社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范

社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范為規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年健康服務(wù)工作，全面提升社區(qū)老年健康服務(wù)水平，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)XX市建立完善老年健康服務(wù)體系的實施方案的通知》（X衛(wèi)老齡〔2020〕13號）和各臨床診療規(guī)范要求，特制定本規(guī)范，適用于XX市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。一、健康教育（一）服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住65歲及以上老年人及其照護(hù)者。（二）服務(wù)內(nèi)容1.開展健康教育活動，促進(jìn)老年人形成健康生活方式，提高老年人健康素養(yǎng)。2.開展?fàn)I養(yǎng)膳食、運(yùn)動健身、心理健康、傷害預(yù)防、疾病預(yù)防、合理用藥、康復(fù)護(hù)理、生命觀教育、中醫(yī)養(yǎng)生保健和接納配合照護(hù)人員等健康教育。3.開展心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、常見腫瘤、精神心理及老年口腔健康等老年人群常見疾病的健康教育。4.開展傳染病疫情防控和應(yīng)急知識、防跌倒、家庭急救等健康教育。5.宣傳普及針對老年人的醫(yī)療和醫(yī)保相關(guān)政策。（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求1.樹立全員提供健康教育服務(wù)的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來。2.具備開展目標(biāo)人群健康教育的場地、設(shè)施、設(shè)備，并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用。3.制定目標(biāo)人群健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。健康教育內(nèi)容通俗易懂，并確保其科學(xué)性、時效性，健康教育材料可委托專業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一設(shè)計、制作。4.通過舉辦老年健康專題講座、發(fā)放宣傳資料、播放視頻、利用宣傳欄或主題日等多種形式向老年人、家屬、監(jiān)護(hù)人或照護(hù)者宣傳健康的生活方式、疾病預(yù)防，家庭急救、老年人接納和配合照護(hù)人員等健康教育內(nèi)容。5.積極運(yùn)用中醫(yī)理論知識和技術(shù)，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運(yùn)動鍛煉、穴位保健等方面，為目標(biāo)人群提供養(yǎng)生保健、疾病防治等知識宣教和健康指導(dǎo)。6.對老年人開展個性化健康教育。可通過面對面、微信、微博、短信、電話等多種方式跟蹤老年人健康管理的狀況，定期進(jìn)行咨詢與指導(dǎo)。7.在流感、肺炎或新冠肺炎易發(fā)期間積極開展老年易感人群健XX護(hù)和教育工作。8.有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。做好年度老年人健康教育工作的總結(jié)評價。（五）服務(wù)指標(biāo)1.為老年人及其照護(hù)者發(fā)放健康教育印刷資料，每年提供不少于3種相關(guān)內(nèi)容的印刷資料。2.播放以老年人主題的健康教育音像資料，每年不少于3種。3.每年為老年人舉辦健康教育講座不少于4次，其中中醫(yī)藥內(nèi)容不少于2次；舉辦老年健康咨詢活動，全年不少于4場。4.開展個性化老年健康教育并在健康檔案中體現(xiàn)。5.有流感、肺炎或新冠肺炎易發(fā)期間開展老年易感人群健XX護(hù)和教育的工作記錄。二、預(yù)防保?。ㄒ唬┓?wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住65歲及以上老年人。（二）服務(wù)內(nèi)容1.為老年人建立居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約、并開展早期篩查與干預(yù)管理。2.對老年人群重點慢性病開展早期篩查、早期干預(yù)及分類管理。3.對失能、認(rèn)知障礙老年人進(jìn)行早期篩查評估與干預(yù)服務(wù)。4.開展老年人心理健康評估和干預(yù)服務(wù)。5.逐步開展老年人群營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測。6.對老年常見腫瘤危險因素進(jìn)行早期干預(yù)。7.對老年人開展口腔健康檢查及口腔健康咨詢活動。8.對老年易感人群開展健XX護(hù)服務(wù)。提供流感疫苗和肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）預(yù)防注射服務(wù)。9.對有跌倒高危因素的老年人提供跌倒預(yù)防干預(yù)指導(dǎo)。10.為65歲及以上老年人提供老年人健康管理、老年人中醫(yī)藥健康管理。11.根據(jù)患者需求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力為65歲及以上老年人提供體檢、就診、轉(zhuǎn)診及健康教育活動，特別是居家養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，內(nèi)容包括血壓測量、末梢血血糖檢測、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、保健咨詢、營養(yǎng)改善指導(dǎo)6個方面。