腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理課件

提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性—

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理IMPROVEENTERALNUTRITIONTOLERANCE——PREVENTIONANDMANAGEMENTOFENTERALNUTRITIONRELATEDCOMPLICATIONS提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性—

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理IMPROV1目錄123腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)介INTRODUCTION

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EN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理PREVENTIONANDMANAGEMENTOFEN

COMPLICATIONS總結(jié)SUMMARY目錄123腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)介腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理總結(jié)2Part章節(jié)01腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)介INTRODUCTION

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ENPart章節(jié)01腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)介INTRODUCTIONOF3什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充ONS對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、共病的衰弱患者，推薦盡早開始ONS。有吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)，或經(jīng)口攝食不能滿足每日營(yíng)養(yǎng)所需且有腸道功能者，首選管飼。鼻胃管飼常用于胃腸功能正常、非昏迷患者經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的患者；鼻空腸管飼適用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及/或有胃返流或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的患者。預(yù)計(jì)經(jīng)口攝食不能滿足每日營(yíng)養(yǎng)所需，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間>4周；或神經(jīng)性吞咽困難的患者需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，推薦胃腸造口術(shù)。PEG適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的患者；PEJ尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。鼻胃/腸管飼TF胃腸造口術(shù)PEG/PEJ腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、共病的衰弱5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)維持腸黏膜屏障功能的完整性降低因腸道微生態(tài)紊亂所導(dǎo)致的免疫功能障礙和感染風(fēng)險(xiǎn)減少感染并發(fā)癥降低死亡率薈萃分析顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)維持胃腸道的正常生理功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟提高胃腸道的營(yíng)養(yǎng)供給改善患者生活質(zhì)量改善營(yíng)養(yǎng)狀況改善功能活動(dòng)FunctionIntegrityMortalityQualityPeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)維持腸黏膜屏障功能的完整性減少感染并發(fā)癥維持胃6Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Ifthegutworks,useit.7耐受性是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能否達(dá)到目標(biāo)的關(guān)鍵之一喂養(yǎng)不耐受影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局喂養(yǎng)不耐受是導(dǎo)致重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中不能如期達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的主要原因——可直接影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局。早期預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生、降低喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效實(shí)施具有重要的臨床意義。WangK,McIlroyK,PlankLDetal.JPENJParenterEnteralNutr2017;41(6):959-967.耐受性是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能否達(dá)到目標(biāo)的關(guān)鍵之一喂養(yǎng)不耐受影響患者的營(yíng)8Part章節(jié)02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理PREVENTIONANDMANAGEMENTOFEN

COMPLICATIONSPart章節(jié)02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理PREVENTI9腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥分類胃腸道并發(fā)癥高血糖水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂吸入性肺炎營(yíng)養(yǎng)劑的微生物感染操作意外管道問(wèn)題胃潴留腹瀉代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥惡心與嘔吐腹脹與便秘造瘺口周圍滲漏所致感染應(yīng)激性潰瘍鼻喉?yè)p傷食管炎、食管潰瘍和氣管食管炎等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥分類胃腸道并發(fā)癥高血糖吸入性肺炎操作意外胃10胃腸道并發(fā)癥肛周皮膚破潰惡心與嘔吐腹脹與便秘腹瀉胃潴留返流誤吸0304050201胃腸道并發(fā)癥肛周皮膚破潰惡心與嘔吐腹脹與便秘腹瀉胃潴留03011胃潴留：預(yù)防與管理胃潴留胃潴留或稱胃排空延遲，是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4-6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。胃潴留可能導(dǎo)致誤吸，并進(jìn)一步導(dǎo)致其它嚴(yán)重后果。胃潴留的防治胃動(dòng)力不足或胃癱，常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘余量(GRV)管飼48h內(nèi)每4~6h監(jiān)測(cè)一次，頓服者每次喂養(yǎng)前抽吸胃殘余量疑有胃輕癱或GRV>200ml，先用促胃腸動(dòng)力藥，避免不恰當(dāng)終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)GRV>250ml，伴惡心、嘔吐或腹脹時(shí)，減慢輸注速度，必要時(shí)從10ml/h起始GRV>400ml，慎用或暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如胃癱嚴(yán)重，可選用空腸喂養(yǎng)，同時(shí)行胃腸減壓胃潴留：預(yù)防與管理胃潴留胃潴留或稱胃排空延遲，是指胃內(nèi)容物積12反流誤吸：預(yù)防與管理反流誤吸的防治臥床者管飼采取30~45°半臥位，并保持到管飼結(jié)束后半小時(shí)檢查有無(wú)腹脹，必要時(shí)測(cè)腹圍監(jiān)測(cè)腸道動(dòng)力，每4~6h聽診1次腸鳴音意識(shí)障礙者管飼前先翻身調(diào)整好體位，并吸凈呼吸道分泌物后再管飼選擇適宜管徑的胃管，成年人可選擇14號(hào)，管徑過(guò)粗易刺激膈肌誘發(fā)嘔吐人工氣道者需定期吸痰和加強(qiáng)口腔護(hù)理反流誤吸：預(yù)防與管理反流誤吸的防治臥床者管飼采取30~45°13腹瀉：定義、分級(jí)與危險(xiǎn)因素腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥一般指每日糞便排出量>500ml或每日排便次數(shù)>3次，糞質(zhì)稀薄、水分增加。嚴(yán)重程度評(píng)估：一度：大便次數(shù)<4次/天，量<500ml，輕微濕軟二度：大便次數(shù)4-6次/天，量500-1000ml，大便較濕且不成形三度：大便次數(shù)>6次，量>1000ml，稀便或水樣便四度：腹瀉伴血流動(dòng)力學(xué)改變，水，電解質(zhì)紊亂危及生命與操作相關(guān)三度：速度、濃度、溫度與污染相關(guān)管道污染、制劑污染與患者狀態(tài)相關(guān)低蛋白血癥、乳糖不耐受、短腸綜合癥等與同期治療相關(guān)抗生素、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等腹瀉：定義、分級(jí)與危險(xiǎn)因素腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥一般指14腹瀉是發(fā)生頻率最高的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之一42.7%60%國(guó)內(nèi)兩篇文獻(xiàn)報(bào)道：我國(guó)ICU腹瀉發(fā)生率高達(dá)42.7%和60%。1.曲曉菊,付星華,韓麗娟.《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》2005年第03期;2.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因分析及護(hù)理對(duì)策[1]-42護(hù)理實(shí)踐與研究2007年第4卷第3期腹瀉是發(fā)生頻率最高的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之一42.7%60%國(guó)內(nèi)兩15腹瀉的防治：與操作相關(guān)的腹瀉濃度溫度速度輸注速度根據(jù)患者耐受情況逐漸增加，對(duì)速度敏感或病情較重者，建議使用輸注泵。注意勻速泵入：開始時(shí)20ml/h、2小時(shí)后40ml/h、8-12小時(shí)后60-80ml/h。密切觀察患者狀況。營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在38~42℃為宜，必要時(shí)使用自動(dòng)恒溫增溫儀。濃度由低到高，有等滲糖鹽水500ml開始，逐漸過(guò)渡到營(yíng)養(yǎng)液500-1000ml/的，直至患者目標(biāo)量。處理：注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的溫度、速度和濃度楊春玲,趙玉敏,張春燕,等.綜合重癥監(jiān)護(hù)病房病人腹瀉相關(guān)因素的臨床研究[J].護(hù)理研究,2003,17(11):1319～1321.腹瀉的防治：與操作相關(guān)的腹瀉濃度溫度速度輸注速度根據(jù)患者耐受16腹瀉的防治：與污染相關(guān)的腹瀉鼻飼泵管污染鼻飼制劑污染鼻飼管污染無(wú)菌操作；定時(shí)沖管；密閉式輸注；做到現(xiàn)配現(xiàn)用；如暫時(shí)不用，應(yīng)冰箱冷藏保存、專柜放置，24小時(shí)內(nèi)更換；無(wú)菌操作；每24小時(shí)更換管道。處理定時(shí)更換管路；口腔護(hù)理。如需開放式輸注，避免稀釋營(yíng)養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔8小時(shí)更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)。吳玉琴等，機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理。護(hù)士進(jìn)修雜志2003.18（8）：763-764腹瀉的防治：與污染相關(guān)的腹瀉鼻飼泵管污染鼻飼制劑污染鼻飼管無(wú)17腹瀉的防治：與患者狀態(tài)相關(guān)的腹瀉乳糖不耐受其它短腸綜合征、急性重癥胰腺炎等低蛋白血癥、腸粘膜水腫、腸液重吸收降低及時(shí)糾正低蛋白血癥。對(duì)癥治療：使用短肽類（百普力等）、補(bǔ)充胰酶，或消化液回輸?shù)?。使用不含乳糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。處理腸道菌群失調(diào)推薦使用含膳食纖維或益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。避免引起腹瀉的藥物。腹瀉的防治：與患者狀態(tài)相關(guān)的腹瀉乳糖不耐受其它低蛋白血癥、及18腹瀉的防治：與同期治療和處方相關(guān)的腹瀉H2受體阻滯劑質(zhì)子泵抑制劑營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓過(guò)高抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)合理使用抗生素，選用含益生元成分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。選用生理性滲透壓的營(yíng)養(yǎng)制劑。停止用藥。使用吸附劑、收斂劑。處理腹瀉的防治：與同期治療和處方相關(guān)的腹瀉H2受體阻滯劑營(yíng)養(yǎng)制劑19含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能顯著降低腹瀉發(fā)生率納入16個(gè)研究（其中13個(gè)為隨機(jī)對(duì)照研究）的薈萃回歸分析顯示：總體而言，含可溶性膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能降低腹瀉的發(fā)生率；患者基線時(shí)的腹瀉發(fā)生率越高，添加膳食纖維的效果會(huì)越好。膳食纖維N=338不含膳食纖維N

