2022年醫(yī)保綜合管理系統(tǒng)建設(shè)方案

醫(yī)保綜合管理系統(tǒng)建設(shè)方案TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一、 建設(shè)依據(jù) 5\o"CurrentDocument"二、 建設(shè)內(nèi)容總覽 5三、 技術(shù)要求 73.1應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 7\o"CurrentDocument"3.2總體技術(shù)要求 8\o"CurrentDocument"3.3數(shù)據(jù)處理要求 8\o"CurrentDocument"3.3.1數(shù)據(jù)源管理 83.3.2數(shù)據(jù)采集與集成 9\o"CurrentDocument"3.3.3數(shù)據(jù)處理 9\o"CurrentDocument"3.3.4數(shù)據(jù)監(jiān)控 93.4接口要求 103.5設(shè)計(jì)要求 10四、 功能需求 11\o"CurrentDocument"4.1醫(yī)保數(shù)據(jù)中心建設(shè) 11\o"CurrentDocument"1、 醫(yī)保數(shù)據(jù)集建設(shè)及數(shù)據(jù)校驗(yàn) 11\o"CurrentDocument"2、 數(shù)據(jù)采集 11\o"CurrentDocument"3、 數(shù)據(jù)治理 12\o"CurrentDocument"4、 數(shù)據(jù)同步作業(yè)調(diào)度 12\o"CurrentDocument"5、 系統(tǒng)日志監(jiān)控 12\o"CurrentDocument"4.2DIP運(yùn)營分析 124.3綜合分析 144.3.1血透腹透費(fèi)用分析 144.3.2生育費(fèi)用超費(fèi)分析 144.4DIP事中提醒功能升級 144.4.1病種分值庫 14\o"CurrentDocument"4.4.2事中入組提醒 15\o"CurrentDocument"4.4.3在院患者入組監(jiān)管 15\o"CurrentDocument"4.5醫(yī)保智能審核升級改造 15\o"CurrentDocument"4.5.1規(guī)則知識庫 154.5.2自定義規(guī)則 174.5.3智能審核提醒 17\o"CurrentDocument"4.5.4審核監(jiān)測 18\o"CurrentDocument"4.5.5限定支付范圍用藥審核 19\o"CurrentDocument"4.5.6低標(biāo)入院 194.5.7三天內(nèi)重復(fù)入院 19\o"CurrentDocument"4.6醫(yī)保智能對賬模塊 19\o"CurrentDocument"4.6.1日對賬 20\o"CurrentDocument"4.6.2月對賬 20\o"CurrentDocument"4.6.3回款管理 20\o"CurrentDocument"4.7門診總控 20\o"CurrentDocument"4.8病種精細(xì)化分析 214.8.1醫(yī)生查詢門戶 21\o"CurrentDocument"4.8.2科主任監(jiān)控門戶 21\o"CurrentDocument"4.8.3醫(yī)?？品治鲩T戶 22\o"CurrentDocument"4.8.4院領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管門戶 22\o"CurrentDocument"4.9醫(yī)保運(yùn)營分析報(bào)告模塊 22\o"CurrentDocument"1、 模板管理 22\o"CurrentDocument"2、 報(bào)告指標(biāo)配置 22\o"CurrentDocument"3、 報(bào)告管理 224.10責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士信息庫 23\o"CurrentDocument"1、 責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士信息采集 23\o"CurrentDocument"2、 導(dǎo)出責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士注冊表 23\o"CurrentDocument"3、 導(dǎo)入醫(yī)保醫(yī)師與護(hù)士代碼表 23\o"CurrentDocument"4.11責(zé)任醫(yī)師申訴反饋管理 23\o"CurrentDocument"1、 問題導(dǎo)入與指派 23\o"CurrentDocument"2、 問題查閱 23\o"CurrentDocument"3、 問題反饋與審核 23\o"CurrentDocument"4、 申訴協(xié)同 244.12門特病種申請 24\o"CurrentDocument"1、 門特病種申請 24\o"CurrentDocument"2、 門特病種審批 244.13結(jié)算清單管理模塊 244.14基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理 254.15系統(tǒng)管理 264.16DRG與DIP分析 261、 DIP入組與DRG分組比較 262、 CMI/RW比較與分析 27\o"CurrentDocument"3、 績效分析，學(xué)科比較 274.17第三方接口 27一、 建設(shè)依據(jù)2021年口月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)（2022）48號）政策，明確指出要加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼管理、病案質(zhì)控等方面的協(xié)同改革。