年腦卒中大會課件

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科賈建平中國“腦卒中”愈演愈烈《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》患病率/1000人中國腦卒中患病率1210642801993199820032008中國腦卒中死亡率死亡率/10萬人14012010080604019901995200020052008卒中患病率逐年遞增中國腦血管疾病發(fā)病率及死亡率再創(chuàng)新高EuropeanHeartJournal(2012)33,213–220患病人數(shù)（萬）卒中最新流調(diào)結(jié)果表明我國腦卒中患者已達(dá)到1160萬。城市居民腦卒中死亡率126.3/10萬人，農(nóng)村152.1/10萬人。卒中死亡率/10萬人2010中國心血管病報告中國卒中防治，任重道遠(yuǎn)高發(fā)病率高死亡率高醫(yī)療費(fèi)用如何提高卒中防治水平是中國醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)……國外經(jīng)驗(yàn)：

遵循指南，降低卒中死亡率研究顯示，卒中患者的存活率和治療效果與治療時對指南的依從度直接相關(guān)，提高指南依從度可顯著增加卒中患者的存活率。NC：指南的非依從性，數(shù)值越高即對指南的依從度越低NC＜5NC≥5P＜0.0005;RR=3.02（95%CI=1.75-5.23）存活率1.00.80.60.40.20.0050150200250300100時間（天）Stroke.2002;33:1341-1347PHAROS項目介紹ThepromotingprojectforChinaNeurologist’sstrokestandardizedtreatment中國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師腦卒中規(guī)范化治療推動項目指引中國腦卒中規(guī)范化治療前進(jìn)的方向中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會發(fā)起并主辦PHAROS項目主辦單位研究目的主要：了解目前中國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對腦卒中規(guī)范化治療的認(rèn)知情況

通過醫(yī)師教育，促進(jìn)中國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對規(guī)范化治療的認(rèn)知次要：了解規(guī)范化治療的實(shí)施情況

了解規(guī)范化治療對不同級別、地區(qū)醫(yī)院指導(dǎo)作用的差異性

了解規(guī)范化治療對不同職稱、學(xué)歷、工作年限醫(yī)生影響的差異性基于臨床實(shí)踐與規(guī)范化治療之間存在著較大的鴻溝?，F(xiàn)在國內(nèi)還沒有關(guān)于卒中標(biāo)準(zhǔn)化治療狀況的調(diào)查，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會特發(fā)起《中國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師腦卒中規(guī)范化治療推動項目》，旨在——研究意義1提高我國醫(yī)生對腦卒中規(guī)范化治療的認(rèn)識2促進(jìn)腦卒中規(guī)范化治療在臨床實(shí)踐的有效執(zhí)行3縮小指南與實(shí)踐的差距4促進(jìn)我國腦卒中醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展入選標(biāo)準(zhǔn)/排除標(biāo)準(zhǔn)*入選標(biāo)準(zhǔn):

◆三甲/二甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生。

其中三甲150家；二甲400家；社區(qū)750家。*排除標(biāo)準(zhǔn)：

◆不愿意參加此次調(diào)查者及填寫表格不合格者計劃調(diào)查對象Ⅰ.三甲/二甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生Ⅱ.計劃入選三甲150

