《人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理研究進(jìn)展【論文】》

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理研究進(jìn)展摘要人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是緩解髖部疾病患者疼痛、矯正異常、恢復(fù)髖部功能、提高患者生活質(zhì)量的有效手段。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效不僅與手術(shù)技術(shù)和患者的身體狀況有關(guān)，而且合理有效的康復(fù)鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也至關(guān)重要。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已被越來越多的患者接受，但是該手術(shù)非常創(chuàng)傷，并且一些患者在手術(shù)前常?；加衅渌到y(tǒng)的基本疾病。因此，術(shù)前和術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)在人工髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用在保證和鞏固手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)和改善患者生活質(zhì)量方面具有重要作用?，F(xiàn)將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理體會(huì)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；功能恢復(fù)；護(hù)理引言人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）可以有效地用于治療病灶性股骨頭壞死，骨折變形和髖臼發(fā)育不良。THR使用人造關(guān)節(jié)替代人體中的壞死關(guān)節(jié)，以幫助患者重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。THR的手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中失血量大，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中合作以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理可以幫助患者快速康復(fù)。1人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)概述人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Artificialhipreplacement，THR）是指用人工髖關(guān)節(jié)假體代替患病的股骨頭和髖臼，是老年人髖部骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。THR的主要目的是緩解疼痛，恢復(fù)身體機(jī)能并正常行走。THR通常用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，通常在保守治療效果不理想時(shí)選擇THR[2]。該過程麻煩且復(fù)雜，并且不容易明確定義手術(shù)適應(yīng)癥。因此，只有在患者病情嚴(yán)重，行動(dòng)不便并影響日常生活（例如股骨頭壞死，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎等）時(shí)，醫(yī)生才會(huì)使用THR進(jìn)行治療。目前，判斷是否需要手術(shù)主要是根據(jù)新西蘭疾病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估的，即疼痛程度，運(yùn)動(dòng)范圍，功能狀態(tài)和患病關(guān)節(jié)的畸形程度[3]。在國(guó)外，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)判斷是否可以進(jìn)行手術(shù)。在中國(guó)，由于THR未被廣泛使用，因此新西蘭評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)僅是醫(yī)生的參考，并且手術(shù)的最終實(shí)施通?；诨颊叩闹鲃?dòng)性和醫(yī)生的建議。2人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的具體方法手術(shù)通常使用假關(guān)節(jié)進(jìn)行替換。假關(guān)節(jié)由技術(shù)或塑料材料制成，以替換關(guān)節(jié)骨頭末端患病的骨頭。根據(jù)安裝方式的不同，THR分為生物型，骨水泥型和混合型。生物型是將假關(guān)節(jié)直接安裝在鉆孔的患病骨頭上；骨水泥類型是指通過骨水泥進(jìn)行的安裝，即粘合劑聚甲基丙烯酸甲酯；混合型使用骨水泥固定假體或髖臼之一。THR是在手術(shù)過程中用人工假關(guān)節(jié)代替股骨頸，股骨頭和髖臼表面的所有關(guān)節(jié)軟骨。目前，常用的手術(shù)方法是小切口THR。手術(shù)方法與THR治療方法基本相同，不同之處在于手術(shù)切口小，有利于患者更快康復(fù)。小切口THR分為單小切口方法和雙小切口方法[4]。單個(gè)小切口方法的切口尺寸約為10厘米，比常規(guī)手術(shù)方法的約20厘米小得多。雙重小切口方法通常在X射線熒光透視法和光源條件下進(jìn)行，手術(shù)切口較小（通常為2.5?5cm）。手術(shù)成功與否通常從兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，即假關(guān)節(jié)的安裝穩(wěn)定性和是否減輕患者的痛苦。根據(jù)過去十年的跟蹤調(diào)查，手術(shù)成功率一般約95%。3人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理研究3.1術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練3.1.1康復(fù)教育康復(fù)教育是康復(fù)管理計(jì)劃的重要組成部分。