=345比值比OR：0.6895%CI0.48-0.96P

=0.03含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能顯著降低腹瀉發(fā)生率納入16個(gè)研究（20腹瀉防治意見小結(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版遵循濃度由低到高，量由少到多，速度由快到慢的原則（A）推薦使用含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（A）推薦對(duì)于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無(wú)乳糖配方（A）推薦使用含益生元的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（A）使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度（B）采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入（B）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（C）避免使用引起腹瀉的藥物（C）發(fā)生腹瀉時(shí)，及早查找原因、及早治療，加強(qiáng)皮膚護(hù)理（C）腹瀉防治意見小結(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版遵循濃度由低到高，21肛周皮膚破損：預(yù)防為主1.徐明亞.3M無(wú)痛保護(hù)膜在大小便失禁患者護(hù)理中的應(yīng)用.護(hù)理研究，2009，23(3)：689-690；2.王玉宇，殷瓊花，陳敏對(duì)入住我院ICU病房的182例患者使用3M創(chuàng)口保護(hù)膜預(yù)防和治療肛周濕疹,取得了良好的效果《中華護(hù)理雜志》2007年第05期;

3.黃漫容，葉新梅，郭少云等3M創(chuàng)口保護(hù)膜在皮膚護(hù)理中的應(yīng)用《現(xiàn)代護(hù)理》2003年11期.肛周皮膚破損程度分級(jí)Ⅰ度：肛周皮膚潮濕、發(fā)紅、有瘙癢Ⅱ度：肛周皮膚有破潰有滲液Ⅲ度：肛周皮膚破潰深達(dá)肌肉層或破潰蔓延至骶尾部、會(huì)陰及腹股溝等，或原有壓瘡加重皮膚的問(wèn)題應(yīng)以預(yù)防為主液體敷料的應(yīng)用及選擇：肛周皮膚損傷首選創(chuàng)口保護(hù)膜。使用前皮膚須清潔并擦干涂抹大腿間或臀部皺褶處，須將皺褶處撥開后涂抹，待干后放回視病情需要，每24－72小時(shí)重復(fù)涂抹特別嚴(yán)重的腹瀉患者，每8-12小時(shí)使用一次即可勿與乳液、乳霜、油藥膏等一同使用，因?yàn)檫@些產(chǎn)品會(huì)大大的降低保護(hù)膜的功效涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二層，加強(qiáng)效果肛周皮膚破損：預(yù)防為主1.徐明亞.3M無(wú)痛保護(hù)膜在大小便失22便秘：原因、防治與注意事項(xiàng)長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱床上排便習(xí)慣改變無(wú)力排便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含膳食纖維少低鉀導(dǎo)致腸麻痹原因防治注意事項(xiàng)勤翻身拍背抬高床頭活動(dòng)四肢腹部按摩無(wú)效時(shí)，給予口服緩瀉劑無(wú)效時(shí)，開塞露灌腸加強(qiáng)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡謹(jǐn)防低鉀導(dǎo)致的便秘加強(qiáng)24小時(shí)出入量的監(jiān)測(cè)保持出入量的平衡選用加入膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑便秘：原因、防治與注意事項(xiàng)長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱原因防治注意事23腹脹：原因、防治與注意事項(xiàng)腸道排空障礙感染時(shí)毒素作用引起腸麻痹應(yīng)用廣譜抗菌素，使腸道正常菌群失調(diào)BIPAP呼吸機(jī)使用，吞入大量氣體人工氣道氣囊沖氣不足與氣管食管瘺有關(guān)原因防治勤按摩腹部，活動(dòng)肢體合理應(yīng)用抗生素定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓，使壓力維持在1.96-2.45KPa使用中藥大黃啟動(dòng)腸道功能定時(shí)聽診腸鳴音，觀察腹脹變化加強(qiáng)排便的觀察必要時(shí)行胃腸減壓使用BIPAP呼吸機(jī)的患者，做好健康宣教腹脹：原因、防治與注意事項(xiàng)腸道排空障礙原因防治勤按摩腹部，活24特別關(guān)注：膳食纖維對(duì)胃腸道副反應(yīng)的多重調(diào)節(jié)作用膳食纖維的分類主要成分生理功能可溶性膳食纖維益生元低聚果糖在結(jié)腸內(nèi)全部酵解成短鏈脂肪酸，維持腸道上皮細(xì)胞的正常生長(zhǎng)和功能（機(jī)械/化學(xué)/免疫屏障）刺激益生菌生長(zhǎng)，維護(hù)正常菌群平衡，保護(hù)腸粘膜屏障（生物屏障）減少腹瀉減緩血糖升高，維護(hù)血糖平穩(wěn)菊粉阿拉伯膠不溶性膳食纖維大豆纖維增加糞便體積和水分促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，減少腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，防止細(xì)菌易位，保護(hù)腸粘膜屏障（生物屏障）減少便秘耐消化淀粉纖維素特別關(guān)注：膳食纖維對(duì)胃腸道副反應(yīng)的多重調(diào)節(jié)作用膳食纖維的分類25代謝并發(fā)癥高血糖水/電解質(zhì)平衡紊亂脫水／水潴留低／高納血癥低／高鉀血癥低／高鎂血癥低／高磷血癥代謝并發(fā)癥高血糖水/電解質(zhì)平衡紊亂脫水／水潴留26高血糖：危險(xiǎn)因素、防治與注意事項(xiàng)高熱量膳食糖尿病高代謝皮質(zhì)激素治療期間危險(xiǎn)因素防治注意事項(xiàng)4-6h查尿糖和酮體1次，營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48h后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，則改為12h檢查1次或停止檢查如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)格控制血糖在目標(biāo)范圍4.4-7.8mmol/L營(yíng)養(yǎng)液用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸入注意防治低血糖(定義為<2.3mmol/L)1.趙學(xué)英,闕呈立,鄧蘭芬.ICU患者的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志,2008,43卷(1)高血糖：危險(xiǎn)因素、防治與注意事項(xiàng)高熱量膳食危險(xiǎn)因素防治注意事27對(duì)于危重患者，

任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，都應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療1.趙學(xué)英,闕呈立,鄧蘭芬.ICU患者的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志,2008,43卷(1)；2.中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）;3.VandenBergheG，WoutersP．WeekersF，eta1．Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients[J]．NEnglJMed，2001，345：1359-1367．近年來(lái)的研究顯示，強(qiáng)化胰島素治療能夠降低感染的發(fā)生率和改善機(jī)體的能量代謝，進(jìn)而改善危重癥患者的預(yù)后1。強(qiáng)化胰島素治療可改善危重患者的預(yù)后危重患者持續(xù)靜脈給予胰島素，不可避免地會(huì)提高低血糖的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，強(qiáng)化胰島素治療可使低血糖發(fā)生率增加60%3。血糖<2.3mmol/L時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害血糖下降速度不可過(guò)快加強(qiáng)毛糖監(jiān)測(cè)謹(jǐn)防低血糖推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生(A級(jí))2。任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療對(duì)于危重患者，