醫(yī)院需要從當(dāng)前粗放式規(guī)模擴(kuò)張，轉(zhuǎn)向更注重成本控制、更體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的精細(xì)化管理，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，引導(dǎo)臨床回歸醫(yī)療本質(zhì)。2021年10月28日，醫(yī)保局下發(fā)《市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》，在早年已經(jīng)執(zhí)行按分值付費(fèi)的住院醫(yī)保支付方式基礎(chǔ)上，深化醫(yī)保支付方式改革制度以及加大基金監(jiān)管力度，隨著醫(yī)保局根據(jù)海量的病案數(shù)據(jù)測算，進(jìn)一步提升病種管理要求及制定更精細(xì)化的分組規(guī)則，醫(yī)保對釆購人醫(yī)院信息化提出了新的挑戰(zhàn)，為提升醫(yī)院精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)向精細(xì)化管理要效益的院內(nèi)目標(biāo)，采購人急需引進(jìn)先進(jìn)、智能的管理工具，為院內(nèi)醫(yī)保管理部門提供運(yùn)營分析、綜合分析、智能對賬、門診總控、精細(xì)化分析、運(yùn)營分析報(bào)告、責(zé)任醫(yī)師、門特病種申請、結(jié)算清單上傳等功能。二、 建設(shè)內(nèi)容總覽本次建設(shè)的醫(yī)保綜合管理系統(tǒng)項(xiàng)目的建設(shè)功能如下表所示:序號模塊功能1醫(yī)保數(shù)據(jù)中心建設(shè)2DIP運(yùn)營分析集成并升級現(xiàn)有醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)報(bào)表3綜合分析血透腹透費(fèi)用分析

生育費(fèi)用超費(fèi)分析4DIP事中提醒功能升級病種分值庫事中入組提醒在院患者入組監(jiān)管5醫(yī)保智能審核升級改造限定支付范圍用藥審核低標(biāo)入院三天內(nèi)重復(fù)入院6醫(yī)保智能對賬模塊日對賬月對賬回款管理7門診總控8病種精細(xì)化分析醫(yī)生查詢門戶科主任監(jiān)控門戶醫(yī)保科分析門戶院領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管門戶9醫(yī)保運(yùn)營分析報(bào)告模塊模板管理報(bào)告指標(biāo)配置報(bào)告管理10責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士信息庫責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士信息采集導(dǎo)出責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士注冊表導(dǎo)入醫(yī)保醫(yī)師與護(hù)士代碼表

11責(zé)任醫(yī)師申訴反饋管理問題導(dǎo)入與指派問題查閱問題反饋與審核申訴協(xié)同12門特病種申請業(yè)務(wù)流程功能描述13結(jié)算清單上傳模塊數(shù)據(jù)質(zhì)控管理結(jié)算清單上傳上傳失敗分析14基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理參數(shù)配置HIS結(jié)算數(shù)據(jù)管理醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)管理15系統(tǒng)管理16DRG與DIP分析DIP入組與DRG分組比較CMI/RW比較與分析績效分析，學(xué)科比較17第三方接口對接與改造與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、病案首頁系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、集成平臺、醫(yī)保局系統(tǒng)等院內(nèi)第三方系統(tǒng)進(jìn)行對接，以及第三方系統(tǒng)功能的配套改造三、技術(shù)要求3.1應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范本項(xiàng)目需遵循以下標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：GB/T8567計(jì)算機(jī)軟件文檔編制規(guī)范；GB/T9385計(jì)算機(jī)軟件需求規(guī)格說明規(guī)范；GB/T9386計(jì)算機(jī)軟件測試文檔編制規(guī)范；GB/T15532計(jì)算機(jī)軟件測試規(guī)范；GB/T28035軟件系統(tǒng)驗(yàn)收規(guī)范SJ20822信息技術(shù)軟件維護(hù)3.2總體技術(shù)要求?服務(wù)器采用Unix、Linux>Windows等主流操作系統(tǒng)。?應(yīng)用展現(xiàn)可以釆用主流的瀏覽器，包括但不限于IE.Chrome.Safari等；?系統(tǒng)采用B/S架構(gòu)，純Web操作環(huán)境，輸入U(xiǎn)RL地址，即可訪問。?系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境：Windows操作系統(tǒng)；IDEA2021；jdkl.8；?