宮頸癌術(shù)后靶區(qū)探討

宮頸癌術(shù)后放療靶區(qū)探討廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院1.臨床診斷2.制定治療方案3.體位固定4.模擬定位6.放療計劃設(shè)計放射治療流程（一）5.靶區(qū)勾畫7.放療計劃的評價與驗證8.擺位誤差驗證9.放射治療美國varian23EX直線加速器10.治療總結(jié)11.隨訪放射治療流程（二）治療強度不足

腫瘤復(fù)發(fā)（Undertreat）治療過度并發(fā)癥嚴(yán)重（Overtreat）決定治療方案損傷良好療效腫瘤治療中常見的問題精確≠準(zhǔn)確

Precisionvs.Accuracy常規(guī)照射精度不太高的射線擺位一般GTVCTVPTV精確≠準(zhǔn)確

Precisionvs.Accuracy調(diào)強放療精度很高的射線靶區(qū)生理性運動GTVCTVPTV精確放療調(diào)強放療精度很高的射線靶區(qū)生理運動+擺位誤差GTVCTVPTV

現(xiàn)代放療的特點精確定位精確設(shè)計精確照射靶區(qū)準(zhǔn)確定位是精確放療的基礎(chǔ)宮頸癌根治術(shù)后放療指征

GCIG(GynecologicCancerIntergroup)

(15groups)IntJRadiatOncoBiolPhys.2007;68(2):485–490淋巴結(jié)陽性32(39)切緣陽性28(39)宮旁受侵9(39)深層間質(zhì)浸潤22(39）腫瘤>4cm14(39)毛細血管或淋巴管受侵22(39)宮頸腺癌的5年生存率低于宮頸鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率顯著降低宮頸腺癌5年遠處失敗率較鱗癌高EifelPJ,BurkeTW,MorrisM,SmithTL.Adenocarcinomaasanindependentriskfactorfordiseaserecurrenceinpatientswithstage1Bcervicalcarcinoma.GynecolOncol1995;59:38–44.輔助放療后宮頸腺癌的無進展生存率低于鱗癌輔助放化療后無進展生存率腺癌與鱗癌相當(dāng)PetersWA,LiuPY,BarrettRJ,StockRJ,MonkBJ,BerekJS,etal.Concurrentchemotherapyandpelvicradiationtherapycomparedwithpelvicradiationtherapyaloneasadjuvanttherapyafterradicalsurgeryinhigh-riskearlystagecancerofthecervix.JClinOncol2000;18:1606–13.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否存在區(qū)域性轉(zhuǎn)移的規(guī)律淋巴結(jié)可能被手術(shù)清掃的程度當(dāng)前局部和區(qū)域性失敗的高危因素單純根治性手術(shù)后/放療后治療失敗模式手術(shù)后正常組織器官解剖結(jié)構(gòu)變化術(shù)后放療靶區(qū)臨床研究結(jié)果術(shù)后放療靶區(qū)設(shè)計考慮PentlAA,lymphaticsystemofthefemalegenitalia.Themorphologicbasisofoncolgicdiagnosisandtherapy[J].Majorproblobstetgynecol,1971,2:1-223宮頸間質(zhì)漿膜下淋巴管宮旁淋巴結(jié)盆腔淋巴結(jié)腹主動脈旁淋巴結(jié)盆腔淋巴結(jié)勾畫超微氧化鐵顆粒增強MRI顯示20例患者盆腔淋巴結(jié)共1216個髂血管周外擴3mm；5mm；7mm；10mm；15mm后對淋巴結(jié)的包括情況

3mm~56%；5mm~76%；7mm~88%；10mm~94%；15mm~99%髂外淋巴結(jié)外側(cè)組、骶前淋巴結(jié)外擴15mm也不能完全包括其余各組外擴10mm包括100%，7mm包括95%血管外擴不同距離后對相應(yīng)淋巴結(jié)的覆蓋建議髂總淋巴結(jié)外擴7mm，后界及側(cè)界達椎體和腰大肌髂外淋巴結(jié)前組及內(nèi)側(cè)組為外擴7mm，外側(cè)組需沿髂腰肌外擴17mm閉孔淋巴結(jié)沿骨盆壁向內(nèi)擴18mm，前后與髂淋巴結(jié)相連髂內(nèi)淋巴結(jié)外擴7mm，外側(cè)界與骨盆壁相連骶前淋巴結(jié)骶骨前緣擴10mm，兩側(cè)與髂總淋巴結(jié)相連髂總淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界髂總主動脈分叉或腰4－5間隙髂總動脈分叉動靜脈前7mmL5椎體和骶岬（包括腰大肌與椎體旁間隙）動靜脈旁7mm（腰大?。〤I髂外淋巴結(jié)外側(cè)組：髂外動脈外側(cè)前組：髂外靜脈的前方內(nèi)側(cè)組：髂內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)和后方淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂外髂總分叉股骨頭上緣動靜脈前7mm動靜脈后7mm（連接到閉孔區(qū)域）動靜脈外7mm（腰大肌或髂肌）動靜脈內(nèi)7mm髂外淋巴結(jié)左髂內(nèi)動脈總動脈右髂外動脈II淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂內(nèi)髂總分叉尾骨肌上緣或坐骨棘髂外淋巴結(jié)后界上：骶岬翼中下：梨狀肌或臀下動靜脈前緣上：腰大肌、髂肌或骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)緣動靜脈內(nèi)7mm髂內(nèi)淋巴結(jié)IIIIEI梨狀肌Obt坐骨棘Ing淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界閉孔骶髂關(guān)節(jié)的下界（連接髂內(nèi)區(qū)）閉孔上部分（股骨頸上緣）上中：連接髂外區(qū)下：恥骨后緣上中：連接髂內(nèi)下：閉孔內(nèi)肌后緣閉孔內(nèi)肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宮或小腸閉孔淋巴結(jié)EIIIObt淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界骶前髂總分叉S2下緣或梨狀肌上緣骶前10mmL5－骶骨梨狀?。ㄟB接髂外或髂內(nèi)區(qū)）PS右髂內(nèi)動脈總動脈右髂外動脈PSObtIngII骶前淋巴結(jié)邊界解剖結(jié)構(gòu)上界乙狀結(jié)腸跨過子宮及輸卵管處下界泌尿生殖膈前界膀胱后壁/髂外血管后緣；如果子宮前傾明顯，這也可以成為宮旁前界后界宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣側(cè)界骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等宮旁組織的界限前界：膀胱后壁/髂外血管后緣內(nèi)側(cè)界：緊挨子宮、宮頸及陰道外側(cè)界：骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等后界：宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣髂外血管區(qū)RTOG宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療靶區(qū)的共識WilliamSJ,LorenKM,PennyA,etal.consensusguidelinesfordelineationofclinicaltargetvolumeforintensity-modulatedpelvicradiotherapyinpostoperativetreatmentofendometrialandcervicalcancer[J]int.J.Radiat.OncolBiolPhys,2008,71(2):428-4