任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，都應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療128高血糖防治：對(duì)高?；颊邞?yīng)如何實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)糖尿病患者高血糖應(yīng)激患者胰島素糖尿病治療藥物強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖對(duì)癥治療胰島素管理選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，有助于緩解這部分病人血糖波動(dòng)，減少胰島素用量，及改善病人的糖代謝和脂肪代謝水平，進(jìn)而減少其它相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。蛋白質(zhì)攝入量無(wú)特殊要求降低碳水化合物攝入的總量增加單不飽和脂肪酸含量攝入多種膳食纖維實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意控制速度，采用勻速持續(xù)滴注的方式（如輸注泵或喂養(yǎng)泵）。高血糖防治：對(duì)高?；颊邞?yīng)如何實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)糖尿病高血糖胰島素強(qiáng)29膳食纖維可顯著降低患者餐后血糖水平，

降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)1.LiveseyG,TagamiH.AmJClinNutr2009;89(1):114e25;2.SongYJ,SawamuraM,IkedaK,etal.ClinExpPharmacolPhysiol2000;27(1-2):41-5;3.ThreapletonDE,GreenwoodDC,EvansCE,CleghornCL,NykjaerC,WoodheadC,etal.BMJ2013;347:f6879;4.KokuboY,etal.EurJClinNutr.2011;65(11):1233-41.納入37項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示：含膳食纖維的飲食可以顯著降低受試者的餐后血糖波動(dòng)水平。與安慰劑相比，膳食纖維使血糖波動(dòng)的幅度降低21%（16%-26%)，并改善患者的胰島素抵抗1,2；其他薈萃分析還顯示，膳食纖維可降低慢性心血管疾病、缺血性心臟病和卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)3,4。

膳食纖維vs.安慰劑對(duì)餐后血糖波動(dòng)的控制有利于膳食纖維有利于安慰劑P

<

0.01膳食纖維可顯著降低患者餐后血糖水平，

降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)130高單不飽和脂肪酸（MUFA）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑——

可顯著降低餐后血糖波動(dòng)，同時(shí)避免胰島素過(guò)度分泌Yoloyama等針對(duì)亞洲2型糖尿病患者和健康受試者開展的隨機(jī)對(duì)照研究顯示1：無(wú)論是在糖尿病或健康人群中，與高碳水化合物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相比，高M(jìn)UFA配方制劑均可顯著降低受試者的餐后血糖波動(dòng)水平，并避免胰島素的過(guò)度分泌；其他薈萃分析還顯示，高M(jìn)UFA飲食可降低卒中、冠心病、腫瘤等慢病疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率2-4。

高M(jìn)UFA高碳水化合物高M(jìn)UFA高碳水化合物健康人群(mg/dl)餐后血糖水平IRI

(μU/ml)血清免疫性胰島素分泌高M(jìn)UFA高碳水化合物高M(jìn)UFA高碳水化合物餐后時(shí)間（min）餐后時(shí)間（min）(mg/dl)餐后血糖水平IRI

(μU/ml)血清免疫性胰島素分泌糖尿病患者P

<

0.01P

<

0.01P

<

0.001P

<

0.01餐后時(shí)間（min）餐后時(shí)間（min）1.YokoyamaJ,SomeyaY,YoshiharaR,IshiiH.JIntMedRes2008;36(1):137-46;2.KeysA,MenottiA,AravanisC,etal.PrevMed1984;13(2):141-540;3.deLorgerilM,SalenP.ClinInvestMed2006;29(3):154-8;4.SofiF,AbbateR,GensiniGF,etal.AmJClinNutr2010;92:1189–96.高單不飽和脂肪酸（MUFA）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑——

可顯著降低餐后31其他代謝性疾病或電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)疾病治療采用含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)甲狀腺疾病低鈉血癥低白蛋白血癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加1/2-1茶匙的食鹽

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制血漿白蛋白<3.5g/dl營(yíng)養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生采用高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方采用喂養(yǎng)泵進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)其他代謝性疾病或電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)疾病治療甲狀腺疾病低鈉血癥低白32感染并發(fā)癥吸入性肺炎應(yīng)激性潰瘍?cè)殳浛谥車鷿B漏所致感染營(yíng)養(yǎng)劑污染感染并發(fā)癥吸入性肺炎應(yīng)激性潰瘍?cè)殳浛谥車鷿B漏所致感染營(yíng)養(yǎng)劑污33吸入性肺炎是最嚴(yán)重的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之一無(wú)肺炎肺炎病死率（%）無(wú)肺炎肺炎ICU住院時(shí)間（天）吸入性肺炎或誤吸導(dǎo)致的肺部感染可能使患者病死率和重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間增加。AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.CritCareMed2005,33:2184-2193.吸入性肺炎是最嚴(yán)重的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之一無(wú)肺炎肺炎病死率（%）34吸入性肺炎的預(yù)防：返流、誤吸的護(hù)理與注意事項(xiàng)翻身拍背注意事項(xiàng)應(yīng)在管飼前進(jìn)行翻身時(shí)暫停管飼，以免因搬動(dòng)發(fā)生誤吸翻身后聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱判斷氣管插管無(wú)移位后繼續(xù)管飼滴入應(yīng)盡快吸盡呼吸道及口鼻腔內(nèi)返流物暫停管飼記錄返物的色、質(zhì)、量必要時(shí)行氣管切開做好口腔護(hù)理吸痰注意事項(xiàng)管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應(yīng)隨時(shí)按需吸痰管飼后吸痰，應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰動(dòng)作輕柔，吸痰管插人不宜過(guò)深一般不從鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水腫影響再次置管返流時(shí)注意事項(xiàng)吸入性肺炎的預(yù)防：返流、誤吸的護(hù)理與注意事項(xiàng)翻身拍背注意事項(xiàng)35吸入性肺炎的防治意見小結(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版和SCCM/ASPEN指南2009版

