2021年病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題題庫(kù)附答案

應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，筆跡清晰，表述精確，語(yǔ)句通應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，筆跡清晰，表述精確，語(yǔ)句通病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題（題庫(kù)）附答案一、單選題：1、主訴寫作規(guī)定下列哪項(xiàng)不對(duì)的（D ）提示疾病重要屬何系統(tǒng) 提示疾病急性或慢性 指出發(fā)生并發(fā)癥也許指出病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不對(duì)的（ D ）癥狀及體征變化 體檢成果及分析 各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意每天均應(yīng)記錄一次3、病歷書寫不對(duì)的是（D）入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完畢出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中接受記錄有接受科醫(yī)師書寫 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、關(guān)于病歷書寫不對(duì)的是（ A）初次由經(jīng)管住院醫(yī)師書寫 病程記錄普通可2-3天記錄一次 危重病人需每天或時(shí)記錄 會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)批準(zhǔn)書中包括內(nèi)容（B ）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后也許浮現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者訂立意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、下列些關(guān)于急救記錄論述不對(duì)的是（ D ）（生命體征不平穩(wěn)）病人急救.每一次急救都要有急救記錄者不按急救計(jì)算急救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本規(guī)定（ A ）讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 不得使用粘刮涂等辦法掩蓋或去除本來筆跡 C.18、初次病程記錄時(shí)間要精準(zhǔn)到（B）18、初次病程記錄時(shí)間要精準(zhǔn)到（B）順，標(biāo)點(diǎn)對(duì)的8、術(shù)后初次病程記錄完畢時(shí)限為（ D ）術(shù)后6小時(shí) 術(shù)后8小時(shí) 術(shù)后10分鐘 術(shù)后即9、問診對(duì)的是（D ）您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 解大便有里急后重你覺得重要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完畢（ A ）天 B.9天 C.14天 D.3天、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診權(quán)利（A ）科主任 經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 主任醫(yī)12、病史主題某些，應(yīng)記錄疾病發(fā)展變化全過程，是指（ B）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C ）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人14、患者有長(zhǎng)期煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D ）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完畢小時(shí) B24小. C.48小. D.小時(shí)16、病情穩(wěn)定慢性病患者至少（ A ）天記錄一次病程A.3天 B.1天 C2天 天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A ）作為病情及診斷狀況總結(jié)。A.每月 B.兩月一次 C.由上級(jí)醫(yī)師決定期間長(zhǎng)短 D.病情穩(wěn)定不做階段小結(jié)9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測(cè)期間記錄，記錄內(nèi)容不涉及9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測(cè)期間記錄，記錄內(nèi)容不涉及小時(shí) 分鐘 秒鐘 D.不必記錄時(shí)19、有創(chuàng)診斷操作記錄應(yīng)在操作完畢（ D ）后書寫。A.小時(shí) B.小時(shí) C.3小時(shí) D.即20、科間會(huì)診普通應(yīng)在（ B ）小時(shí)內(nèi)完畢。A.24 B.48 C.72 D.101尋常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診斷過程經(jīng)常性持續(xù)性記錄由 醫(yī)師書寫（DA、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可2、書寫尋常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少 天記錄一次病程記錄（CA1 B2 C3 D、53、主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時(shí)內(nèi)完畢（B）A24 B48 C36 D、724、因急救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)補(bǔ)記，并加以注明（B）A5 B6 C7 D、5、新《病歷書寫基本規(guī)范》自月日起施行（C ）A1月1日 B2月1日 C3月1日 D4月1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析記錄（A）A1 B、2 C、3 D47、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間完畢（A A24 B48 C36 D、728、對(duì)需獲得患者書面批準(zhǔn)方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（ A）訂立知情批準(zhǔn)書A、患者本人B、法定代理人C、患者授權(quán)人員D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（ B 。A、病情變化 B、輔助檢查成果 C、診斷辦法 D、患者去10、病程記錄內(nèi)容不涉及（ B 。A、患者病情變化狀況B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級(jí)醫(yī)師查房意見D所采用診斷辦法效、主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容不涉及（ B 。A、查房醫(yī)師姓名B、技術(shù)職務(wù) C、補(bǔ)充病史和體征 D、診斷籌劃12、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（C ）內(nèi)完畢，急會(huì)診時(shí)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（A ）到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完畢會(huì)診記錄。A10分鐘 B、24小時(shí) C、48小時(shí) D30分鐘13、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（ D ）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完畢。