEEP，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。第十六頁，共九十三頁。第十七頁，共九十三頁。面罩加壓給氧的裝置自充式或氣充式氣囊面罩仍是主流基礎(chǔ)自動(dòng)充氣式氣囊有什么缺點(diǎn)？有什么優(yōu)點(diǎn)？第十八頁，共九十三頁。測(cè)試自動(dòng)充氣氣囊是否感覺到壓力作用在手上?最好配壓力表，壓力計(jì)是否工作？減壓閥是否打開？?2000AAP/AHA第十九頁，共九十三頁。二、復(fù)蘇的基本程序

此程序貫穿復(fù)蘇的整個(gè)過程。評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、膚色(氧飽和度）。新生兒復(fù)蘇具體流程圖見圖1。(插入圖1)第二十頁，共九十三頁。評(píng)估新生兒孩子出生后，需要立即查問以下幾個(gè)問題?2000AAP/AHA第二十一頁，共九十三頁。快速評(píng)估---即原來初步復(fù)蘇初步評(píng)估不強(qiáng)調(diào)皮膚顏色強(qiáng)調(diào)和母親皮膚接觸保暖

1min60%-65%2min65%-70%3min70%-75%4min75%-80%5min80%-85%6min85%-95%生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)第二十二頁，共九十三頁。

已證明新生兒由宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變是一個(gè)逐漸的過程，連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)足月健康新生兒在生后10分鐘才能使導(dǎo)管前血氧飽和度>95%,近1小時(shí)可達(dá)到導(dǎo)管后血氧飽和度>95％。

.生后Spo21min60%-65%2min65%-70%3min70%-75%4min75%-80%5min80%-85%10min85%-90%Pediatrics,2010,126:e1400-E1413.脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用（放置在導(dǎo)管前位置即右上肢）第二十三頁，共九十三頁。復(fù)蘇時(shí)的用氧復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的用氧濃度1.足月兒復(fù)蘇用正壓通氣時(shí)，開始用空氣；2.早產(chǎn)兒復(fù)蘇正壓通氣開始用21-30%的氧。然后根據(jù)氧飽和度調(diào)整氧濃度。第二十四頁，共九十三頁。出生當(dāng)時(shí)的4項(xiàng)快速評(píng)估足月或是早產(chǎn)-----------病歷羊水-----------B超報(bào)告或者新生兒娩頭瞬間可以看到。呼吸-------娩頭后擠壓口鼻的瞬間肌張力-----第一眼,極其重要.好or壞？

如果肌張力好，四肢自然屈曲，僅僅青紫或和呼吸弱，清理呼吸道，刺激將恢復(fù)正常如果四肢松軟，伴有青紫/蒼白，立即清理呼吸道、正壓通氣，甚至氣管插管等。肌張力第二十五頁，共九十三頁。出生時(shí)3項(xiàng)快速評(píng)估All3ofthesequestionis“YES”，不需要復(fù)蘇----擦干全身并保暖（別關(guān)閉保暖的輻射臺(tái)）和母親在一起呼吸、活力、膚色。第二十六頁，共九十三頁。

如以上3項(xiàng)任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。第二十七頁，共九十三頁。初步復(fù)蘇：1．保暖因地制宜采取保溫措施如將嬰兒放于輻射保溫臺(tái)、用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失、提高室內(nèi)溫度等。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。使用皮溫探頭第二十八頁，共九十三頁。第二十九頁，共九十三頁。目標(biāo)體溫：36.5~37.5早產(chǎn)兒：特殊問題--皮膚薄--皮下組織少--體表面積大額外的步驟--提高室內(nèi)溫度--包裹上塑料單戴帽子?2000AAP/AHA第三十頁，共九十三頁。2010新生兒復(fù)蘇指南和國(guó)際新共識(shí)早產(chǎn)兒保暖早產(chǎn)兒孕周<28周或體重<1500g，生后不擦干，采取從腳趾到肩部放入一個(gè)塑料袋中，置于輻射加熱裝置上。第三十一頁，共九十三頁。2．體位置新生兒頭輕度伸仰位（鼻吸氣位）；頸部伸展過度或不足，都會(huì)阻礙氣體進(jìn)入。為使新生兒保持正確體位，可在其肩胛下墊一折疊的毛巾。第三十二頁，共九十三頁。第三十三頁，共九十三頁。?Non-vigorousnewbornswithmeconium-stainedfluiddonotrequireroutineintubationandtrachealsuctioning;however,meconium-stainedamnioticfluidisaperinatalriskfactorthatrequirespresenceofoneresuscitationteammemberwithfullresuscitationskills,includingendotrachealintubation.