12.為有健康需求的高齡、失能、行動不便的老年人提供上門服務(wù)。（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求1.為65歲及以上老年人建立居民健康檔案，家庭醫(yī)生簽約。定期更新檔案信息，告知服務(wù)內(nèi)容，加大宣傳，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。2.對患有高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺病等重點慢病的老年患者開展慢病健康管理服務(wù)。3.對轄區(qū)老年人的健康及目前心理狀況、家庭狀況開展心理健康評估和干預(yù)服務(wù)。4.對老年人開展失能、認(rèn)知障礙的早期篩查和健康指導(dǎo)。5.對老年人開展?fàn)I養(yǎng)狀況評估與健康狀況監(jiān)測服務(wù)。6.對老年人常見腫瘤危險因素進(jìn)行早期篩查。7.對老年人開展口腔健康檢查及口腔健康咨詢活動。8.每年根據(jù)傳染病流行情況開展相應(yīng)的疫苗接種。9.有跌倒預(yù)防指導(dǎo)工作記錄。10.為65歲及以上老年人規(guī)范提供老年人健康管理、中醫(yī)藥健康管理和居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，對老年人進(jìn)行日常能力評估。11.為高齡、失能、行動不便的老年人提供健康管理、中醫(yī)藥服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支持服務(wù)。（五）服務(wù)指標(biāo)1.為老年人開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立健康檔案，提供健康管理服務(wù)。2.對患有5種重點慢病的老年人開展早期干預(yù)與篩查工作，每年至少進(jìn)行1次健康評估服務(wù)。3.老年人中醫(yī)藥健康管理率=老年人中醫(yī)健康管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人總數(shù)×100%。4.65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的65歲及以上老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)老年人總數(shù)的比例。（65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人總數(shù)×100%。）5.65歲及以上失能老年人健康服務(wù)率。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的65歲以上失能老年人總數(shù)的比例。（失能老年人健康服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的失能老年人人數(shù)×100%。）三、疾病診治（一）服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人（二）服務(wù)內(nèi)容1.為轄區(qū)老年人提供優(yōu)先、方便、快捷、規(guī)范的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。開展老年綜合征、常見病、多發(fā)病以及慢性病的社區(qū)診療服務(wù)。2.提供院前急救和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。3.提供智能化中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)。4.為轄區(qū)失能、失智、行動不便老年人提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢、復(fù)診，上門送藥、家庭病床服務(wù)等延伸服務(wù)。（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求1.社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)要設(shè)置能滿足老年常規(guī)診療服務(wù)的診療科室，如全科、中醫(yī)科、口腔等科室。2.各科室均能提供老年人優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)，建立老年人優(yōu)先掛號、就醫(yī)綠色通道，提供人工服務(wù)窗口。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)綠色轉(zhuǎn)診通道，落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。3.家庭醫(yī)生可根據(jù)需要提供老年人個性化簽約服務(wù)包。4.社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)拓展智能化服務(wù)設(shè)備，提供智慧助老、跨越“數(shù)字鴻溝”的診療服務(wù)。5.按照《全科臨床診療常規(guī)》等診療規(guī)范開展臨床診療服務(wù)活動。6.提供適老智能化中醫(yī)藥服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和適宜技術(shù)。7.根據(jù)XX市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保險等相關(guān)部門要求開展家庭病床服務(wù)。（五）服務(wù)指標(biāo)1.