意識(shí)障礙、神志不清或GCS評(píng)分<9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率（A）鼻飼時(shí)若病情允許，床頭抬高30-45度（A）推薦延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后（55-65cm）（B）推薦采用低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼（A）每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml，應(yīng)延緩EN使用（A）優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用（C)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h（B）檢查有無(wú)腹脹，反流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽診胃腸蠕動(dòng)1次/4h（C）考慮用洗必泰口腔護(hù)理每日2次，以降低VAP風(fēng)險(xiǎn)（C）有臨床可行性時(shí)，可用藥促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，如促動(dòng)力藥(胃復(fù)安和紅霉素)，或阿片類藥拮抗劑(納洛酮和愛莫維潘)（C）吸入性肺炎的防治意見小結(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版和SCCM36應(yīng)激性潰瘍：臨床表現(xiàn)與防治胃管內(nèi)抽出咖啡色液體和柏油樣大便嚴(yán)重者出現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)防治及早評(píng)估病人有無(wú)頻繁的惡心、嘔吐等消化道潰瘍的先兆癥狀每次管飼前應(yīng)回抽觀察胃液量、顏色及胃潴留情況，及早發(fā)現(xiàn)消化道出血癥狀?；爻榱α坎灰诉^(guò)大，防過(guò)度用力造成胃黏膜機(jī)械性損傷重癥患者可考慮預(yù)防性應(yīng)用制酸劑如果出血量小，可繼續(xù)管飼，并密切觀察胃液、隱血試驗(yàn)及大便顏色出血量較大則應(yīng)禁食，取平臥位，頭偏向一側(cè)防止因嘔血引起窒息，并按常規(guī)消化道出血處理方法密切觀察生命體征變化應(yīng)激性潰瘍：臨床表現(xiàn)與防治胃管內(nèi)抽出咖啡色液體和柏油樣大便臨37機(jī)械并發(fā)癥操作意外管道問(wèn)題管路周圍器官炎癥鼻喉?yè)p傷機(jī)械并發(fā)癥操作意外管道問(wèn)題管路周圍器官炎癥鼻喉?yè)p傷38造口管理造口管理保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，定期消毒PEG時(shí)內(nèi)外固定墊片勿過(guò)松或過(guò)緊每天將外墊片松開1次，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管當(dāng)切口滲漏或感染時(shí)，按常規(guī)傷口處理方法，必要時(shí)切開引流導(dǎo)管移位者可盲插重置或內(nèi)鏡下重置造口管理造口管理保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，定期消毒39管道連接錯(cuò)誤與位置錯(cuò)誤：預(yù)防措施與注意事項(xiàng)ASPEN關(guān)于如何避免連接錯(cuò)誤的臨床實(shí)踐推薦教育非臨床工作人員和參觀者不要重新連接喂養(yǎng)管道，而應(yīng)該尋找臨床工作人員的援助。只有了解設(shè)備使用的臨床醫(yī)生或使用者才能重新連接喂養(yǎng)管道，并在適當(dāng)?shù)恼彰飨虏僮?C)不要修改或改裝靜脈或喂養(yǎng)裝置，因?yàn)檫@樣做可能危及產(chǎn)品設(shè)計(jì)的安全特征(C)重新連接時(shí)，實(shí)行者應(yīng)常規(guī)追溯管道的起源，確保安全。導(dǎo)管具有獨(dú)特的和標(biāo)準(zhǔn)化的方向（例如，靜脈導(dǎo)管應(yīng)該朝向患者頭部，腸道管道應(yīng)朝向腳部）(C)當(dāng)使用新的設(shè)備或作為交接過(guò)程中的一部分，工作人員應(yīng)重新檢查管道連接和追溯所有導(dǎo)管(C)給喂養(yǎng)管道和連接頭做好標(biāo)注或用不同顏色做好標(biāo)記，并教育員工有關(guān)標(biāo)簽或顏色標(biāo)記在該腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)中的作用(C)查明和確認(rèn)EN標(biāo)簽，因?yàn)槿弦粻I(yíng)養(yǎng)液外觀與EN配方袋很相似。使用大的標(biāo)簽，大膽地聲明，如“警告！僅EN使用——不能靜脈使用！”(C)購(gòu)買足夠數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，因?yàn)镮V輸液泵不適用于成人患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。當(dāng)注射泵使用于新生兒ICU內(nèi)的人乳喂養(yǎng)或其他用途時(shí)，他們應(yīng)該清楚地與靜脈注射泵或其他醫(yī)療用途的注射截然不同。理想的情況下，他們應(yīng)該是不同模式，不同顏色，或盡可能與IV泵外觀不同。腸內(nèi)喂養(yǎng)泵應(yīng)明確標(biāo)明腸內(nèi)喂養(yǎng)泵(C)管道連接錯(cuò)誤與位置錯(cuò)誤：預(yù)防措施與注意事項(xiàng)ASPEN關(guān)于如何40堵管：原因、對(duì)策與注意事項(xiàng)注入藥物相關(guān)選用導(dǎo)管的管徑過(guò)細(xì)營(yíng)養(yǎng)液稠厚沖洗不充分原因?qū)Σ咦⒁馐马?xiàng)連續(xù)輸注時(shí)每4-6小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管導(dǎo)管給藥時(shí)藥物一定要碾磨完全,給藥后立沖洗導(dǎo)管輸注不暢時(shí),用針筒低壓沖洗胰酶＋碳酸氫鈉液溶解后沖管（國(guó)外推薦）預(yù)防在先定時(shí)沖洗管道，至少每8小時(shí)1次盡量減少經(jīng)導(dǎo)管給固體口服藥不能硬沖導(dǎo)管，以免導(dǎo)管破裂堵管：原因、對(duì)策與注意事項(xiàng)注入藥物相關(guān)原因?qū)Σ咦⒁馐马?xiàng)連續(xù)輸41堵管的預(yù)防與處理細(xì)則《中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)》有關(guān)堵管的預(yù)防與處理細(xì)則每次喂養(yǎng)前后用溫開水或生理鹽水20~30ml沖管對(duì)持續(xù)輸注者，則每隔4h用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管1次飼管喂藥避免與營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)輸注，以防化學(xué)反應(yīng)，沉積物阻塞管腔營(yíng)養(yǎng)液使用前搖勻一旦發(fā)現(xiàn)堵管，及時(shí)用20ml注射器抽溫開水或5％碳酸氫鈉溶液液反復(fù)低壓沖洗管道也可用胰酶溶液10ml注入管腔內(nèi)保留30min，待沉淀物溶解后，再用溫開水反復(fù)低壓沖洗管道其他：導(dǎo)絲疏通、使用加溫器、應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵、避免捏、擰及鉗夾導(dǎo)管等堵管的預(yù)防與處理細(xì)則《中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)》42管路周圍器官炎癥的防治鼻喉部不適、糜爛、壞死鼻中隔小膿腫急性鼻竇炎中耳炎腮腺炎喉部水腫食管炎食管潰瘍氣管食管瘺輕柔操作，依具體情況處理管路周圍器官炎癥的防治鼻喉部不適、糜爛、壞死急性鼻竇炎喉部水43輸注泵的應(yīng)用連續(xù)喂養(yǎng)集束化護(hù)理策略建立護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范重點(diǎn)環(huán)節(jié)建立完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督和管理體系其它降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)性措施輸注泵的應(yīng)用集束化護(hù)理策略建立護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范重點(diǎn)環(huán)節(jié)其它44傳統(tǒng)輸注方式增加并發(fā)癥發(fā)生率受輸液瓶高低、患者體位及腸內(nèi)壓等影響難以按時(shí)、按質(zhì)完成輸注4輸注速度過(guò)快臥位不當(dāng)劇烈咳嗽等1-3一次性投給重力輸注方式增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率1.余梅，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展?！蹲o(hù)理研究》，2004年10月第18卷第10期下半月版（總第130期）;2.王新宜等，管飼方法與臨床病人耐受性發(fā)生和并發(fā)癥的關(guān)系?！赌c內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)》，2002，9（2）：75;3.嚴(yán)瑩等，輸液泵滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥腦挫傷病人中的應(yīng)用?！蹲o(hù)理學(xué)雜志》，2004年8月第19卷第16期（外科版）;4.ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9傳統(tǒng)輸注方式增加并發(fā)癥發(fā)生率受輸液瓶高低、患者體位及腸內(nèi)壓等45血糖水平的波動(dòng)不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收；甚至可能發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥。血糖波動(dòng)胃腸不適輸注速度的不穩(wěn)定增加并發(fā)癥的發(fā)生可能造成或加重患者胃腸道不適，如腹瀉、腹脹、嘔吐等。1.StroudM’DuncanH’NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginaulthospitalpatients[J].Gut’2003’52(Suppl7):vii1-vii12;2.蔣朱明，于康，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的現(xiàn)代輸液系統(tǒng)[J].引進(jìn)國(guó)外醫(yī)藥與技術(shù)雜志，1998，6：48.血糖水平的波動(dòng)不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收；血糖波動(dòng)胃腸不適輸注速度46輸注量的誤差影響了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入1.StrackvanSchijndel,Weijs,C.KosteretalAcloserlookatenterallydeliverednutritionintheICU;whatyouseeisnotwhattheyget.e-SPEN,theEuropeane-JournalofClinicalNutritionandMetabolism(2007)2,1–3;2.M.Jansen,F.Heymer,J.A.LeusinketalThequalityofnutritionatanintensivecareunit.NutritionResearch22(2002)411–422;3.C.ReidFrequencyofunder-andoverfeedinginmechanicallyventilatedICUpatients:causesandpossibleconsequences.JHumNutrDiet.2006Feb;19(1):13-22輸注量的誤差>±10％喂養(yǎng)不足喂養(yǎng)過(guò)度蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換創(chuàng)傷愈合延遲褥瘡多臟器衰竭血糖過(guò)高血尿素氮升高機(jī)械通氣延遲白細(xì)胞減少輸注量的誤差影響了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入1.Strackvan47輸注泵顯著降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥P<0.0006P<0.0003P<0.0001P<0.0002P<0.0003

ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9輸注泵顯著降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥P<0.0006P<0.000348與傳統(tǒng)重力輸注相比,輸注泵可以更好地控制輸注的劑量/速度/時(shí)間穩(wěn)定患者血糖水平保證輸注劑量的完成減少腹瀉的發(fā)生改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的效果1.孫明珠等，輸液泵及輸液增溫器在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004,19(10)

與傳統(tǒng)重力輸注相比,輸注泵可以更好地控制輸注的劑量/速度/49什么時(shí)候需要通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵來(lái)喂養(yǎng)？

反流/誤吸風(fēng)險(xiǎn)

(e.g.臥床/嗜睡患者)

消化問(wèn)題

(e.g.腹瀉,嘔吐,返流...)