開發(fā)語言：JAVA；數(shù)據(jù)庫：Postgresql數(shù)據(jù)庫；3.3數(shù)據(jù)處理要求3.3.1數(shù)據(jù)源管理?支持對目前市面上各類數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)源進(jìn)行釆集，包括Mysql、PostgresqLOracle^Sqlserver>restFul接口等；?支持對數(shù)據(jù)源的創(chuàng)建，包括數(shù)據(jù)源類型、數(shù)據(jù)源名稱、描述、IP主機(jī)名、端口、用戶名、數(shù)據(jù)庫等；?支持對數(shù)據(jù)源進(jìn)行統(tǒng)一展示與管理，包括新增、刪除、修改的設(shè)置等；3.3.2數(shù)據(jù)采集與集成?支持通過可視化界面方式設(shè)置工作流，通過拖拉的方式即可實(shí)現(xiàn)從源數(shù)據(jù)中抽取，并進(jìn)行清洗、轉(zhuǎn)換等預(yù)處理后存儲至分析庫的整個流程；?支持多種方式設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)集成工作流的節(jié)點(diǎn)，包括離線同步、工作表更新、Shell、存儲過程、sql、http等；?支持工作流設(shè)置完畢后，對其進(jìn)行保存和格式化，即可對其進(jìn)行進(jìn)一步的處理，包括運(yùn)行、編輯、下線等；?支持管理人員對已設(shè)置的工作流進(jìn)行定時(shí)設(shè)置，包括起止時(shí)間、定時(shí)、釆集失敗后的策略、通知策略等；?支持管理人員對容錯條數(shù)的設(shè)置；?支持管理人員能夠?qū)λ泄ぷ髁鬟M(jìn)行總覽，包括工作流的狀態(tài)、提交時(shí)間、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、運(yùn)行時(shí)間等；?支持管理人員查看所有ETL作業(yè)日志，當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)能追溯；3.3.3數(shù)據(jù)處理?支持對項(xiàng)目涉及的采集信息進(jìn)行總覽，包括視圖總數(shù)、數(shù)據(jù)表總數(shù)、總數(shù)據(jù)量、總使用容量、基礎(chǔ)表占用容量、合表占用容量的統(tǒng)計(jì)信息；?支持在基礎(chǔ)表的基礎(chǔ)上，通過編寫SQL語句的方式，生成新的合成表，且能查看合成表與基礎(chǔ)表之間的血緣關(guān)系；3.3.4數(shù)據(jù)監(jiān)控?支持對項(xiàng)目發(fā)起的調(diào)度任務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)控，并以儀表盤等圖表形式對整體情況進(jìn)行展示；?支持對項(xiàng)目執(zhí)行調(diào)度任務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)控，并以儀表盤等圖表形式對整體情況進(jìn)行展示；3?4接口要求0創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口，關(guān)聯(lián)醫(yī)院現(xiàn)有的相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，包括HIS、病案系統(tǒng)、市兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算管理系統(tǒng)等，且與院內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行對接，使得一次登錄，即可使用現(xiàn)有系統(tǒng)和本次建設(shè)的所有建設(shè)功能服務(wù)。3.5設(shè)計(jì)要求應(yīng)提供可視化報(bào)表工具對分析的報(bào)表進(jìn)行可視化展現(xiàn)。該可視化報(bào)表工具應(yīng)滿足：?可查看編輯日志，全局查詢數(shù)據(jù)源、數(shù)據(jù)集、報(bào)表、看板等資源；?支持通過編寫SQL查詢語句從數(shù)據(jù)源中預(yù)覽數(shù)據(jù)，并拖拉拽生成數(shù)據(jù)模型，設(shè)置維度和指標(biāo)支持直接采用拖曳方式從抽取的數(shù)據(jù)屬性中設(shè)定多維分析模型，包括維度和分析指標(biāo)；?報(bào)表可進(jìn)行不同層級的上下鉆取，可直接在界面上追溯生成報(bào)表的sql統(tǒng)計(jì)語句；?支持多種數(shù)據(jù)源、多種圖表：需支持接入多種數(shù)據(jù)源，如jdbc、kylin、elasticsearch等；?支持多種圖表，如柱狀圖、散點(diǎn)圖、雷達(dá)圖、餅圖等；?支持自定義數(shù)據(jù)隔離，即以維度為最小顆粒度控制數(shù)據(jù)隔離，可根據(jù)不同的用戶過濾統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，如展示給不同科室用戶的圖表統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)只包含該用戶所在科室的數(shù)據(jù)；?用戶只需要拖拉拽操作就可以生成各種類型的報(bào)表，并進(jìn)行自定義深度的數(shù)據(jù)鉆取，挖掘更深層次的數(shù)據(jù)；四、功能需求4?1醫(yī)保數(shù)據(jù)中心建設(shè)根據(jù)歷史項(xiàng)目累積數(shù)據(jù)治理經(jīng)驗(yàn)，完成三級表數(shù)據(jù)到HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)的業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)，獲取本項(xiàng)目相關(guān)功能開發(fā)所需關(guān)鍵字段，應(yīng)包含三級表關(guān)聯(lián)HIS主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師、科室、結(jié)算費(fèi)用類型等相關(guān)數(shù)據(jù)。