家；二甲

400家；社區(qū)750家【中國醫(yī)師協(xié)會1300多家主要會員單位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師約5000名】【三甲醫(yī)院1500名；二甲醫(yī)院2000名；社區(qū)醫(yī)院1500名】已回收的各省份有效CRF分布圖1-1已錄入統(tǒng)計的有效CRF在各省份的分布自2011-8-3日起預(yù)計調(diào)查問卷5000份。自2011-9-14至2012-4-13日共收到29省問卷5000份回收率為100.0%，有效率為98.9%，即n有效=4947份實(shí)際統(tǒng)計的CRF（份）一般狀況01缺血性腦卒中急性期情況02二級預(yù)防03一級預(yù)防04PHAROS結(jié)果解讀受訪醫(yī)師基本信息n=4739，其中60.1%為神內(nèi)科醫(yī)師，39.9%為全科職業(yè)醫(yī)師，在神內(nèi)科醫(yī)師主要集中在本碩學(xué)歷的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師以及副主任醫(yī)師；而全科職業(yè)醫(yī)師主要集中在本科學(xué)歷的主治醫(yī)師。醫(yī)師整體認(rèn)知情況在PHAROS調(diào)查問卷中隨機(jī)抽取25個問題，設(shè)每題為4分，統(tǒng)計4796名醫(yī)師對總分100分的問卷不及格（＜60分）、及格（60分-79分）和優(yōu)秀（≥80分）的情況分布65.9%醫(yī)師認(rèn)知度不及格*一般狀況01缺血性腦卒中急性期情況02二級預(yù)防03一級預(yù)防04PHAROS結(jié)果解讀單純性高血壓患者血壓理想值應(yīng)<140/90mmHg完全認(rèn)同度僅44.9%，即55.1%醫(yī)師認(rèn)知與指南有差距中國卒中一級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2011：44降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90mmHg，伴有糖尿病或腎病患者最好降＜130/80mmHg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。指南*?？漆t(yī)師好于全科醫(yī)師的認(rèn)知情況

（47.6%vs42.5%,P＜0.05）神內(nèi)科醫(yī)師全科醫(yī)師結(jié)論：χ2=22.801，p＜0.05，尚可認(rèn)為神內(nèi)科醫(yī)師與全科醫(yī)師對單純性高血壓患者血壓控制的理想值的認(rèn)知頻數(shù)分布的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。<140/90mmHg<140/85mmHg<130/80mmHg*<130/90mmHg單純性高血壓患者血壓理想值應(yīng)<140/90mmHg伴糖尿病或腎病的高血壓患者

血壓理想值應(yīng)<130/80mmHg完全認(rèn)同度僅52.0%，即48.0%醫(yī)師認(rèn)知與指南有差距中國卒中一級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2011：44降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90mmHg，伴有糖尿病或腎病患者最好降至＜130/80mmHg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。指南*?？漆t(yī)師好于全科醫(yī)師的認(rèn)知情況

（54.0%vs49.5%,p＜0.05）神內(nèi)科醫(yī)師全科醫(yī)師結(jié)論：χ2=33.345，p＜0.05，尚可認(rèn)為神內(nèi)科醫(yī)師與全科醫(yī)師對伴糖尿病或腎病的高血壓患者血壓控制的理想值的認(rèn)知頻數(shù)分布的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。<130/80mmHg<140/90mmHg<125/80mmHg*<130/90mmHg伴糖尿病或腎病的高血壓患者血壓理想值應(yīng)<130/80mmHg存在卒中高危風(fēng)險的非血管性房顫患者

應(yīng)使用華法林完全認(rèn)同度55.6%，即44.4%醫(yī)師認(rèn)知與指南有差距中國卒中一級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2011：44除禁忌證外，有任何一種高危險因素或≥2種中危險因素的心房顫動患者，應(yīng)選擇華法林抗凝治療（INR控制在2.0~3.0）（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。指南*?？漆t(yī)師好于全科醫(yī)師的認(rèn)知情況

（63.7%vs43.9%,p＜0.05）神內(nèi)科醫(yī)師全科醫(yī)師結(jié)論：χ2=215.289，p＜0.05，尚可認(rèn)為神內(nèi)科醫(yī)師與全科醫(yī)師對存在卒中高危風(fēng)險的非血管性房顫患者藥物治療的認(rèn)知頻數(shù)分布的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。華法林阿司匹林氯吡格雷*其他存在卒中高危風(fēng)險的非血管性房顫患者應(yīng)使用華法林CHADS2評分59.1%充血性心衰91.5%高血壓32.7%年齡＞75歲91.6%糖尿病92.0%既往卒中或TIA對CHADS2總分完全認(rèn)同度僅26.5%對CHADS2危險因素個數(shù)完全認(rèn)同度僅36.4%對危險因素中年齡＞75歲的認(rèn)知度僅32.7%Stroke2011,42:517-584.指南?？漆t(yī)師好于全科醫(yī)師的認(rèn)知情況