開始喂養(yǎng)時(shí)

十二指腸/空腸管放置

細(xì)管道喂養(yǎng)(FR<12)

減少的胃容積/幽門狹窄

夜間喂養(yǎng)重癥監(jiān)護(hù)患者嬰兒/兒童運(yùn)動(dòng)患者

什么時(shí)候需要通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵來(lái)喂養(yǎng)？ 反流/誤吸風(fēng)險(xiǎn)

(e.g.50集束化護(hù)理策略有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)抬高床頭30°~45°注意“三度”濃度溫度速度做好喂養(yǎng)管護(hù)理固定牢固定時(shí)沖洗合理給藥做好并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和處理胃腸道并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥集束化護(hù)理策略有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)抬高床頭30°~45°注意51應(yīng)注意規(guī)范以下護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)規(guī)范護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理標(biāo)簽床頭抬高角度沖洗喂養(yǎng)管道操作中的污染應(yīng)注意規(guī)范以下護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)規(guī)范護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)腸52應(yīng)建立完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督和管理體系01040302建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)制定營(yíng)養(yǎng)泵簡(jiǎn)易操作說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)化流程建立完善的病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理構(gòu)架包括護(hù)士長(zhǎng)、能級(jí)組長(zhǎng)、病區(qū)質(zhì)控員和組員等加強(qiáng)護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理每月開展病區(qū)護(hù)理質(zhì)量講評(píng)質(zhì)量管理避免出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理安全事件，包括：輸注途徑錯(cuò)誤給錯(cuò)患者輸注方法/劑量錯(cuò)誤給藥/配方錯(cuò)誤時(shí)間錯(cuò)誤喂養(yǎng)管位置錯(cuò)誤/移位安全管理成立護(hù)理專業(yè)小組，加強(qiáng)護(hù)理教育與培訓(xùn)人員培訓(xùn)應(yīng)建立完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督和管理體系01040302建立腸內(nèi)營(yíng)53Part章節(jié)03總結(jié)SUMMARYPart章節(jié)03總結(jié)SUMMARY54總結(jié)應(yīng)量體裁衣的針對(duì)不同患者發(fā)生的不同狀況進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防和管理。胃腸道并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持腸黏膜屏障功能的完整性、減少感染并發(fā)癥、降低死亡率并改善患者生活質(zhì)量——當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性對(duì)是否完成營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)至關(guān)重要。標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理體系、嚴(yán)格的無(wú)菌操作以及完善的質(zhì)量管控組成的集束化護(hù)理策略有利于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？偨Y(jié)應(yīng)量體裁衣的針對(duì)不同患者發(fā)生的不同狀況進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防和55THANKYOUTHANKYOU56提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性—

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理IMPROVEENTERALNUTRITIONTOLERANCE——PREVENTIONANDMANAGEMENTOFENTERALNUTRITIONRELATEDCOMPLICATIONS提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性—

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理IMPROV57目錄123腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)介INTRODUCTION

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EN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理PREVENTIONANDMANAGEMENTOFEN

COMPLICATIONS總結(jié)SUMMARY目錄123腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)介腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理總結(jié)58Part章節(jié)01腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)介INTRODUCTION

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ENPart章節(jié)01腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)介INTRODUCTIONOF59什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,60腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充ONS對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、共病的衰弱患者，推薦盡早開始ONS。有吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)，或經(jīng)口攝食不能滿足每日營(yíng)養(yǎng)所需且有腸道功能者，首選管飼。鼻胃管飼常用于胃腸功能正常、非昏迷患者經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的患者；鼻空腸管飼適用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及/或有胃返流或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的患者。預(yù)計(jì)經(jīng)口攝食不能滿足每日營(yíng)養(yǎng)所需，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間>4周；或神經(jīng)性吞咽困難的患者需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，推薦胃腸造口術(shù)。PEG適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的患者；PEJ尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。鼻胃/腸管飼TF胃腸造口術(shù)PEG/PEJ腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、共病的衰弱61腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)維持腸黏膜屏障功能的完整性降低因腸道微生態(tài)紊亂所導(dǎo)致的免疫功能障礙和感染風(fēng)險(xiǎn)減少感染并發(fā)癥降低死亡率薈萃分析顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)維持胃腸道的正常生理功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟提高胃腸道的營(yíng)養(yǎng)供給改善患者生活質(zhì)量改善營(yíng)養(yǎng)狀況改善功能活動(dòng)FunctionIntegrityMortalityQualityPeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)維持腸黏膜屏障功能的完整性減少感染并發(fā)癥維持胃62Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Ifthegutworks,useit.63耐受性是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能否達(dá)到目標(biāo)的關(guān)鍵之一喂養(yǎng)不耐受影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局喂養(yǎng)不耐受是導(dǎo)致重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中不能如期達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的主要原因——可直接影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局。早期預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生、降低喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效實(shí)施具有重要的臨床意義。WangK,McIlroyK,PlankLDetal.JPENJParenterEnteralNutr2017;41(6):959-967.耐受性是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能否達(dá)到目標(biāo)的關(guān)鍵之一喂養(yǎng)不耐受影響患者的營(yíng)64Part章節(jié)02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理PREVENTIONANDMANAGEMENTOFEN