醫(yī)保數(shù)據(jù)中心的建設(shè)內(nèi)容包括業(yè)務(wù)系統(tǒng)源數(shù)據(jù)的采集、治理、清洗轉(zhuǎn)換的全閉環(huán)管理，應(yīng)具有數(shù)據(jù)釆集■數(shù)據(jù)治理■元數(shù)據(jù)探針?作業(yè)調(diào)度■平臺日志監(jiān)控功能。1、 醫(yī)保數(shù)據(jù)集建設(shè)及數(shù)據(jù)校驗(yàn)醫(yī)保管理的結(jié)果數(shù)據(jù)集的建設(shè)與維護(hù)，包括：結(jié)算清單數(shù)據(jù)集，三級表數(shù)據(jù)集，DIP入組數(shù)據(jù)集，醫(yī)保規(guī)范編碼數(shù)據(jù)集，病種精細(xì)化分析數(shù)據(jù)集，DRG與DIP對比模型數(shù)據(jù)集等。醫(yī)保數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)集經(jīng)過治理標(biāo)準(zhǔn)化之后必須能夠提供給其他系統(tǒng)使用，減少醫(yī)院重復(fù)建設(shè)高效利用數(shù)據(jù)的目標(biāo)。2、 數(shù)據(jù)采集通過創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口，從現(xiàn)有業(yè)務(wù)系統(tǒng)或者集成平臺中獲取本項(xiàng)目所需的信息，要求：?支持對業(yè)務(wù)系統(tǒng)或集成平臺的數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)獲取；?支持對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)源表數(shù)據(jù)質(zhì)量分析；?支持對多方式接口數(shù)據(jù)的采集，包括http、web-service接口的數(shù)據(jù)采集；?支持多種數(shù)據(jù)格式的數(shù)據(jù)采集，包括Excel、CSV數(shù)據(jù)文件采集；3、 數(shù)據(jù)治理實(shí)現(xiàn)對整個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)異常分析與校驗(yàn)，提升系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。E1要求必須將醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)建設(shè)的數(shù)據(jù)缺陷規(guī)則、數(shù)據(jù)異常校正的規(guī)則、異常補(bǔ)全的規(guī)則等形成知識庫成果，集成到本期建設(shè)內(nèi)容。4、 數(shù)據(jù)同步作業(yè)調(diào)度對整個醫(yī)保數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)同步作業(yè)進(jìn)行調(diào)度，要求：?應(yīng)提供DAG對數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)治理作業(yè)進(jìn)行執(zhí)業(yè)邏輯的編排，支持工作人員對作業(yè)執(zhí)行邏輯工作流的配置；?支持工作人員對工作流執(zhí)行策略進(jìn)行配置；?支持對數(shù)據(jù)抽取、數(shù)據(jù)治理作業(yè)的監(jiān)控；5、 系統(tǒng)日志監(jiān)控支持對整個醫(yī)保數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)采集、治理、輸岀鏈路提供總體、明細(xì)的日志監(jiān)控。4.2DIP運(yùn)營分析EI本部分為在現(xiàn)有醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)基礎(chǔ)上，對如下報(bào)表進(jìn)行兼容升級:?病種分值付費(fèi)統(tǒng)計(jì)分析?核心病種分值付費(fèi)統(tǒng)計(jì)分析?綜合病種分值付費(fèi)統(tǒng)計(jì)分析?病種分值偏差分析?全部醫(yī)保病人病種分值?醫(yī)保病人病種分值?醫(yī)保病人病種分值偏差分析?醫(yī)保支付范圍之外的病人數(shù)據(jù)分析?節(jié)余或超標(biāo)分析?手術(shù)分級分析?病種比對分析?出院病人高值材料分析?危急重癥患者分析?轉(zhuǎn)科患者分析?分值單價(jià)、總量控制的預(yù)測分析?全部病人病種分值分析?指定手術(shù)報(bào)表（32種手術(shù)+白內(nèi)障）?醫(yī)院權(quán)重系數(shù)分析（老年人、兒童等）?市直省直匯總表?基層病種分值付費(fèi)統(tǒng)計(jì)分析?門診住院匯總表?門診住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析表?病種分值各科費(fèi)用分析匯總（含同比、環(huán)比）?住院CMI分析?病種分值病種盈虧排名分析?病種分值科室盈虧排名分析4.3綜合分析4.3.1血透腹透費(fèi)用分析對醫(yī)院血透腹透費(fèi)用進(jìn)行分析。