艾滋病個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表

HIV/AIDS個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表報(bào)表編號(hào)： 一基本信息：患者姓名*:（患兒家長(zhǎng)姓名:）身份證號(hào)：口□□□口口口口口口口口口口口□□□ 性別*:□男□女出生日期:年一月一日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡*： ，年齡單位:□歲□月口天）工作單位: 聯(lián)系電話:病人屬于*:□本縣區(qū)□本地市其他縣區(qū)□本省其他地市口外省口港澳臺(tái)口外籍現(xiàn)住址（詳填）*： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號(hào)）患者職業(yè)*：□幼托兒童口散居兒童□學(xué)生（大中小學(xué)）口教師□保育員及保姆口餐飲食品業(yè)□商業(yè)服務(wù)□醫(yī)務(wù)人員□工人口民工□農(nóng)民口牧民口漁（船）民口干部職員□離退人員□家務(wù)及待業(yè)□其他 （請(qǐng)注明）□不詳疾病名稱*:口艾滋病匚IHIV發(fā)病日期*:年月 日（病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間）診斷日期*:年月 日死亡日期:年月 日擴(kuò)展基本信息：婚姻:口未婚口巳婚口同居口離異或喪偶□不詳民族族文化程度:口文盲匚小學(xué)口初中□高中或中專口大學(xué)或大?？谘芯可耙陨吓渑?性伴的HIV感染狀況:□陽(yáng)性口陰性口未查/不詳子女HIV感染狀況:□陽(yáng)性口陰性口未查/不詳戶籍地址:省市 縣— ―鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_一__一_村 （門牌號(hào)）是否接受CD4檢測(cè):口是□否 CD4檢測(cè)結(jié)果:個(gè)/ul目前是否接受抗病毒治療:□是口否死亡時(shí)病程階段:□確診的艾滋病病人匚Hiv感染者（尚未發(fā)展為艾滋?。┲饕酪?I3ids匚|自殺口吸毒過(guò)量□其他 _（請(qǐng)注明）診斷狀態(tài)：HIV確認(rèn)陽(yáng)性日期:年月一日HIV確認(rèn)方法:DWB艾滋病確診日期:年—月—日高危行為和危險(xiǎn)因素：（一） 吸毒史：是否有吸毒史:匚有 口沒(méi)有（跳至（二））首次吸毒時(shí)間:年月目前的吸毒方式：口口吸口注射□兩者兼有是否有注射毒品史:匚有口沒(méi)有首次注射毒品時(shí)間：年 月是否有共用注射器史:口有匚沒(méi)有你的配偶或性伴是否吸毒：口不吸 口口吸 口注射毒品（二） 性接觸史：是否有性接觸史:口有口無(wú)（跳至（三））

異性性行為:口有口無(wú)（跳至2）（1） 異性性行為:口有口無(wú)（跳至2）（1） 商業(yè)性行為:□有 匚無(wú)（跳至（2））最近一次商業(yè)性行為時(shí)是否使用安全套：□是 □否過(guò)去一個(gè)月商業(yè)性行為時(shí)是否使用安全套:口從未使用（2） 婚內(nèi)性行為:□有 匚無(wú)（跳至（3））最近一次夫妻性生活時(shí)是否使用安全套：口是□否過(guò)去一個(gè)月夫妻性生活時(shí)是否使用安全套:口從未使用⑶婚外非商業(yè)性性行為：口有匚無(wú)（跳至2）最近一次婚外非商業(yè)性行為時(shí)是否使用安全套：口是口有時(shí)使用 口每次都用口有時(shí)使用 口每次都用□否過(guò)去一個(gè)月婚外非商業(yè)性行為時(shí)是否使用安全套:口從未使用 口有時(shí)使用口每次都用同性性行為:□有口無(wú)（跳至（三））最近六個(gè)月內(nèi)是否有肛交性行為:口是 □否最近六個(gè)月內(nèi)肛交時(shí)是否使用過(guò)安全套:口從未使用 口有時(shí)使用口每次都用最后一次發(fā)生肛交時(shí)是否使用過(guò)安全套:口是 □否（三）受血/血制品史：受血、血漿或血液制品史:□有 口沒(méi)有（跳至（四））受血類別:口全血口血漿□血液制品（可多選）首次受血、血漿或血液制品時(shí)間：年月地點(diǎn):末次受血、血漿或血液制品時(shí)間：年月地點(diǎn):（四）供血（漿）史：供全血或血漿史:口有 口沒(méi)有（跳至（五））首次供全血時(shí)間：年月地點(diǎn)采血單位一末次供全血時(shí)間：年月地點(diǎn)采血單位首次供血漿時(shí)間:年月地點(diǎn)采血單位一末次供血漿時(shí)間: 年 月地點(diǎn) 采血單位?（五）生育史：目前有無(wú)子女：口有 口無(wú) 口正在孕期（可多選）是否有子女HIV陽(yáng)性：□是 □否口未查（六）手術(shù)史：口有 □無(wú)（七）職業(yè)暴露：口有 口無(wú)（跳至（八））暴露發(fā)生于：口臨床治療口手術(shù)□實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)□他人故意傷害口其他 _（請(qǐng)注明）暴露級(jí)別：Q級(jí)暴露口級(jí)暴露口級(jí)暴露是否加抗病毒藥物緊急阻斷：口是 □否（八）患兒填寫項(xiàng)：患兒是否接受母嬰阻斷藥物治療：口有 口無(wú)母親HIV抗體：□陽(yáng)性口陰性□未查母親是否接受過(guò)抗病毒藥物治療：口有 口無(wú)喂養(yǎng)方式：口母乳喂養(yǎng)口人工喂養(yǎng)口混合喂養(yǎng)口原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大多于1個(gè)月口口腔或內(nèi)臟的念珠菌感染目前臨床表現(xiàn)（可多選）：口原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大多于1個(gè)月口口腔或內(nèi)臟的念珠菌感染口原因不明持續(xù)不規(guī)則低熱多于1個(gè)月口慢性腹瀉多于3?5次/日，3個(gè)月內(nèi)體重下降大于10%口卡氏肺抱子蟲肺炎 □巨細(xì)胞病毒感染口弓形蟲腦病 口新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎口青霉菌感染 □敗血癥口反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎 口皮膚粘膜或內(nèi)臟的Kaposi肉瘤口淋巴瘤 □活動(dòng)性結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌病口反復(fù)發(fā)作的皰疹病毒感染 口中青年癡呆癥□其他 （請(qǐng)注明） 口未有上述癥最可能的感染途徑*:口異性傳播□同性傳播□注射毒品口采血（漿）□輸注血液口輸注血制品口母嬰傳播□其他 （請(qǐng)注明）口不詳人群類別*:口性病門診病人口暗娼口嫖客口男同性戀者匚Hiv陽(yáng)性者的配偶/性伴口注射吸毒□非注射吸毒口有償供血（漿）者□輸注血液/制品者□嬰幼兒/兒童（0至13歲）口海員/漁民口長(zhǎng)卡司機(jī)口公共場(chǎng)所從業(yè)人員口入境體檢者□出境體檢者口臨床可疑者□涉外婚檢者□婚檢者□義務(wù)獻(xiàn)血員口孕產(chǎn)婦□羈押人員□術(shù)前檢查者□新兵體檢□職業(yè)暴露□醫(yī)院無(wú)關(guān)聯(lián)檢測(cè)者□自愿檢測(cè)者□其他 （請(qǐng)注明）□不詳樣本來(lái)源*：□術(shù)前檢查口臨床就診□婚前檢查□陽(yáng)性者配偶檢查□產(chǎn)前檢查□娛樂(lè)場(chǎng)所人員體檢口義務(wù)獻(xiàn)血人員檢測(cè)口有償獻(xiàn)血人員檢測(cè)□出入