COMPLICATIONSPart章節(jié)02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理PREVENTI65腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥分類胃腸道并發(fā)癥高血糖水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂吸入性肺炎營(yíng)養(yǎng)劑的微生物感染操作意外管道問(wèn)題胃潴留腹瀉代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥惡心與嘔吐腹脹與便秘造瘺口周圍滲漏所致感染應(yīng)激性潰瘍鼻喉?yè)p傷食管炎、食管潰瘍和氣管食管炎等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥分類胃腸道并發(fā)癥高血糖吸入性肺炎操作意外胃66胃腸道并發(fā)癥肛周皮膚破潰惡心與嘔吐腹脹與便秘腹瀉胃潴留返流誤吸0304050201胃腸道并發(fā)癥肛周皮膚破潰惡心與嘔吐腹脹與便秘腹瀉胃潴留03067胃潴留：預(yù)防與管理胃潴留胃潴留或稱胃排空延遲，是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4-6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。胃潴留可能導(dǎo)致誤吸，并進(jìn)一步導(dǎo)致其它嚴(yán)重后果。胃潴留的防治胃動(dòng)力不足或胃癱，常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘余量(GRV)管飼48h內(nèi)每4~6h監(jiān)測(cè)一次，頓服者每次喂養(yǎng)前抽吸胃殘余量疑有胃輕癱或GRV>200ml，先用促胃腸動(dòng)力藥，避免不恰當(dāng)終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)GRV>250ml，伴惡心、嘔吐或腹脹時(shí)，減慢輸注速度，必要時(shí)從10ml/h起始GRV>400ml，慎用或暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如胃癱嚴(yán)重，可選用空腸喂養(yǎng)，同時(shí)行胃腸減壓胃潴留：預(yù)防與管理胃潴留胃潴留或稱胃排空延遲，是指胃內(nèi)容物積68反流誤吸：預(yù)防與管理反流誤吸的防治臥床者管飼采取30~45°半臥位，并保持到管飼結(jié)束后半小時(shí)檢查有無(wú)腹脹，必要時(shí)測(cè)腹圍監(jiān)測(cè)腸道動(dòng)力，每4~6h聽診1次腸鳴音意識(shí)障礙者管飼前先翻身調(diào)整好體位，并吸凈呼吸道分泌物后再管飼選擇適宜管徑的胃管，成年人可選擇14號(hào)，管徑過(guò)粗易刺激膈肌誘發(fā)嘔吐人工氣道者需定期吸痰和加強(qiáng)口腔護(hù)理反流誤吸：預(yù)防與管理反流誤吸的防治臥床者管飼采取30~45°69腹瀉：定義、分級(jí)與危險(xiǎn)因素腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥一般指每日糞便排出量>500ml或每日排便次數(shù)>3次，糞質(zhì)稀薄、水分增加。嚴(yán)重程度評(píng)估：一度：大便次數(shù)<4次/天，量<500ml，輕微濕軟二度：大便次數(shù)4-6次/天，量500-1000ml，大便較濕且不成形三度：大便次數(shù)>6次，量>1000ml，稀便或水樣便四度：腹瀉伴血流動(dòng)力學(xué)改變，水，電解質(zhì)紊亂危及生命與操作相關(guān)三度：速度、濃度、溫度與污染相關(guān)管道污染、制劑污染與患者狀態(tài)相關(guān)低蛋白血癥、乳糖不耐受、短腸綜合癥等與同期治療相關(guān)抗生素、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等腹瀉：定義、分級(jí)與危險(xiǎn)因素腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥一般指70腹瀉是發(fā)生頻率最高的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之一42.7%60%國(guó)內(nèi)兩篇文獻(xiàn)報(bào)道：我國(guó)ICU腹瀉發(fā)生率高達(dá)42.7%和60%。1.曲曉菊,付星華,韓麗娟.《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》2005年第03期;2.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因分析及護(hù)理對(duì)策[1]-42護(hù)理實(shí)踐與研究2007年第4卷第3期腹瀉是發(fā)生頻率最高的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之一42.7%60%國(guó)內(nèi)兩71腹瀉的防治：與操作相關(guān)的腹瀉濃度溫度速度輸注速度根據(jù)患者耐受情況逐漸增加，對(duì)速度敏感或病情較重者，建議使用輸注泵。注意勻速泵入：開始時(shí)20ml/h、2小時(shí)后40ml/h、8-12小時(shí)后60-80ml/h。密切觀察患者狀況。營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在38~42℃為宜，必要時(shí)使用自動(dòng)恒溫增溫儀。濃度由低到高，有等滲糖鹽水500ml開始，逐漸過(guò)渡到營(yíng)養(yǎng)液500-1000ml/的，直至患者目標(biāo)量。處理：注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的溫度、速度和濃度楊春玲,趙玉敏,張春燕,等.綜合重癥監(jiān)護(hù)病房病人腹瀉相關(guān)因素的臨床研究[J].護(hù)理研究,2003,17(11):1319～1321.腹瀉的防治：與操作相關(guān)的腹瀉濃度溫度速度輸注速度根據(jù)患者耐受72腹瀉的防治：與污染相關(guān)的腹瀉鼻飼泵管污染鼻飼制劑污染鼻飼管污染無(wú)菌操作；定時(shí)沖管；密閉式輸注；做到現(xiàn)配現(xiàn)用；如暫時(shí)不用，應(yīng)冰箱冷藏保存、專柜放置，24小時(shí)內(nèi)更換；無(wú)菌操作；每24小時(shí)更換管道。處理定時(shí)更換管路；口腔護(hù)理。如需開放式輸注，避免稀釋營(yíng)養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔8小時(shí)更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)。吳玉琴等，機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理。護(hù)士進(jìn)修雜志2003.18（8）：763-764腹瀉的防治：與污染相關(guān)的腹瀉鼻飼泵管污染鼻飼制劑污染鼻飼管無(wú)73腹瀉的防治：與患者狀態(tài)相關(guān)的腹瀉乳糖不耐受其它短腸綜合征、急性重癥胰腺炎等低蛋白血癥、腸粘膜水腫、腸液重吸收降低及時(shí)糾正低蛋白血癥。對(duì)癥治療：使用短肽類（百普力等）、補(bǔ)充胰酶，或消化液回輸?shù)?。使用不含乳糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。處理腸道菌群失調(diào)推薦使用含膳食纖維或益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。避免引起腹瀉的藥物。腹瀉的防治：與患者狀態(tài)相關(guān)的腹瀉乳糖不耐受其它低蛋白血癥、及74腹瀉的防治：與同期治療和處方相關(guān)的腹瀉H2受體阻滯劑質(zhì)子泵抑制劑營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓過(guò)高抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)合理使用抗生素，選用含益生元成分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。選用生理性滲透壓的營(yíng)養(yǎng)制劑。停止用藥。使用吸附劑、收斂劑。處理腹瀉的防治：與同期治療和處方相關(guān)的腹瀉H2受體阻滯劑營(yíng)養(yǎng)制劑75含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能顯著降低腹瀉發(fā)生率納入16個(gè)研究（其中13個(gè)為隨機(jī)對(duì)照研究）的薈萃回歸分析顯示：總體而言，含可溶性膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能降低腹瀉的發(fā)生率；患者基線時(shí)的腹瀉發(fā)生率越高，添加膳食纖維的效果會(huì)越好。膳食纖維N=338不含膳食纖維N

=345比值比OR：0.6895%CI0.48-0.96P

=0.03含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能顯著降低腹瀉發(fā)生率納入16個(gè)研究（76腹瀉防治意見小結(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版遵循濃度由低到高，量由少到多，速度由快到慢的原則（A）推薦使用含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（A）推薦對(duì)于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無(wú)乳糖配方（A）推薦使用含益生元的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（A）使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度（B）采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入（B）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（C）避免使用引起腹瀉的藥物（C）發(fā)生腹瀉時(shí)，及早查找原因、及早治療，加強(qiáng)皮膚護(hù)理（C）腹瀉防治意見小結(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版遵循濃度由低到高，77肛周皮膚破損：預(yù)防為主1.徐明亞.3M無(wú)痛保護(hù)膜在大小便失禁患者護(hù)理中的應(yīng)用.護(hù)理研究，2009，23(3)：689-690；2.王玉宇，殷瓊花，陳敏對(duì)入住我院ICU病房的182例患者使用3M創(chuàng)口保護(hù)膜預(yù)防和治療肛周濕疹,取得了良好的效果《中華護(hù)理雜志》2007年第05期;

3.黃漫容，葉新梅，郭少云等3M創(chuàng)口保護(hù)膜在皮膚護(hù)理中的應(yīng)用《現(xiàn)代護(hù)理》2003年11期.肛周皮膚破損程度分級(jí)Ⅰ度：肛周皮膚潮濕、發(fā)紅、有瘙癢Ⅱ度：肛周皮膚有破潰有滲液Ⅲ度：肛周皮膚破潰深達(dá)肌肉層或破潰蔓延至骶尾部、會(huì)陰及腹股溝等，或原有壓瘡加重皮膚的問(wèn)題應(yīng)以預(yù)防為主液體敷料的應(yīng)用及選擇：肛周皮膚損傷首選創(chuàng)口保護(hù)膜。使用前皮膚須清潔并擦干涂抹大腿間或臀部皺褶處，須將皺褶處撥開后涂抹，待干后放回視病情需要，每24－72小時(shí)重復(fù)涂抹特別嚴(yán)重的腹瀉患者，每8-12小時(shí)使用一次即可勿與乳液、乳霜、油藥膏等一同使用，因?yàn)檫@些產(chǎn)品會(huì)大大的降低保護(hù)膜的功效涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二層，加強(qiáng)效果肛周皮膚破損：預(yù)防為主1.徐明亞.3M無(wú)痛保護(hù)膜在大小便失78便秘：原因、防治與注意事項(xiàng)長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱床上排便習(xí)慣改變無(wú)力排便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含膳食纖維少低鉀導(dǎo)致腸麻痹原因防治注意事項(xiàng)勤翻身拍背抬高床頭活動(dòng)四肢腹部按摩無(wú)效時(shí)，給予口服緩瀉劑無(wú)效時(shí)，開塞露灌腸加強(qiáng)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡謹(jǐn)防低鉀導(dǎo)致的便秘加強(qiáng)24小時(shí)出入量的監(jiān)測(cè)保持出入量的平衡選用加入膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑便秘：原因、防治與注意事項(xiàng)長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱原因防治注意事79腹脹：原因、防治與注意事項(xiàng)腸道排空障礙感染時(shí)毒素作用引起腸麻痹應(yīng)用廣譜抗菌素，使腸道正常菌群失調(diào)BIPAP呼吸機(jī)使用，吞入大量氣體人工氣道氣囊沖氣不足與氣管食管瘺有關(guān)原因防治勤按摩腹部，活動(dòng)肢體合理應(yīng)用抗生素定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓，使壓力維持在1.96-2.45KPa使用中藥大黃啟動(dòng)腸道功能定時(shí)聽診腸鳴音，觀察腹脹變化加強(qiáng)排便的觀察必要時(shí)行胃腸減壓使用BIPAP呼吸機(jī)的患者，做好健康宣教腹脹：原因、防治與注意事項(xiàng)腸道排空障礙原因防治勤按摩腹部，活80特別關(guān)注：膳食纖維對(duì)胃腸道副反應(yīng)的多重調(diào)節(jié)作用膳食纖維的分類主要成分生理功能可溶性膳食纖維益生元低聚果糖在結(jié)腸內(nèi)全部酵解成短鏈脂肪酸，維持腸道上皮細(xì)胞的正常生長(zhǎng)和功能（機(jī)械/化學(xué)/免疫屏障）刺激益生菌生長(zhǎng)，維護(hù)正常菌群平衡，保護(hù)腸粘膜屏障（生物屏障）減少腹瀉減緩血糖升高，維護(hù)血糖平穩(wěn)菊粉阿拉伯膠不溶性膳食纖維大豆纖維增加糞便體積和水分促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，減少腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，防止細(xì)菌易位，保護(hù)腸粘膜屏障（生物屏障）減少便秘耐消化淀粉纖維素特別關(guān)注：膳食纖維對(duì)胃腸道副反應(yīng)的多重調(diào)節(jié)作用膳食纖維的分類81代謝并發(fā)癥高血糖水/電解質(zhì)平衡紊亂脫水／水潴留低／高納血癥低／高鉀血癥低／高鎂血癥低／高磷血癥代謝并發(fā)癥高血糖水/電解質(zhì)平衡紊亂脫水／水潴留82高血糖：危險(xiǎn)因素、防治與注意事項(xiàng)高熱量膳食糖尿病高代謝皮質(zhì)激素治療期間危險(xiǎn)因素防治注意事項(xiàng)4-6h查尿糖和酮體1次，營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48h后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，則改為12h檢查1次或停止檢查如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)格控制血糖在目標(biāo)范圍4.4-7.8mmol/L營(yíng)養(yǎng)液用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸入注意防治低血糖(定義為<2.3mmol/L)1.趙學(xué)英,闕呈立,鄧蘭芬.ICU患者的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志,2008,43卷(1)高血糖：危險(xiǎn)因素、防治與注意事項(xiàng)高熱量膳食危險(xiǎn)因素防治注意事83對(duì)于危重患者，