要求：?身份類別包含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保；?待遇類型包含血液透析、腹膜透析；?統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包含住院總費(fèi)用、記賬費(fèi)用、總?cè)藬?shù)、平均記賬費(fèi)用、超費(fèi)比例、超費(fèi)總額、人均超費(fèi)。?支持按時(shí)間累計(jì)匯總超費(fèi)指標(biāo)。系統(tǒng)應(yīng)提供查詢檢索功能，包括通過時(shí)間、待遇類型、身份類別約朿條件查詢滿足要求的統(tǒng)計(jì)信息；系統(tǒng)支持按待遇類別下鉆展開月份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。4?3?2生育費(fèi)用超費(fèi)分析按月統(tǒng)計(jì)不同科室的費(fèi)用超支情況生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包含住院總費(fèi)用、記賬費(fèi)用、總?cè)藬?shù)、平均記賬費(fèi)用、超費(fèi)比例、超費(fèi)總額、人均超費(fèi)。支持按時(shí)間累計(jì)匯總超費(fèi)指標(biāo)。4.4DIP事中提醒功能升級E1在不改變現(xiàn)有醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)中的事中對接接口的前提下，對事中頁面提醒進(jìn)行升級改造，升級改造要兼容現(xiàn)有醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)已有的場景和沿用醫(yī)院已有的三庫合一功能。4.4.1病種分值庫針對按病種分值付費(fèi)（DIP）分值庫維護(hù)，系統(tǒng)頁面維護(hù)醫(yī)保版本分值庫，導(dǎo)入相關(guān)分值庫信息后，系統(tǒng)后臺自動更新數(shù)據(jù)生成國臨版分值庫以及按疾病編碼分組的分值庫。4.4.2事中入組提醒事中入組提醒支持基于病案首頁傳入診斷編碼及手術(shù)編碼的基礎(chǔ)上添加診斷及手術(shù)進(jìn)行試算，返回試算結(jié)果，為臨床醫(yī)生提供入組數(shù)據(jù)參考。要求：?支持工作人員在界面上直接選擇增加診斷，系統(tǒng)將自動將增加的診斷碼拼接該患者病案首頁已有手術(shù)操作編碼進(jìn)行入組返回結(jié)果展示；?支持工作人員選中任意一條患者診斷數(shù)據(jù)，即可通過手術(shù)試算功能，展示根據(jù)診斷查詢分值庫的所有入組結(jié)果信息按規(guī)則排序，工作人員可任意選擇一條病種手術(shù)操作，確認(rèn)試算后，系統(tǒng)將自動返回試算結(jié)果。?支持工作人員對試算進(jìn)行撤銷，系統(tǒng)將僅顯示基于病案首頁傳入診斷編碼及手術(shù)編碼數(shù)據(jù)試算結(jié)果。4.4.3在院患者入組監(jiān)管對在院病種分值結(jié)算的醫(yī)?；颊哌M(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)入組，并展示住院總金額，病種分值，使用率，醫(yī)院得分，病種參考金額，金額占比，盈虧指標(biāo)。4.5醫(yī)保智能審核升級改造4.5.1規(guī)則知識庫系統(tǒng)提供基于三個目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格目錄的醫(yī)保智能審核規(guī)則設(shè)計(jì)，創(chuàng)建醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則知識庫，包含處方/醫(yī)囑藥品和診療項(xiàng)目的合規(guī)性審核，預(yù)置醫(yī)保審核規(guī)則，整合限定支付范圍用藥、低標(biāo)入院、三天內(nèi)重復(fù)入院等規(guī)則內(nèi)容，為院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管提供標(biāo)準(zhǔn)依據(jù),形成醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管體系。系統(tǒng)創(chuàng)建的規(guī)則知識庫包含的默認(rèn)規(guī)則如下：藥品規(guī)則類型?限制疾病用藥審核?出院帶藥審核?保險(xiǎn)類型審核（基本醫(yī)療、工傷、生育等保險(xiǎn)審核）?就診方式審核?中藥飲片審核?醫(yī)保不予支付中藥飲片審核?全為單味不予支付中藥飲片組成的中藥處方審核?限制支付范圍用藥審核診療項(xiàng)目規(guī)則類型疾病規(guī)則類型年齡限制（兒童、新生兒、高齡等使用限制）性別限制疾病限制不合理入院分解住院指定手術(shù)單病種審核保險(xiǎn)類型審核（基本醫(yī)療、工傷、生育等保險(xiǎn)審核）就診方式審核9?收費(fèi)頻次審核（住院總頻次，針對同類型的收費(fèi)項(xiàng)目如級別護(hù)理，根據(jù)收費(fèi)數(shù)量和住院天數(shù)進(jìn)行匹配給予提醒，避免重復(fù)收費(fèi)；每日頻次審核，針對按天、小時(shí)收費(fèi)的診療項(xiàng)目根據(jù)住院天數(shù)進(jìn)行提醒避免重復(fù)收費(fèi)，如按小時(shí)收費(fèi)同一天超過24個小時(shí)給予護(hù)士提醒）重復(fù)收費(fèi)審核低標(biāo)入院三天內(nèi)重復(fù)入院4.5.2自定義規(guī)則支持醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策及個性化要求，自行動態(tài)補(bǔ)充配置所需新規(guī)則，即系統(tǒng)提供規(guī)則自定義功能。