事實(shí)證明，充分的術(shù)前教育可以有效地縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后患者再次入院的風(fēng)險(xiǎn)，并有效避免醫(yī)患沖突并提高患者的信任度。靳江波[5]（2020）等也指出，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)THR術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)前康復(fù)教育的主要內(nèi)容是：①康復(fù)通知：告知患者康復(fù)治療的重要性及其對(duì)整個(gè)治療過程的重要性。康復(fù)通知可以克服患者對(duì)手術(shù)和康復(fù)的恐懼，并將患者的期望值調(diào)整到合理范圍，有效提高患者的熱情。②患肢的術(shù)前功能訓(xùn)練：根據(jù)患者的不同，不同的患者會(huì)針對(duì)患肢進(jìn)行不同的針對(duì)性功能訓(xùn)練，為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備，避免術(shù)后各種因素引起的動(dòng)作不足，影響康復(fù)效果。3.1.2術(shù)前生活訓(xùn)練包括手術(shù)后的正確姿勢(shì)，拐杖的正確使用以及床和廁所的訓(xùn)練。尿潴留和便秘是由不習(xí)慣在床上排尿和排便的患者引起的。楊琳[6]（2016）研究表明尿潴留和便秘會(huì)嚴(yán)重影響患者對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的滿意度。術(shù)前應(yīng)教患者如何放置便盆，這樣可以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如因放置便盆時(shí)髖部位置不正確而引起的關(guān)節(jié)脫位。3.1.3術(shù)前肌力訓(xùn)練術(shù)前應(yīng)在患者能心肺功能允許的條件下，如患者在床上做一些簡(jiǎn)單的肌肉主動(dòng)功能訓(xùn)練：李舟[7]（2020）等研究提出運(yùn)動(dòng)的重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)患側(cè)髖外展肌群（臀中肌、臀小?。?、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練以及踝關(guān)節(jié)、雙足各趾的主動(dòng)鍛煉，每次主動(dòng)等長(zhǎng)收縮應(yīng)保持10秒，重復(fù)10‐15次，2‐3次/天。Calatayud[8]（2017）也表示此法可加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，尤其是髖關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路時(shí)具有防止人工關(guān)節(jié)脫位的作用。由于患側(cè)髖部存在疾病，鍛煉時(shí)可適當(dāng)減少患側(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。鍛煉過程中盡量維持患側(cè)下肢于中立位，避免過度的功能鍛煉以避免加重病變部位的損傷。同時(shí)陸玉紅[9]（2017）等表示應(yīng)當(dāng)正確使用拐杖，根據(jù)患者雙側(cè)腋窩高度調(diào)整好拐杖的高度，一般是雙手持拐，拐頂距離腋窩5‐10厘米為宜，行走時(shí)與肩同寬，利用拐和健肢支撐站立及患肢在不負(fù)重狀態(tài)下行走、做到拐與患肢同時(shí)步協(xié)調(diào)，同時(shí)注意雙拐的防滑。此種康復(fù)訓(xùn)練的目的為增強(qiáng)患者的心肺功能及四肢協(xié)調(diào)能力。3.2術(shù)中護(hù)理Ganadhiepan[10]（2019）表示在手術(shù)過程中，固定架不應(yīng)直接與患者身體表面接觸。姿勢(shì)的松緊度應(yīng)適當(dāng)，應(yīng)選擇柔軟舒適的姿勢(shì)枕頭。同時(shí)，應(yīng)在隆起處放置一個(gè)墊子，以保護(hù)骨盆隆起的皮膚。此外，由于存在過多的出血，高創(chuàng)傷，高風(fēng)險(xiǎn)和操作困難的問題，因此對(duì)術(shù)中護(hù)理提出了更高的要求，例如整個(gè)操作需要無菌操作，對(duì)假體進(jìn)行仔細(xì)的清潔和消毒以及骨骼保護(hù)。洗手護(hù)士應(yīng)當(dāng)監(jiān)督其他參與操作的人員，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作程序。手術(shù)前后庫(kù)存手術(shù)器械和敷料，以防意外遺留在患者體內(nèi)。由于醫(yī)生在手術(shù)過程中會(huì)嘗試多次安裝假體，因此有必要仔細(xì)，及時(shí)地清潔假體并保持假體干燥以利于與骨水泥的粘結(jié)。這種類型的手術(shù)過程中的出血量通常很大，并且當(dāng)雙方同時(shí)進(jìn)行手術(shù)或患者進(jìn)行翻修手術(shù)時(shí)，出血量甚至更大?；诖?，丁婧[11]（2018）等表示術(shù)中自體輸血是補(bǔ)充血容量的有效手段，應(yīng)注意的是，應(yīng)添加適量的抗凝劑，以防止靜脈血栓形成；此外，曹國(guó)瑞[12]（2017）等的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中自體血漿輸注可有效減少術(shù)中麻醉劑量，縮短術(shù)后切口引流時(shí)間，并延長(zhǎng)術(shù)后活動(dòng)時(shí)間。以標(biāo)準(zhǔn)比例混合水和粉末，使二者具有良好的相容性?；旌纤嗟脑O(shè)備應(yīng)保持無菌?；旌蠒r(shí)間應(yīng)與手術(shù)安裝時(shí)間表一致。3.3術(shù)后鍛煉及護(hù)理干預(yù)3.3.1術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練用于觀測(cè)THR術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的量表或測(cè)量工具有：Harris評(píng)分、Barthel指數(shù)[13]、SF‐36評(píng)分[14]、25米步行測(cè)試、6min步行測(cè)試，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后積極有效的康復(fù)護(hù)理可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Harris評(píng)分、Barthel指數(shù)、SF‐36等評(píng)分均顯示，提高患者肢體功能狀態(tài)，從而提高患者的生存質(zhì)量。