任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，都應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療1.趙學(xué)英,闕呈立,鄧蘭芬.ICU患者的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志,2008,43卷(1)；2.中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）;3.VandenBergheG，WoutersP．WeekersF，eta1．Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients[J]．NEnglJMed，2001，345：1359-1367．近年來(lái)的研究顯示，強(qiáng)化胰島素治療能夠降低感染的發(fā)生率和改善機(jī)體的能量代謝，進(jìn)而改善危重癥患者的預(yù)后1。強(qiáng)化胰島素治療可改善危重患者的預(yù)后危重患者持續(xù)靜脈給予胰島素，不可避免地會(huì)提高低血糖的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，強(qiáng)化胰島素治療可使低血糖發(fā)生率增加60%3。血糖<2.3mmol/L時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害血糖下降速度不可過(guò)快加強(qiáng)毛糖監(jiān)測(cè)謹(jǐn)防低血糖推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生(A級(jí))2。任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療對(duì)于危重患者，

任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，都應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療184高血糖防治：對(duì)高危患者應(yīng)如何實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)糖尿病患者高血糖應(yīng)激患者胰島素糖尿病治療藥物強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖對(duì)癥治療胰島素管理選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，有助于緩解這部分病人血糖波動(dòng)，減少胰島素用量，及改善病人的糖代謝和脂肪代謝水平，進(jìn)而減少其它相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。蛋白質(zhì)攝入量無(wú)特殊要求降低碳水化合物攝入的總量增加單不飽和脂肪酸含量攝入多種膳食纖維實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意控制速度，采用勻速持續(xù)滴注的方式（如輸注泵或喂養(yǎng)泵）。高血糖防治：對(duì)高危患者應(yīng)如何實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)糖尿病高血糖胰島素強(qiáng)85膳食纖維可顯著降低患者餐后血糖水平，

降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)1.LiveseyG,TagamiH.AmJClinNutr2009;89(1):114e25;2.SongYJ,SawamuraM,IkedaK,etal.ClinExpPharmacolPhysiol2000;27(1-2):41-5;3.ThreapletonDE,GreenwoodDC,EvansCE,CleghornCL,NykjaerC,WoodheadC,etal.BMJ2013;347:f6879;4.KokuboY,etal.EurJClinNutr.2011;65(11):1233-41.納入37項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示：含膳食纖維的飲食可以顯著降低受試者的餐后血糖波動(dòng)水平。與安慰劑相比，膳食纖維使血糖波動(dòng)的幅度降低21%（16%-26%)，并改善患者的胰島素抵抗1,2；其他薈萃分析還顯示，膳食纖維可降低慢性心血管疾病、缺血性心臟病和卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)3,4。

膳食纖維vs.安慰劑對(duì)餐后血糖波動(dòng)的控制有利于膳食纖維有利于安慰劑P

<

0.01膳食纖維可顯著降低患者餐后血糖水平，

降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)186高單不飽和脂肪酸（MUFA）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑——

可顯著降低餐后血糖波動(dòng)，同時(shí)避免胰島素過(guò)度分泌Yoloyama等針對(duì)亞洲2型糖尿病患者和健康受試者開展的隨機(jī)對(duì)照研究顯示1：無(wú)論是在糖尿病或健康人群中，與高碳水化合物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相比，高M(jìn)UFA配方制劑均可顯著降低受試者的餐后血糖波動(dòng)水平，并避免胰島素的過(guò)度分泌；其他薈萃分析還顯示，高M(jìn)UFA飲食可降低卒中、冠心病、腫瘤等慢病疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率2-4。

高M(jìn)UFA高碳水化合物高M(jìn)UFA高碳水化合物健康人群(mg/dl)餐后血糖水平IRI

(μU/ml)血清免疫性胰島素分泌高M(jìn)UFA高碳水化合物高M(jìn)UFA高碳水化合物餐后時(shí)間（min）餐后時(shí)間（min）(mg/dl)餐后血糖水平IRI

(μU/ml)血清免疫性胰島素分泌糖尿病患者P

<

0.01P

<

0.01P

<

0.001P

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0.01餐后時(shí)間（min）餐后時(shí)間（min）1.YokoyamaJ,SomeyaY,YoshiharaR,IshiiH.JIntMedRes2008;36(1):137-46;2.KeysA,MenottiA,AravanisC,etal.PrevMed1984;13(2):141-540;3.deLorgerilM,SalenP.ClinInvestMed2006;29(3):154-8;4.SofiF,AbbateR,GensiniGF,etal.AmJClinNutr2010;92:1189–96.高單不飽和脂肪酸（MUFA）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑——

可顯著降低餐后87其他代謝性疾病或電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)疾病治療采用含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)甲狀腺疾病低鈉血癥低白蛋白血癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加1/2-1茶匙的食鹽

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制血漿白蛋白<3.5g/dl營(yíng)養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生采用高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方采用喂養(yǎng)泵進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)其他代謝性疾病或電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)疾病治療甲狀腺疾病低鈉血癥低白88感染并發(fā)癥吸入性肺炎應(yīng)激性潰瘍?cè)殳浛谥車鷿B漏所致感染營(yíng)養(yǎng)劑污染感染并發(fā)癥吸入性肺炎應(yīng)激性潰瘍?cè)殳浛谥車鷿B漏所致感染營(yíng)養(yǎng)劑污89吸入性肺炎是最嚴(yán)重的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之一無(wú)肺炎肺炎病死率（%）無(wú)肺炎肺炎ICU住院時(shí)間（天）吸入性肺炎或誤吸導(dǎo)致的肺部感染可能使患者病死率和重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間增加。AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.CritCareMed2005,33:2184-2193.吸入性肺炎是最嚴(yán)重的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之一無(wú)肺炎肺炎病死率（%）90吸入性肺炎的預(yù)防：返流、誤吸的護(hù)理與注意事項(xiàng)翻身拍背注意事項(xiàng)應(yīng)在管飼前進(jìn)行翻身時(shí)暫停管飼，以免因搬動(dòng)發(fā)生誤吸翻身后聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱判斷氣管插管無(wú)移位后繼續(xù)管飼滴入應(yīng)盡快吸盡呼吸道及口鼻腔內(nèi)返流物暫停管飼記錄返物的色、質(zhì)、量必要時(shí)行氣管切開做好口腔護(hù)理吸痰注意事項(xiàng)管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應(yīng)隨時(shí)按需吸痰管飼后吸痰，應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰動(dòng)作輕柔，吸痰管插人不宜過(guò)深一般不從鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水腫影響再次置管返流時(shí)注意事項(xiàng)吸入性肺炎的預(yù)防：返流、誤吸的護(hù)理與注意事項(xiàng)翻身拍背注意事項(xiàng)91吸入性肺炎的防治意見小結(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版和SCCM/ASPEN指南2009版