用戶可在系統(tǒng)中自定義相關(guān)規(guī)則,通過拖、拉、拽可視化操作即可完成規(guī)則配置調(diào)整。規(guī)則設(shè)計(jì)器采用基于DAG規(guī)范實(shí)現(xiàn)的可視化設(shè)計(jì)工具，在規(guī)則制定完畢后，可即時(shí)與一體化臨床工作站或HIS進(jìn)行集成，形成管控機(jī)制，當(dāng)診療行為與管控規(guī)則發(fā)生沖突時(shí)，系統(tǒng)將通過一體化臨床工作站和HIS對該行為進(jìn)行提醒與限制等干預(yù)行為。4?5?3智能審核提醒系統(tǒng)可提供門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生和護(hù)士工作站進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)保智能審核提醒。醫(yī)生在門診給病人開立處方時(shí)，提供處方審核服務(wù)，用以查看本次門診處方中是否存在疑似違規(guī)行為。在門診醫(yī)生工作站調(diào)用審核服務(wù)時(shí)，將當(dāng)前門診號下所有處方明細(xì)作為入?yún)ⅲ源_保審核準(zhǔn)確有效。診斷合理性審核?門診醫(yī)生工作站病人住院過程中，醫(yī)生開立醫(yī)囑時(shí)，對醫(yī)囑提供審核服務(wù)，用以審查本次醫(yī)囑是否存在違規(guī)行為。在住院醫(yī)生工作站調(diào)用審核服務(wù)時(shí),將當(dāng)前住院號下所有醫(yī)囑明細(xì)作為入?yún)ⅲ源_保審核準(zhǔn)確有效。?住院醫(yī)生工作站在給患者辦理預(yù)出院時(shí)，提供對患者的收費(fèi)審核服務(wù)，用以審查收費(fèi)是否存在違規(guī)行為。4.5.4審核監(jiān)測系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)門診審核結(jié)果，可以查看所有審核違規(guī)的處方，和相關(guān)明細(xì)信息。1.住院護(hù)士工作站1.門診處方實(shí)時(shí)審核監(jiān)測病人住院過程中，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)，對醫(yī)囑進(jìn)行費(fèi)用分解調(diào)用審核服務(wù)，用以查看本次醫(yī)囑是否存在違規(guī)行為。除門診相關(guān)審核規(guī)則外，其他所有審核規(guī)則均對住院診療過程有效。2.住院醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核監(jiān)測整體審核在系統(tǒng)設(shè)計(jì)中與醫(yī)生工作站類似，在病人住院過程中，對護(hù)士有權(quán)限開具的臨時(shí)收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)用審核服務(wù)，審核時(shí)只對當(dāng)前臨時(shí)項(xiàng)目進(jìn)行增量上傳進(jìn)行審核。根據(jù)醫(yī)院設(shè)定，除門診相關(guān)審核規(guī)則外，其他所有審核規(guī)則均對住院診療過程有效。4.5.5限定支付范圍用藥審核系統(tǒng)支持對限定支付范圍用藥進(jìn)行審核，即系統(tǒng)應(yīng)支持臨床藥師和醫(yī)?？?藥劑主管對限定支付范圍用藥的雙重審核。同時(shí)記錄限定支付范圍用藥的患者診療信息和審核信息。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)增加限支付用藥醫(yī)保局反饋數(shù)據(jù)導(dǎo)入功能，并在頁面形成查詢條件，系統(tǒng)自動匹配已審核過的數(shù)據(jù)，標(biāo)識出來醫(yī)院的審核結(jié)果。4.5.6低標(biāo)入院要求與醫(yī)院現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行對接，對于當(dāng)天在院病例進(jìn)行審核，若存在疑似低標(biāo)入院且不滿足豁免規(guī)則的患者，系統(tǒng)應(yīng)通過彈窗方式提醒醫(yī)師，同時(shí)對該類患者信息進(jìn)行收集整理，生成完整的列表共醫(yī)保辦進(jìn)行二次審核。?預(yù)岀院費(fèi)用實(shí)時(shí)審核監(jiān)測在院病例審核支持對前一天已上傳的醫(yī)保結(jié)算住院患者收集整理生成列表，共醫(yī)保辦進(jìn)行審核。4.5.7三天內(nèi)重復(fù)入院系統(tǒng)支持對三天內(nèi)重復(fù)入院的情況進(jìn)行審核，包括在院患者和已出院患者兩大類，并將符合三天內(nèi)重復(fù)入院的患者診療信息以列表的形式進(jìn)行展示，供醫(yī)保辦進(jìn)行審核。4.6醫(yī)保智能對賬模塊醫(yī)保對賬功能應(yīng)包含日對賬、月對賬以及醫(yī)?；乜罟芾砣齻€部分:4.6.1日對賬系統(tǒng)支持每天通過醫(yī)保API獲取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，與HIS結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行對賬分析和查看。要求可通過人員編號、就診ID、結(jié)算ID、對賬結(jié)果、清算方式、清算類別、醫(yī)療類別、醫(yī)療總費(fèi)用、基金支付總額、退費(fèi)結(jié)算標(biāo)志對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索和篩選。