（不需要常規(guī)胎糞吸引，不等于不吸引）處理胎糞第三十四頁，共九十三頁。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg(13.3kPa)；第三十五頁，共九十三頁。第三十六頁，共九十三頁。吸引胎糞?2000AAP/AHA使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞第三十七頁，共九十三頁。4．擦干快速擦干全身；5．刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效，怎么辦？繼續(xù)拍打足底？則需要正壓人工呼吸。第三十八頁，共九十三頁。擦干，擺位，刺激呼吸，?2000AAP/AHA擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證呼吸道開放第三十九頁，共九十三頁?？刹杉{的刺激新生兒呼吸的方法

觸覺刺激第四十頁，共九十三頁。有潛在危害的刺激方法拍打嬰兒背部擠壓胸廓迫使大腿貼到腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、或沐浴搖動(dòng)?2000AAP/AHA第四十一頁，共九十三頁。氣囊-面罩正壓人工呼吸指征：（1）呼吸暫停或抽泣樣呼吸；（2）心率

100次/min；（3）持續(xù)的中心性紫紺。第四十二頁，共九十三頁。氣囊-面罩正壓人工呼吸新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml）。要達(dá)到高濃度氧（90%~100%）需要連接儲(chǔ)氧器。第四十三頁，共九十三頁。第四十四頁，共九十三頁。

復(fù)蘇初始40%濃度氧是安全的

我國(guó)目前傳統(tǒng)應(yīng)用的自動(dòng)充氣式氣囊做面罩或氣管導(dǎo)管正壓人工呼吸時(shí)均帶有儲(chǔ)氧管或袋，能提供90%~100%氧濃度，不接儲(chǔ)氧管或袋能提供40%氧濃度第一附屬醫(yī)院第四十五頁，共九十三頁。氣囊和面罩：設(shè)備面罩：邊緣有軟墊無軟墊形狀圓形解剖形大小小大?2000AAP/AHA有軟墊的面罩圓形（左）和解剖形（右）的面罩第四十六頁，共九十三頁。面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻?2000AAP/AHA正確（上）和不正確（下）的面罩型號(hào)第四十七頁，共九十三頁。用復(fù)蘇囊輔助通氣之前，選擇適當(dāng)型號(hào)的面罩清理呼吸道擺正新生兒頭部站在新生兒的一側(cè)或頭側(cè)?2000AAP/AHA第四十八頁，共九十三頁。面部安置氣囊和面罩不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）?2000AAP/AHA正確的放置面罩第四十九頁，共九十三頁。面罩的密封性良好的氣體密封性對(duì)于正壓給氧非常重要。氣流充氣氣囊需要密封才能充盈只有密封時(shí)擠壓氣囊肺部才會(huì)充氣?2000AAP/AHA第五十頁，共九十三頁。擠壓氣囊的力度該多大？

早產(chǎn)兒？，足月兒？出生體重？明顯的胸廓起伏雙側(cè)呼吸音膚色和心率的改善?2000AAP/AHA第五十一頁，共九十三頁。肺部過度充氣如果嬰兒表現(xiàn)出很深的呼吸則：

所用的壓力太大容易造成氣胸?2000AAP/AHA第五十二頁，共九十三頁。通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸?2000AAP/AHA大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸第五十三頁，共九十三頁。胸廓擴(kuò)張不良可能的原因：密封不良?xì)獾雷枞麎毫Σ蛔?2000AAP/AHA面罩密封不當(dāng)可能導(dǎo)致胸廓擴(kuò)張不良第五十四頁，共九十三頁。情況措施1.密封不良 重新放置面罩。2.氣道阻塞 糾正患兒頭部位置； 檢查分泌物，如果有吸引； 通氣時(shí)使患兒口微張。3.壓力不足 增加壓力直到胸廓起伏自如； 考慮氣管內(nèi)插管。4.設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)失常 檢查或更換氣囊。胸廓擴(kuò)張不良的原因及措施?2000AAP/AHA第五十五頁，共九十三頁。胸廓擴(kuò)張不良的原因及措施情況措施后鼻孔閉鎖口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形(舌后墜）俯臥位，喉罩氣道氣胸、胸腔積液、膈疝氣管插管、穿刺引流先天性心臟病診斷評(píng)價(jià)胎兒失血擴(kuò)容、輸血

第五十六頁，共九十三頁。正壓通氣的6步記憶法6個(gè)縮寫字母MRSOPA幫助記憶通氣步驟M-Mask調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉R-Repositionairway擺正頭位成鼻吸氣位

S-Suction必要時(shí)吸口鼻的分泌物

O-Openmouth稍張口并下頜向前移動(dòng)