A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護(hù)士 D、巡回護(hù)14、術(shù)后初次病程記錄完畢時(shí)限為（ D ）A、術(shù)后6小時(shí) B、術(shù)后8小時(shí) C、術(shù)后10分鐘 D、術(shù)后即15輸血治療知情批準(zhǔn)書是指輸血前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血有關(guān)狀況并由患者訂立否批準(zhǔn)輸血醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容重要涉及（ D ）A、輸血指征 B、擬輸成分C、輸血前關(guān)于檢查成果 D、以上都是二、多選題：1、過去病史涉及下列哪幾項(xiàng)（ ABDE ）傳染病史及接觸史 手術(shù)外傷史 家族遺傳病史 局灶病史 防止種時(shí)及藥物過敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE ）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié) 出院小3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄）錄)錄)胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大手4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人病情及診斷意義）一級(jí)護(hù)理病人 B.危重病人C.病情也許變化病人D.當(dāng)天術(shù)后病人醫(yī)院內(nèi)染病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容涉及（ABCD ）A.發(fā)病狀況重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 B.隨著癥狀C.診斷通過及成果D.鑒別診斷故意義陽(yáng)性或陰性成果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志書寫形式涉及）入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 死亡病例討論記7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄）名稱 型號(hào) 使用數(shù)量 D. 廠家 E.地8、死亡病例討論記錄，討論內(nèi)容涉及）疾病診斷B.疾病治療C.死亡因素 D.死亡診斷 死亡時(shí)9、輸血治療之情批準(zhǔn)書，記錄內(nèi)容涉及）住院病歷號(hào) B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前關(guān)于檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包括）病歷首頁(yè) 病歷記錄 檢查單 D.檢查報(bào)告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、填空題：1、病歷書寫應(yīng)遵循（客觀（真實(shí)（精確（及時(shí)（完整（規(guī)范）原則。2、病歷記錄中應(yīng)另立專頁(yè)有（入院記錄）（出院記錄） 轉(zhuǎn)入（接受記錄死亡記病歷，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后8病歷，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（×）3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保存原記錄清晰、可辨。審視完畢后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（4、病歷書寫同一頁(yè)中，如果修改超過（3）處或合計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。5、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師（麻醉醫(yī)師（巡回護(hù)士）四、判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（×）2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（×）3、年齡在1歲如下者記錄至月或幾種月零幾天。 （√）4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要以示區(qū)別 （×）5、尋常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（×）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析記錄。 （×7、病危（重）告知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名醫(yī)療文書。（√）8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2全年以上才循序使用打印病歷。（×）922（×）10、三級(jí)醫(yī)院留住觀測(cè)時(shí)間不應(yīng)超過4872（√）1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)屆時(shí)（×）2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（√）3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫（× ）4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)）以示區(qū)別（√）5、急救記錄是指患者病情危重，采用急救辦法時(shí)作記錄。因急救急危患者，未能及時(shí)書寫2121）6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完畢，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（×）7、病危（重）情，并由患方簽名醫(yī)療文書（√）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“消”字樣并簽名（× ）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)（×）1012（×）復(fù)誦一遍。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（√）12病歷保存期限和復(fù)印規(guī)定（√）13、電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定（√ ）14、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范（√）15（×）16、病歷應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名（√）17（×）18、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局不另行制定（×）19、初次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)外完畢。（×）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄（√）22、病歷書寫過程中浮現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，少輕刮、粘、涂等辦法，掩蓋本來筆跡（×）23、主訴是指促使患者就診重要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（√）24）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、暫時(shí)醫(yī)囑單暫時(shí)備用醫(yī)囑單（× ）25、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。（√）26、普通狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（√）27、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其她醫(yī)生對(duì)患者病情所作總結(jié)（×）28、患者入院局限性24小時(shí)死亡，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（√）29、再次或多次入院記錄，是指患者各種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫記錄。（×）30死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)由科主任或具備副主任醫(yī)師以