社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展適老診治病種數(shù)，西醫(yī)全科診治病種數(shù)≥60種、中醫(yī)全科診療病種數(shù)≥50種。2.根據(jù)《全科臨床診療常規(guī)》要求，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺病、骨關(guān)節(jié)病、消化系統(tǒng)疾病和失眠等常見慢性病癥提供診療服務(wù)。診療服務(wù)記錄規(guī)范、完整（含中醫(yī)藥服務(wù)）。規(guī)范診療率=抽查診療服務(wù)記錄規(guī)范、完整數(shù)/抽查記錄總數(shù)×100%3.通過體質(zhì)辨識儀、中藥顆粒配方等智能化設(shè)備開展中醫(yī)藥健康服務(wù)記錄。4.機(jī)構(gòu)內(nèi)有人工為老年人提供智能化助老如健康小屋、掛號、打印化驗單、繳費(fèi)等服務(wù)。5.院前急救處置規(guī)范。有完整、規(guī)范的院前急救記錄。組織開展針對老年人的院前急救培訓(xùn)，培訓(xùn)對象以社區(qū)工作者為主，包括社區(qū)工作人員、志愿者、企事業(yè)單位、警務(wù)工作者、保安等。每年至少1次，培訓(xùn)記錄完整（有通知、參加人員名單、課件、照片等）。6.規(guī)范開展家庭病床服務(wù)。有規(guī)范的家庭病床相關(guān)規(guī)章制度、服務(wù)流程；醫(yī)療和護(hù)理病歷書寫規(guī)范。四、康復(fù)與護(hù)理服務(wù)（一）服務(wù)對象二、三級醫(yī)院治療后，無需住院康復(fù)治療，且生命體征平穩(wěn)、有居家或社區(qū)康復(fù)需求的老年人。（二）服務(wù)內(nèi)容1.根據(jù)本機(jī)構(gòu)綜合條件和服務(wù)能力，在機(jī)構(gòu)中開展神經(jīng)康復(fù)、肢體康復(fù)、圍手術(shù)期康復(fù)和臟器康復(fù)服務(wù)，并建立健康檔案及康復(fù)檔案。2.開展康復(fù)評定，制定康復(fù)計劃。全面了解患者的功能狀況和障礙程度、致殘原因、康復(fù)潛力，以確定康復(fù)目標(biāo)和制定康復(fù)治療計劃?？祻?fù)評定包括軀體功能、認(rèn)知功能、言語（交流）功能、心理精神功能和社會適應(yīng)性等方面，在康復(fù)治療過程中康復(fù)評定要貫穿始終，分為初期評定、中期評定（一次或可多次）、末期評定，原則上每月評定1次，至少要進(jìn)行3次。3.進(jìn)行康復(fù)治療，完善各項康復(fù)服務(wù)記錄。通過物理療法（運(yùn)動療法和物理因子治療）、作業(yè)療法、言語療法、認(rèn)知訓(xùn)練、言語吞咽訓(xùn)練、心理療法、中醫(yī)適宜技術(shù)等各種治療手段，最大限度地改善患者的功能障礙。4.針對康復(fù)患者制定預(yù)防二次傷害的預(yù)案。5.提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)。6.提供轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)介服務(wù)。對于下列情況，應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)介，并隨訪轉(zhuǎn)介效果。⑴需要某些特殊檢查或治療，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能診療時應(yīng)向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介。⑵病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介。⑶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)條件不能滿足康復(fù)訓(xùn)練，需要專業(yè)康復(fù)儀器、設(shè)備的，轉(zhuǎn)介到有條件的二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)。⑷需要安裝、佩戴假肢、矯形器應(yīng)轉(zhuǎn)介假肢專業(yè)部門或有條件康復(fù)機(jī)構(gòu)。7.開展康復(fù)知識健康教育。8.對轉(zhuǎn)入社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后連續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備本機(jī)構(gòu)提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。2.從事康復(fù)護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員有相應(yīng)資質(zhì)或經(jīng)過衛(wèi)生健康行政部門組織開展的康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書。3.可采用住院、門診、居家和互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程服務(wù)四種形式提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)。4.加強(qiáng)健康宣教，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多有需要的老年人愿意接受康復(fù)護(hù)理服務(wù)。5.定期完善初期評定、中期評定、末期評定及訓(xùn)練記錄等記錄。6.納入康復(fù)護(hù)理治療的患者或家屬、監(jiān)護(hù)人對康復(fù)計劃簽署知情同意書。7.機(jī)構(gòu)有防止患者二次傷害預(yù)案及相關(guān)措施。（五）服務(wù)指標(biāo)1.