意識(shí)障礙、神志不清或GCS評(píng)分<9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率（A）鼻飼時(shí)若病情允許，床頭抬高30-45度（A）推薦延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后（55-65cm）（B）推薦采用低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼（A）每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml，應(yīng)延緩EN使用（A）優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用（C)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h（B）檢查有無(wú)腹脹，反流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽診胃腸蠕動(dòng)1次/4h（C）考慮用洗必泰口腔護(hù)理每日2次，以降低VAP風(fēng)險(xiǎn)（C）有臨床可行性時(shí)，可用藥促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，如促動(dòng)力藥(胃復(fù)安和紅霉素)，或阿片類藥拮抗劑(納洛酮和愛莫維潘)（C）吸入性肺炎的防治意見小結(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版和SCCM92應(yīng)激性潰瘍：臨床表現(xiàn)與防治胃管內(nèi)抽出咖啡色液體和柏油樣大便嚴(yán)重者出現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)防治及早評(píng)估病人有無(wú)頻繁的惡心、嘔吐等消化道潰瘍的先兆癥狀每次管飼前應(yīng)回抽觀察胃液量、顏色及胃潴留情況，及早發(fā)現(xiàn)消化道出血癥狀?；爻榱α坎灰诉^(guò)大，防過(guò)度用力造成胃黏膜機(jī)械性損傷重癥患者可考慮預(yù)防性應(yīng)用制酸劑如果出血量小，可繼續(xù)管飼，并密切觀察胃液、隱血試驗(yàn)及大便顏色出血量較大則應(yīng)禁食，取平臥位，頭偏向一側(cè)防止因嘔血引起窒息，并按常規(guī)消化道出血處理方法密切觀察生命體征變化應(yīng)激性潰瘍：臨床表現(xiàn)與防治胃管內(nèi)抽出咖啡色液體和柏油樣大便臨93機(jī)械并發(fā)癥操作意外管道問(wèn)題管路周圍器官炎癥鼻喉?yè)p傷機(jī)械并發(fā)癥操作意外管道問(wèn)題管路周圍器官炎癥鼻喉?yè)p傷94造口管理造口管理保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，定期消毒PEG時(shí)內(nèi)外固定墊片勿過(guò)松或過(guò)緊每天將外墊片松開1次，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管當(dāng)切口滲漏或感染時(shí)，按常規(guī)傷口處理方法，必要時(shí)切開引流導(dǎo)管移位者可盲插重置或內(nèi)鏡下重置造口管理造口管理保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，定期消毒95管道連接錯(cuò)誤與位置錯(cuò)誤：預(yù)防措施與注意事項(xiàng)ASPEN關(guān)于如何避免連接錯(cuò)誤的臨床實(shí)踐推薦教育非臨床工作人員和參觀者不要重新連接喂養(yǎng)管道，而應(yīng)該尋找臨床工作人員的援助。只有了解設(shè)備使用的臨床醫(yī)生或使用者才能重新連接喂養(yǎng)管道，并在適當(dāng)?shù)恼彰飨虏僮?C)不要修改或改裝靜脈或喂養(yǎng)裝置，因?yàn)檫@樣做可能危及產(chǎn)品設(shè)計(jì)的安全特征(C)重新連接時(shí)，實(shí)行者應(yīng)常規(guī)追溯管道的起源，確保安全。導(dǎo)管具有獨(dú)特的和標(biāo)準(zhǔn)化的方向（例如，靜脈導(dǎo)管應(yīng)該朝向患者頭部，腸道管道應(yīng)朝向腳部）(C)當(dāng)使用新的設(shè)備或作為交接過(guò)程中的一部分，工作人員應(yīng)重新檢查管道連接和追溯所有導(dǎo)管(C)給喂養(yǎng)管道和連接頭做好標(biāo)注或用不同顏色做好標(biāo)記，并教育員工有關(guān)標(biāo)簽或顏色標(biāo)記在該腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)中的作用(C)查明和確認(rèn)EN標(biāo)簽，因?yàn)槿弦粻I(yíng)養(yǎng)液外觀與EN配方袋很相似。使用大的標(biāo)簽，大膽地聲明，如“警告！僅EN使用——不能靜脈使用！”(C)購(gòu)買足夠數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，因?yàn)镮V輸液泵不適用于成人患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。當(dāng)注射泵使用于新生兒ICU內(nèi)的人乳喂養(yǎng)或其他用途時(shí)，他們應(yīng)該清楚地與靜脈注射泵或其他醫(yī)療用途的注射截然不同。理想的情況下，他們應(yīng)該是不同模式，不同顏色，或盡可能與IV泵外觀不同。腸內(nèi)喂養(yǎng)泵應(yīng)明確標(biāo)明腸內(nèi)喂養(yǎng)泵(C)管道連接錯(cuò)誤與位置錯(cuò)誤：預(yù)防措施與注意事項(xiàng)ASPEN關(guān)于如何96堵管：原因、對(duì)策與注意事項(xiàng)注入藥物相關(guān)選用導(dǎo)管的管徑過(guò)細(xì)營(yíng)養(yǎng)液稠厚沖洗不充分原因?qū)Σ咦⒁馐马?xiàng)連續(xù)輸注時(shí)每4-6小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管導(dǎo)管給藥時(shí)藥物一定要碾磨完全,給藥后立沖洗導(dǎo)管輸注不暢時(shí),用針筒低壓沖洗胰酶＋碳酸氫鈉液溶解后沖管（國(guó)外推薦）預(yù)防在先定時(shí)沖洗管道，至少每8小時(shí)1次盡量減少經(jīng)導(dǎo)管給固體口服藥不能硬沖導(dǎo)管，以免導(dǎo)管破裂堵管：原因、對(duì)策與注意事項(xiàng)注入藥物相關(guān)原因?qū)Σ咦⒁馐马?xiàng)連續(xù)輸97堵管的預(yù)防與處理細(xì)則《中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)》有關(guān)堵管的預(yù)防與處理細(xì)則每次喂養(yǎng)前后用溫開水或生理鹽水20~30ml沖管對(duì)持續(xù)輸注者，則每隔4h用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管1次飼管喂藥避免與營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)輸注，以防化學(xué)反應(yīng)，沉積物阻塞管腔營(yíng)養(yǎng)液使用前搖勻一旦發(fā)現(xiàn)堵管，及時(shí)用20ml注射器抽溫開水或5％碳酸氫鈉溶液液反復(fù)低壓沖洗管道也可用胰酶溶液10ml注入管腔內(nèi)保留30min，待沉淀物溶解后，再用溫開水反復(fù)低壓沖洗管道其他：導(dǎo)絲疏通、使用加溫器、應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵、避免捏、擰及鉗夾導(dǎo)管等堵管的預(yù)防與處理細(xì)則《中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)》98管路周圍器官炎癥的防治鼻喉部不適、糜爛、壞死鼻中隔小膿腫急性鼻竇炎中耳炎腮腺炎喉部水腫食管炎食管潰瘍氣管食管瘺輕柔操作，依具體情況處理管路周圍器官炎癥的防治鼻喉部不適、糜爛、壞死急性鼻竇炎喉部水99輸注泵的應(yīng)用連續(xù)喂養(yǎng)集束化護(hù)理策略建立護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范重點(diǎn)環(huán)節(jié)建立完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督和管理體系其它降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)性措施輸注泵的應(yīng)用集束化護(hù)理策略建立護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范重點(diǎn)環(huán)節(jié)其它100傳統(tǒng)輸注方式增加并發(fā)癥發(fā)生率受輸液瓶高低、患者體位及腸內(nèi)壓等影響難以按時(shí)、按質(zhì)完成輸注4輸注速度過(guò)快臥位不當(dāng)劇烈咳嗽等1-3一次性投給重力輸注方式增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率1.余梅，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展?！蹲o(hù)理研究》，2004年10月第18卷第10期下半月版（總第130期）;2.王新宜等，管飼方法與臨床病人耐受性發(fā)生和并發(fā)癥的關(guān)系?！赌c內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)》，