4.6.2月對賬系統(tǒng)應(yīng)每月通過醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出三級表、信息表、病案未上傳信息表，自動從HIS接口獲取HIS結(jié)算數(shù)據(jù)，從而進(jìn)行對賬。4.6.3回款管理提供查看醫(yī)保結(jié)算一級表數(shù)據(jù)明細(xì)，支持通過數(shù)據(jù)年月對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索和篩選，以快速查找到所需要的數(shù)據(jù)條目。已結(jié)算病例審核一級表回款錄入人員在導(dǎo)入醫(yī)保結(jié)算一級表數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)自動按醫(yī)保類型、回款類型和年月進(jìn)行匯總，可對匯總后的數(shù)據(jù)進(jìn)行回款錄入，系統(tǒng)根據(jù)回款情況自動計(jì)算未達(dá)賬合計(jì)金額。此處還應(yīng)提供補(bǔ)撥補(bǔ)扣金額和智能審核扣減金額的記錄功能，可在頁面予以錄入記錄。錄入回款回款審核人員可以對提交審核的賬目進(jìn)行審核，核對為正確的選擇則直接通過，該賬目完成回款，如果核對為不正確，系統(tǒng)將自動退回給回款錄入人員核對。4.7門診總控門診總控旨在通過借助信息化手段，輔助醫(yī)院對門診費(fèi)用的整體把控，要求：4.8病種精細(xì)化分析4?8?1醫(yī)生査詢門戶支持醫(yī)生實(shí)時(shí)查看所診療患者的具體病例的情況，包含已結(jié)算病種查詢、未結(jié)算病種查詢與病種分析匯總查詢。4.8.2科主任監(jiān)控門戶面向各科主任提供本科室醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控門戶，使得科主任把控本科室醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際使用情況，要求：支持各科室主任查看本科室的病種數(shù)據(jù)，運(yùn)用柏拉圖分析工具，通過病種虧損金額與累計(jì)虧損百分比對比，分析出導(dǎo)致虧損較嚴(yán)重的病種，提供給科主任重點(diǎn)監(jiān)控管理，數(shù)據(jù)可按照月度或年度查看。?審核回款包括對醫(yī)保、省直、市直三大類型的門診總額控制；設(shè)計(jì)有效的費(fèi)用監(jiān)控模型，使得全院以及各個科室可以根據(jù)總額年目標(biāo)確定自身的控制月目標(biāo)，使得門診控費(fèi)有據(jù)可依；當(dāng)門診實(shí)際費(fèi)用超過設(shè)計(jì)目標(biāo)值，系統(tǒng)應(yīng)盡可能地及早預(yù)警，使得醫(yī)院和各個科室可以及時(shí)釆取措施；對門診醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際情況進(jìn)行分析，展示門診費(fèi)用的實(shí)際使用效果;病種柏拉圖分析運(yùn)用波士頓矩陣圖，提醒科室不同病種應(yīng)用不同的策略。數(shù)據(jù)可按照月度和年度查看。病種波士頓矩陣分析重點(diǎn)病種重點(diǎn)分析，每個病種下按照不同診療組劃分，分解每個診療組的各項(xiàng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)與資源消耗，并根據(jù)次均結(jié)余進(jìn)行排序，排名靠前的可以作為標(biāo)桿對比。4.8.3醫(yī)?？品治鲩T戶面向醫(yī)?？铺峁┤横t(yī)保費(fèi)用監(jiān)控門戶，使得醫(yī)?？瓶蓪θ横t(yī)保費(fèi)用由全面、精細(xì)的掌握，要求：4.8.4院領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管門戶面向院高層領(lǐng)導(dǎo)提供全院醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管門戶，展示醫(yī)保費(fèi)用管理關(guān)鍵指標(biāo)，包括CMI值、結(jié)余率、門診使用率等，使得院高層領(lǐng)導(dǎo)可對全院醫(yī)保控費(fèi)有整體性、全局性掌控。系統(tǒng)應(yīng)提供大屏端、PC端和移動端，且三端數(shù)據(jù)應(yīng)保持一致。4.9醫(yī)保運(yùn)營分析報(bào)告模塊1、 模板管理系統(tǒng)應(yīng)提供報(bào)告模板管理，要求支持工作人員進(jìn)行模板導(dǎo)入、模板禁用、模板使用時(shí)間段、模板預(yù)覽、模板分類、模板刪除操作。2、 報(bào)告指標(biāo)配置支持工作人員可對報(bào)告指標(biāo)進(jìn)行可配置，包括新增指標(biāo)、編輯指標(biāo)、禁用指標(biāo)、刪除指標(biāo)；3、 報(bào)告管理支持對基于模板生成后的報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)一管理，包括報(bào)告查詢及報(bào)告展示功能。要求每個科室只能看到自己科室的報(bào)告文件。4.10責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士信息庫1、 責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士信息采集釆集院內(nèi)現(xiàn)有責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士的基礎(chǔ)資料信息，支持醫(yī)?？