（39.6%vs32.3%,p＜0.05）神內(nèi)科醫(yī)師全科醫(yī)師結(jié)論：χ2=38.148，p＜0.05，尚可認(rèn)為神內(nèi)科醫(yī)師與全科醫(yī)師對CHADS2評分危險因素數(shù)量的認(rèn)知頻數(shù)分布的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。7個6個5個*4個CHADS2評分包含幾個危險因素？一般狀況01缺血性腦卒中急性期情況02二級預(yù)防03一級預(yù)防04PHAROS結(jié)果解讀腦卒中急性期指發(fā)病后2周內(nèi)總體認(rèn)同度差僅有29.8%，即70.2%醫(yī)師認(rèn)知與指南有差距中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。指南*溶栓治療的血壓應(yīng)＜180/100mmHg完全認(rèn)同度44.9%中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見：①準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。指南*缺血性卒中急性期患者采用抗血小板治療

認(rèn)知度高

完全認(rèn)同度高達(dá)96.2%*缺血性卒中患者急性期抗血小板治療

阿司匹林為首選完全認(rèn)同度高達(dá)86.2%中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。指南*一般狀況01缺血性腦卒中急性期情況02二級預(yù)防03一級預(yù)防04PHAROS結(jié)果解讀急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA患者

應(yīng)選擇阿司匹林治療中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43完全認(rèn)同度達(dá)53.3%，即46.7%醫(yī)師認(rèn)知與指南有差距推薦意見：①急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司匹林，劑量推薦為75～325mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。指南*全科醫(yī)師好于專科醫(yī)師的認(rèn)知情況

（54.8%vs51.7%,p＜0.05）神內(nèi)科醫(yī)師全科醫(yī)師結(jié)論：χ2=46.237，p＜0.05，尚可認(rèn)為神內(nèi)科醫(yī)師與全科醫(yī)師對急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA患者藥物選擇的認(rèn)知頻數(shù)分布的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。阿司匹林華法林氯吡格雷*其他急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)選擇阿司匹林治療缺血性卒中合并糖尿病患者HbA1c應(yīng)＜6.5%完全認(rèn)同度42.6%，即57.4%醫(yī)師認(rèn)知與指南有差距中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43推薦意見：①糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1C＜6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。指南*?？漆t(yī)師好于全科醫(yī)師的認(rèn)知情況

（43.2%vs41.8%,p＜0.05）神內(nèi)科醫(yī)師全科醫(yī)師結(jié)論：χ2=12.009，p=0.002＜0.05，尚可認(rèn)為神內(nèi)科醫(yī)師與全科醫(yī)師對伴糖尿病的缺血性腦卒中患者的血糖控制的靶目標(biāo)值的認(rèn)知頻數(shù)分布的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。HbA1c<6.5%HbA1c<6.0%HbA1c<7.0%*缺血性卒中合并糖尿病患者HbA1c應(yīng)＜6.5%伴高血壓的缺血性卒中患者

血壓理想值為≤130/80mmHg完全認(rèn)同度僅37.3%中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHg（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。指南*全科醫(yī)師好于?？漆t(yī)師的認(rèn)知情況

（37.9%vs37.1%,p＜0.05）神內(nèi)科醫(yī)師全科醫(yī)師結(jié)論：χ2=10.131，p=0.006＜0.05，尚可認(rèn)為神內(nèi)科醫(yī)師與全科醫(yī)師對伴高血壓的缺血性腦卒中患者的血壓控制理想值的認(rèn)知頻數(shù)分布的差別有統(tǒng)計學(xué)意義?！?30/80mmHg≤140/90mmHg≤135/85mmHg*伴高血壓的缺血性卒中患者血壓理想值為≤130/80mmHg70%-99%狹窄程度應(yīng)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：