同時(shí)譚秀玉[15]（2020）研究表示圍手術(shù)期功能鍛煉可預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。①術(shù)后第1天：開始患肢輔助活動(dòng)，采取雙下肢肌肉按摩、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)做到動(dòng)作輕柔、力量均勻、細(xì)致全面，避免動(dòng)作過大對(duì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)造成牽拉；②術(shù)后第二天：（1）患肢等長(zhǎng)、等張收縮活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)量由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)；（2）股四頭肌鍛煉：股四頭肌收縮由20次／組開始，逐漸遞增到40次/組，每天練習(xí)兩次。股四頭肌的主要功能是屈髖伸膝，因此股四頭肌的功能對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能的重建具有重要的作用；（3）臀中、小肌等外展肌群鍛煉：陳永華[16]（2017）表示，髖關(guān)節(jié)在平衡身體重力和外力方面起著重要作用，特別是在保持骨盆水平的力量平衡和防止垂頭仰臥位傾斜方面。術(shù)后第二天應(yīng)進(jìn)行輕度外展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在不引起疼痛的條件下逐漸增加外展運(yùn)動(dòng)范圍，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免暴力，同時(shí)不要過度內(nèi)收防止脫位的發(fā)生。3.3.2肌力訓(xùn)練THR對(duì)患者創(chuàng)傷較大，不同程度的損傷到關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)等組織，THR后康復(fù)目的就是在加快組織愈合速度。已有研究證實(shí)，髖關(guān)節(jié)疾病患者術(shù)前就多存在患肢不同程度的肌力下降或肌肉萎縮，術(shù)后這種情況加重[17]。因此訓(xùn)練肌力是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要前提保障。肌力訓(xùn)練方法多種多樣。目前主流的訓(xùn)練方法為普拉提肌力訓(xùn)練方法，也就是說，主要是鍛煉人體的深層小肌肉群，保持和改善正?；顒?dòng)姿勢(shì)，實(shí)現(xiàn)身體平衡，提高身體和肢體的活動(dòng)范圍和活動(dòng)能力，并強(qiáng)調(diào)控制中心身體質(zhì)量。隋玉華[17]（2017）等將116例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采用普拉提康復(fù)治療，對(duì)照組傳統(tǒng)康復(fù)治療,驗(yàn)證了普拉提康復(fù)能夠有效地縮短康復(fù)時(shí)間，達(dá)到較好的治療效果。3.3.3關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)的規(guī)律性是手術(shù)效果的重要指標(biāo)。這就是為什么，THR后應(yīng)該重視關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度盡量達(dá)到正常范圍。郭艾[18]（2014）等提出使用設(shè)備輔助膝關(guān)節(jié)練習(xí)器來訓(xùn)練髖、膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，依據(jù)病人情況個(gè)體化的調(diào)節(jié)并逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并在臨床中驗(yàn)證了其有效性。李雪巖[19]（2007）等訓(xùn)練患者主動(dòng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：①伸髖練習(xí)；②屈髖練習(xí)；③屈髖位旋轉(zhuǎn)練習(xí)。該方式不僅縮短了病人住院時(shí)間，而且加速關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。在實(shí)際臨床中，建議醫(yī)者結(jié)合主動(dòng)和器材輔助訓(xùn)練THR患者，這樣能大大提高患者恢復(fù)效率。3.4出院后康復(fù)指導(dǎo)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體功能的恢復(fù)一般需要半年至一年的時(shí)間，且絕大多數(shù)患者為老年患者，受教育程度相對(duì)低，對(duì)于出院以后系統(tǒng)化、個(gè)體化的康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)接受及執(zhí)行能力差，患者家屬不可能在住院期間掌握足夠的康復(fù)知識(shí)和訓(xùn)練技能，出院后缺乏康復(fù)功能訓(xùn)練不到位導(dǎo)致手術(shù)成功和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不完整的情況屢見不鮮，甚至有的術(shù)后已獲得了關(guān)節(jié)功能，但出院后功能逐漸喪失。因此，病人家屬和護(hù)理人員的護(hù)理對(duì)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能有重要影響。術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最主要的并發(fā)癥，術(shù)后未出院時(shí)在醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)之下患者發(fā)生脫位的可能性較小，出院以后由于患者及家屬對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)了解較少，所以出院以后髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉更值得關(guān)注。