P-IncreasePressure增加壓力使胸廓上抬

A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）第五十七頁，共九十三頁。改善的指征心率增加膚色改善自發(fā)呼吸?2000AAP/AHA第五十八頁，共九十三頁。持續(xù)的氣囊面罩通氣應(yīng)插入胃管以減輕胃擴(kuò)張。胃擴(kuò)張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴(kuò)張可能返流并吸入胃管插入的深度為鼻梁到耳垂再到劍突的距離?2000AAP/AHA第五十九頁，共九十三頁。第三課:插入胃管設(shè)備8F鼻飼管，不是６Ｆ20mL注射器?2000AAP/AHA第六十頁，共九十三頁。第三課:插入胃管正確測(cè)量長(zhǎng)度?2000AAP/AHA正確測(cè)量插入胃管的長(zhǎng)度第六十一頁，共九十三頁。插入胃管：技術(shù)從口腔插入，而不是鼻腔(繼續(xù)通氣之用)接上20ml注射器，輕輕地將胃內(nèi)容物吸出取走注射器，使胃管末端對(duì)空氣開放用膠布將胃管固定于患兒頰部?2000AAP/AHA第六十二頁，共九十三頁。30秒正壓通氣，心率仍小于100

矯正通氣檢查氧氣、氣囊、密封和壓力胸廓運(yùn)動(dòng)是否正常？是否提供了濃度100%的氧氣？然后--考慮氣管內(nèi)插管--檢查呼吸音；可能為氣胸?2000AAP/AHA第六十三頁，共九十三頁。矯正通氣30秒后心率仍小于60?2000AAP/AHA第六十四頁，共九十三頁。（四）胸外按壓

1.指征：

矯正正壓人工呼吸30s后心率

60次/min，開始胸外按壓，并繼續(xù)正壓人工呼吸。100%氧第六十五頁，共九十三頁。胸外按壓暫時(shí)提高循環(huán)須與通氣相配合第六十六頁，共九十三頁。胸部按壓部位第六十七頁，共九十三頁。2.方法：

應(yīng)在胸骨體下1/3進(jìn)行按壓（兩乳頭連線下方，劍突之上。）：（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果；（2）雙指法：第六十八頁，共九十三頁。第六十九頁，共九十三頁。第七十頁，共九十三頁。胸外按壓拇指法壓力必須用在胸骨上拇指法胸外按壓時(shí)，正確和不正確的用力第七十一頁，共九十三頁。胸外按壓：雙指法一至手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部胸外按壓時(shí)正確的手指位置雙指法正確和不正確的用力第七十二頁，共九十三頁。

按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其它手指應(yīng)不離開胸壁。第七十三頁，共九十三頁。第七十四頁，共九十三頁。胸外按壓：可能的并發(fā)癥肝破裂肋骨骨折胸外按壓時(shí)可能損傷的部位第七十五頁，共九十三頁。Anelectroniccardiacmonitoristhepreferredmethodforassessingheartrateduringchestcompressions.Chestcompressionscontinuefor60secondspriortocheckingaheartrate第七十六頁，共九十三頁。3胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：

避免同時(shí)施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作約1/2秒，2秒內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸。第七十七頁，共九十三頁。胸外按壓：配合通氣4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2s。每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”左右（90次按壓和30次呼吸）。第七十八頁，共九十三頁。胸外按壓：

新生兒無改善第七十九頁，共九十三頁。（五）藥物在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。第八十頁，共九十三頁。Epinephrineisindicatedifthenewborn’sheartrateremainslessthan60beats/minafteratleast30secondsofPPVthatinflatesthelungs(movesthechest),preferablythroughaproperlyinsertedendotrachealtubeorlaryngealmask,andanother60secondsofchestcompressionscoordinatedwithPPVusing100%oxygen.Epinephrineisnotindicatedbeforeyouhaveestablishedventilationthateffectivelyinflatesthelungs.第八十一頁，共九十三頁。Oneendotrachealdoseofepinephrinemaybeconsideredwhilevascularaccessisbeingestablished.IfthefirstdoseisgivenbytheETrouteandtheresponseisnotsatisfactory,arepeatdoseshouldbegivenassoonasemergencyumbilicalvenouscatheter(UVC)orintraosseousaccessisobtained(donotwait3–5minutesaftertheendotrachealdose).第八十二頁，共九十三頁。腎上腺素適應(yīng)癥：盡管予正壓通氣和心外按壓但心率仍<60次/分靜脈推注劑量:0.01~0.03mg/kg（1:10000,0.1~0.3ml/kg）氣管內(nèi)給藥:0.05~0.1mg/kg

（1:10000,0.5~1.0ml/kg）產(chǎn)房外的新生兒心肺復(fù)蘇第八十三頁，共九十三頁。納洛酮適應(yīng)癥：呼吸抑制+產(chǎn)前4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用麻醉劑（心率和膚色正常）靜脈推注劑量：氣管內(nèi)給藥沒有療效研究報(bào)告不作推薦肌注可應(yīng)用，但起效較慢注意：會(huì)導(dǎo)致藥物成癮母親嬰兒出現(xiàn)急性藥物撤退綜合征產(chǎn)房外的新生兒心肺復(fù)蘇第八十四頁，共九十三頁。Thereisinsufficientevidencetoevaluatesafetyandefficacyofadministeringnaloxonetoanewbornwithrespiratorydepressionduetomaternalopiateexposure.Animalstudiesandcasereportscitecomplicationsfromnaloxone,includingpulmonaryedema,cardiacarres