乒ぷ魅藛T對全院責(zé)任醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行維護(hù)授權(quán)。2、 導(dǎo)出責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士注冊表支持導(dǎo)出責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士注冊表，能直接應(yīng)用于國家醫(yī)保局"醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)維護(hù)〃平臺上注冊本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保護(hù)士。3、 導(dǎo)入醫(yī)保醫(yī)師與護(hù)士代碼表支持導(dǎo)入國家醫(yī)保局〃醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)維護(hù)〃平臺上維護(hù)獲取的醫(yī)保醫(yī)師代碼表和醫(yī)保護(hù)士代碼表數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)管理，更新本院責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士數(shù)據(jù)。4.11責(zé)任醫(yī)師申訴反饋管理用于醫(yī)保辦監(jiān)控醫(yī)師的違規(guī)項(xiàng)目，包括收費(fèi)、藥品類等其他違規(guī)行為。1、 問題導(dǎo)入與指派系統(tǒng)提供問題指派功能，醫(yī)?？茝尼t(yī)保局違規(guī)反饋等途徑獲取相關(guān)問題，根據(jù)問題的具體醫(yī)師，醫(yī)?？瓶芍苯訉栴}指派到責(zé)任醫(yī)師，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)問題處理后反饋給醫(yī)保科。2、 問題査閱支持查詢流程狀態(tài)記錄功能，在流程設(shè)計(jì)中具有待查閱節(jié)點(diǎn)。3、 問題反饋與審核責(zé)任醫(yī)師根據(jù)醫(yī)?？浦概傻膯栴}，在系統(tǒng)上進(jìn)行針對性的反饋,反饋完成后，醫(yī)?？瓶蓪︶t(yī)生反饋信息進(jìn)行審核，并支持反饋信息的導(dǎo)岀功能。4、申訴協(xié)同支持將醫(yī)保局反饋單直接導(dǎo)入系統(tǒng)，系統(tǒng)將自動按科室分配病例,科室可直接在系統(tǒng)屮規(guī)范化填寫申訴內(nèi)容，醫(yī)保辦將實(shí)時(shí)接收和規(guī)整所有申訴4.12門特病種申請1、 門特病種申請支持臨床醫(yī)師在線填寫門特病種申請表，填寫完畢后交由醫(yī)?？茖徍恕ａt(yī)保科可通過約束條件查詢患者門特病種申請列表。2、 門特病種審批支持醫(yī)?？乒ぷ魅藛T查詢患者門特病種申請單，并填入審核意見。若審核通過，系統(tǒng)應(yīng)直接對接醫(yī)保兩定系統(tǒng)。支持醫(yī)保工作人員對審核通過后的醫(yī)保門特病種申請表單據(jù)的打印。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)對接高拍儀，將審核通過的申請表及患者提供的佐證材料拍照存檔。4.13結(jié)算清單管理模塊1、 清單數(shù)據(jù)管理2、 結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳3、 數(shù)據(jù)上傳失敗分析支持對結(jié)算清單上傳的返回結(jié)果進(jìn)行分析，挖掘數(shù)據(jù)上傳異常的原因，支持對修訂數(shù)據(jù)進(jìn)行重新上傳。4、結(jié)算清單上傳的管理對結(jié)算清單上傳的整個流程進(jìn)行管理，要求包括：4?14基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理?？茖２》治鲋С忠园乩瓐D的方式，展示全院虧損占比達(dá)80%的病種情況；以二八法則篩選全院虧損占比達(dá)80%的病種，對比同一病種在不同診療組下的費(fèi)用使用情況。支持以波士頓矩陣的方式，統(tǒng)計(jì)全院病種波士頓矩陣圖。醫(yī)療組盈虧分析病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析醫(yī)生盈虧分析通過接口獲取醫(yī)保結(jié)算清單原始數(shù)據(jù)，并通過數(shù)據(jù)治理功能生成結(jié)算清單數(shù)據(jù)集；在結(jié)算清單數(shù)據(jù)上報(bào)前，支持工作人員根據(jù)業(yè)務(wù)需求對數(shù)據(jù)進(jìn)行校正修訂，且修改痕跡可查；支持對已經(jīng)上傳的結(jié)算清單進(jìn)行歸檔和分析。支持將對醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)進(jìn)行一鍵上傳。支持工作人員對數(shù)據(jù)進(jìn)行鎖定，鎖定后的數(shù)據(jù)不允許再進(jìn)行修訂。對結(jié)算清單上傳的數(shù)據(jù)釆集進(jìn)行管理；對采集獲取的結(jié)算清單數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化質(zhì)控，至少應(yīng)包含對數(shù)據(jù)的完整性、合理性進(jìn)行預(yù)判并提醒；經(jīng)過質(zhì)控的結(jié)算清單數(shù)據(jù)進(jìn)行上傳；對結(jié)算清單數(shù)據(jù)進(jìn)行修訂。參數(shù)配置參數(shù)配置：包含盈虧參數(shù)配