①功能性康復(fù)護(hù)理人員必須在病人住院期間和出院前多次向病人及其家屬解釋康復(fù)培訓(xùn)的目的和意義，根據(jù)患者具體情況制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并鼓勵(lì)家屬參與，②康復(fù)護(hù)理人員應(yīng)將功能康復(fù)鍛煉從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，術(shù)后定期家庭隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)鍛煉中存在的問題，并對(duì)其進(jìn)行糾正及時(shí)采取有效。③加強(qiáng)社區(qū)老年患者的衛(wèi)生知識(shí)教育患者出院后始終要保持平和的心態(tài)，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，確保營(yíng)養(yǎng)投入，加強(qiáng)功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)感染，適當(dāng)控制體重，減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)都有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。囑患者3周內(nèi)屈髖<45度，不坐低于小腿水平的矮凳；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥、避免雙腿交叉，排便時(shí)借助坐式馬桶，禁用蹲式排便法，以免髖關(guān)節(jié)脫位。上樓梯時(shí)健肢先行，下樓梯時(shí)患肢先下，指導(dǎo)患者正確更衣，如穿褲子時(shí)先穿患側(cè)后穿健側(cè)，穿鞋時(shí)盡量不穿系鞋帶的鞋，同時(shí)術(shù)后1、3、6個(gè)月回院復(fù)查。顧明莉等研究發(fā)現(xiàn)：通過院外護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者康復(fù)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少并發(fā)癥的發(fā)生?？偨Y(jié)THR是目前臨床治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙的有效方法之一，醫(yī)生的手術(shù)操作和護(hù)士的護(hù)理工作是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵。這就對(duì)執(zhí)行手術(shù)操作和假體安裝操作的醫(yī)生以及術(shù)前術(shù)中術(shù)后護(hù)理的護(hù)理人員提出了更高的技術(shù)要求。細(xì)致的術(shù)前訪視及手術(shù)器械準(zhǔn)備，熟悉術(shù)中手術(shù)步驟及配套器械，做好術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)及康復(fù)護(hù)理工作，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理工作的每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)，有助于降低THR的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)：唐海波,謝勇,陳小龍,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折[J].醫(yī)藥,2016,000(002):P.161-161.宋永林.髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病行一期雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2019,017(002):132-133.胡孔足（摘譯）.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與骨性關(guān)節(jié)炎全髖置換術(shù)早期結(jié)果比較[J].臨床骨科雜志,2011,14(5):531-531.張麗娜.小切口與常規(guī)切口后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效分析[D].2019.靳江波,賀剛,李堂貴,等.老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉的效果分析[J].反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)2020年29卷5期,95-96頁(yè),2020.楊琳,李琦,王馨曼,etal.基于GRADE系統(tǒng)的臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)前后功能鍛煉的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究,2016,30(22):2728-2735.李舟,王靖,何坤林,等.髖關(guān)節(jié)肌康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果探討[J].醫(yī)藥前沿,2020(14):15-16.CalatayudJ,Casa?a,Jose,EzzatvarY,etal.High-intensitypreoperativetrainingimprovesphysicalandfunctionalrecoveryintheearlypost-operativeperiodsaftertotalkneearthroplasty[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2017:1-9.陸玉紅,金云芳,王秋香.人工股骨頭置換術(shù)后使用腋式拐杖與框架式助行器對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理:中英文,2017,3(8):129-131.GanadhiepanG,MiraminiS,MendisP,etal.Theeffectso