建立完善的康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作制度及相關(guān)診療規(guī)范2.提供康復(fù)理療服務(wù)。3.康復(fù)評估、康復(fù)計劃內(nèi)容完整。4.建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。五、長期照護(hù)服務(wù)（一）服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)有居家醫(yī)療服務(wù)需求行動不便的失能、半失能的老年人。（二）服務(wù)內(nèi)容1.對失能、半失能老年人開展長期護(hù)理評估，并定制長期護(hù)理協(xié)議服務(wù)包（包括管路護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理、口腔護(hù)理、精神護(hù)理、排異護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和康復(fù)護(hù)理等）。2.對長期照護(hù)老年人提供居家照護(hù)相關(guān)健康支持服務(wù)，包括藥事服務(wù)、中醫(yī)藥調(diào)理、心理調(diào)攝、健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。3.為長期照護(hù)老年人提供適宜的慢性病、疾病康復(fù)期和終末期姑息治療的家庭病床服務(wù)。（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求1.根據(jù)相關(guān)制度和相關(guān)診療護(hù)理操作指南在居家診療中的實施醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，制定長期照護(hù)各項護(hù)理服務(wù)管理制度及服務(wù)規(guī)范，完善服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量。2.結(jié)合實際工作做好老年人能力評估、日常生活活動能力評估、精神狀態(tài)與社會參與能力評估、感知覺與溝通能力評估、老年綜合征罹患情況評估、護(hù)理需求等級評定、患者壓瘡（BRADEN）評估等測評工作。3.制定《家庭護(hù)理（治療）知情同意書》（包括老年人和監(jiān)護(hù)人有關(guān)倫理、人文和與醫(yī)務(wù)人員照護(hù)人員的配合等內(nèi)容）、《家庭護(hù)理（治療）操作記錄單》、《家庭病床護(hù)理（治療）記錄》等工作文檔，并嚴(yán)格管理。4.執(zhí)行XX市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障等部門相關(guān)家庭病床服務(wù)制度要求。（五）服務(wù)指標(biāo)1.制定長照護(hù)工作制度。2.明確的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)清單及相關(guān)服務(wù)提供。3.績效考核方案中有長期照護(hù)的考核指標(biāo)。六、XX療護(hù)服務(wù)（一）服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)有需求的生命終末期老年患者及其家屬。（二）服務(wù)內(nèi)容根據(jù)社區(qū)的人力配置和資源的可及性，提供符合本機(jī)構(gòu)能力的XX療護(hù)服務(wù)。1.提供癥狀控制服務(wù)：在具備常見晚期惡性腫瘤和終末期疾病診療照護(hù)技術(shù)及設(shè)備基礎(chǔ)上，開展三階梯鎮(zhèn)痛、呼吸、消化、精神等系統(tǒng)臨床癥狀姑息治療。2.提供舒適照護(hù)服務(wù)：提供具有整體性、連續(xù)性的臨終護(hù)理、臨終護(hù)理指導(dǎo)與臨終護(hù)理咨詢服務(wù)。開展家庭環(huán)境管理、家庭病床管理、口腔護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、清潔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、排異護(hù)理等照護(hù)措施。3.提供人文關(guān)懷服務(wù)：為患者和家屬提供心理慰藉，疾病和死亡等相關(guān)教育，保持順應(yīng)的態(tài)度度過生命終期。4.提供轉(zhuǎn)診服務(wù)：在患者病情需要轉(zhuǎn)診時，通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等轉(zhuǎn)診渠道，提供相應(yīng)的轉(zhuǎn)診服務(wù)。（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求1.居家XX療護(hù)：在患者申請預(yù)約后的五個工作日內(nèi)完成上門評估并制定診療計劃。病情穩(wěn)定、治療方法在一段時間內(nèi)不變的患者，機(jī)構(gòu)可兩周上門服務(wù)1次；當(dāng)患者病情需要或出現(xiàn)病情變化時，機(jī)構(gòu)可增加上門服務(wù)次數(shù)。以家庭病床服務(wù)形式實施治療，治療過程中做好動態(tài)評估。動態(tài)評估包括居家2周、1月、2月生存期、心理需求和社會需求，以及在每次上門服務(wù)時開展疼痛等需求的動態(tài)評估。2.住院XX療護(hù)：有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展住院XX療護(hù)服務(wù)，患者KPS不大于70分，姑息功能量表（PPS）評估預(yù)期生存期不大于6個月，應(yīng)轉(zhuǎn)介住院；患者住院期間如果KPS不大于50分，姑息功能量表（PPS）評估預(yù)期生存期不大于3個月，應(yīng)納入XX療護(hù)床位管理。3.人文關(guān)懷：尊重患者自主權(quán)利，做好患者及家